《默克家庭诊疗手册》 > 第十章　精神疾病

第83节　焦虑性障碍

所有的人都会经历过恐惧和焦虑。恐惧是对外在可以辨认到的威胁如一架轰炸机或一辆失控的汽车所产生的情绪的、心理的和行为上的反应。焦虑是一种不愉快的情绪状态，不存在明确的威胁因素。焦虑伴随的生理和行为改变与恐惧相似，因而这两个词常被人们混淆使用。

焦虑是对应激的反应，如生活中重要关系的破裂或处于对生命有威胁的灾难之中。有理论认为，焦虑是对被压抑的性欲或攻击冲动的反应，这种冲动正要打破维持内心平衡的心理防御机制。因此，焦虑可能反映内心存在的矛盾和冲突。

焦虑可突然发作，如惊恐发作，也可以经历数分钟、数小时或数天而缓慢发生。焦虑持续时间亦长短不一，可以几秒钟也可以数年。焦虑的强度有轻有重，轻者仅是单纯疑虑不安，重者可达极度惊恐。

焦虑是维持人对外部事物产生灵活反应的基本要素，是人们能够在危险环境中生存的基础。一定程度的焦虑才能使人在危险的处境保持适当的警觉。大部分时间里，焦虑使人能够维持精巧和协调的意识转换过程，如从睡眠到警觉到焦虑和恐惧再到睡眠的转换。有时，一个人对外部事件产生不恰当的或过分的焦虑反应，就可以罹患焦虑性障碍。

不同的人对外界事物的反应不同，如有的喜欢在大众面前演讲，而有的则非常畏惧。人们对焦虑的耐受性不一样，因而确定什么样的焦虑是病态的，可能比较困难。然而，当一个人在不该产生焦虑的时候出现焦虑，并且焦虑很严重，持续时间很长，并影响到日常生活，那么其焦虑可能是一种疾病了。焦虑性障碍造成苦恼，并干扰个体日常生活，因而可导致抑郁（见第84节）。有些人可以同时发生焦虑和抑郁，也有些人先出现抑郁，后来才出现焦虑。

焦虑性障碍是常见的精神疾病。其诊断主要是根据临床特征来确定，然而，躯体疾病（如甲状腺功能亢进）或处方用药及非法用药（如皮质类固醇、可卡因）亦可引起与焦虑障碍类似的症状。阳性家族史有助于医生作出正确的诊断，因为，在人群中对某种特殊焦虑性障碍的倾向和易感因素常具有遗传性。

焦虑影响操作的过程

焦虑影响操作的过程可以通过下图的曲线来表示。在开始时随着焦虑强度增加，操作效率亦相应增加，达到顶点后，随焦虑强度增加，操作的效率反而下降。在曲线顶峰之前，焦虑是适应良好的表现，有助于个体作好准备应付危机并提高工作效率，超过顶峰之后，焦虑是适应不良表现，可产生痛苦，导致功能失调。

焦虑影响操作的过程

正确的诊断是非常重要的，因为不同的焦虑性障碍，治疗方法不同，根据疾病的性质，可以考虑行为治疗、药物治疗、心理治疗及其适当的联合使用，这些措施可以使大部分患者消除烦恼，促进康复。

广泛性焦虑障碍

广泛性焦虑障碍是指整天对各种活动和事情的过分担心和焦虑（持续6个月以上）。

患者的焦虑和担心比较强烈，很难得到控制，常有下列三项以上的症状：烦躁不安、易疲劳、注意力集中困难、兴奋易激惹、肌肉紧张和睡眠障碍。担心是生活的必然，日常生活的担心包括工作的责任感、金钱、健康、安全、汽车修理以及家务等。而患者担心的严重度、发生频率和持续时间与实际情况不相符，要严重得多。

本病比较常见，在成年人口中约占3％～5％，女性患者是男性的2倍。常起病于儿童和青少年时期，在其他年龄也可发生。对于大多数患者，病情时好时坏，随着时间推移还有可能有所加重（尤其是处在应激的时候），并迁延多年不愈。

【治疗】

首选药物治疗，可以使用抗焦虑药物，如苯二氮卓类。然而，长期使用苯二氮卓类会导致躯体依赖（见第92节）。停药时必须缓慢进行，不宜突然撤药。苯二氮卓类药物治疗效果肯定，而副反应轻微。

丁螺环酮是另一种对本病治疗有效的药物，它不会产生躯体依赖，但需要使用2周以上才会起效，而苯二氮卓类几分钟之内就可以发挥作用。

行为治疗往往效果不佳，因为促发焦虑的因素并不清楚，放松和生物反馈技术可能有些帮助。

患者可能存在内心冲突，这种冲突往往与缺乏安全感和自我挫败的评价有关，因而，在帮助分析和解决内心冲突时，心理治疗可以有一定效果。

抗焦虑药：缓解多种焦虑症状

抗焦虑药，又称为抗焦虑剂、镇静剂和安定剂，主要用来治疗焦虑性症状。抗焦虑药可以松弛肌肉，减轻紧张，帮助睡眠，并能暂时改善患者社会功能障碍，有助于患者良好地应付日常生活。

有多种药物可以用来治疗焦虑。其中最常用的药物是苯二氮卓类。苯二氮卓类药物有广泛的抗焦虑作用，它是通过抑制大脑神经活动来促进精神上和躯体上的松弛。但该类药易产生躯体依赖，因而对那些酒精依赖的患者必须谨慎使用。常用的苯二氮卓类药有阿普唑仑、利眠宁、地西泮（安定）、氟西泮、罗拉西泮、奥沙西泮、替马西泮和三唑仑等。

在发现苯二氮卓类药物以前，巴比妥类药常被用来治疗焦虑症。但该药的滥用较多，戒断症状比较常见，与苯二氮卓类药相比，安全性较差，超剂量服用常常会导致死亡。

另一种抗焦虑剂丁螺环酮，其化学特性和药理作用与苯二氮卓类和其他抗焦虑药均不相同，其作用机制目前仍不清楚，它不产生镇静作用，亦不与酒精发生配伍作用。但该药必须使用2周以上才会发挥抗焦虑效应，因而仅适应于广泛性焦虑而不适用间断发作的急性焦虑障碍。

抗抑郁药有时也被医生用来治疗焦虑性疾病。有多种抗抑郁药可以选择，包括选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（如氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林）、单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、反苯环丙胺）和三环类抗抑郁药（如阿米替林、阿莫沙平、氯丙咪嗪、丙咪嗪、去甲替林、普罗替林）。抗抑郁药有助于消除一些焦虑障碍的核心特征，如缓解强迫症的强迫观点和强迫行为或惊恐障碍的惊恐等。抗抑郁药不会引起躯体依赖，但大多数还是有明显的副反应。相对而言，选择性5-羟色胺重吸收抑制剂的耐受性较好。

有的抗焦虑药一天只需服用一次，而另一些则需一天多次服用。大多数患者对抗焦虑药的耐受性较好，但病人需要和医生进行协商，以便合理地选择和使用药物。

药物或躯体疾病导致的焦虑障碍

药物和躯体疾病可以产生焦虑。引起焦虑的常见躯体疾病包括神经系统疾病如头部创伤、颅内感染和内耳疾病，心血管系统疾病如心力衰竭和心律不齐，内分泌系统疾病如肾上腺和甲状腺功能亢进，呼吸系统疾病如哮喘和慢性阻塞性肺病。引起焦虑的药物有酒精、兴奋剂、咖啡因、可卡因和其他多种治疗用药。药物的戒断也可以产生焦虑。

当躯体疾病得到有效治疗，或者药物已经停用很长时间并且药物戒断症状已经消失，这时焦虑亦会随之缓解。如仍残留有焦虑症状，则可适当选用抗焦虑药治疗、行为治疗或心理治疗。

惊恐发作和惊恐障碍

惊恐是伴有生理反应的急性而强烈的焦虑障碍。

惊恐发作可以出现于任何焦虑性障碍，往往是与后者主要焦虑特征相关的一种特殊的境遇性反应。如蛇恐怖症患者，在遭遇蛇时可以出现惊恐发作。这种境遇性恐怖发作不同于自发性无诱发因素的惊恐，后一种情况则称为惊恐障碍。

惊恐发作比较常见，约1/3的成人每年会出现惊恐发作，女性是男性的2～3倍。惊恐障碍则不常见，在人群中大约有接近1％的患病率，常起病于青少年晚期或成年早期。

惊恐发作的症状

惊恐发作是指突然出现下列至少4项症状：

·呼吸急促或窒息感

·眩晕、步态不稳或晕厥

·心悸或心动过速

·震颤或发抖

·出汗

·梗塞

·恶心、头痛或腹泻

·非真实感、对环境陌生或隔离感

·麻木或针刺感

·发热或寒颤

·胸部疼痛或不适

·害怕死亡

·害怕"发疯"或失控

【症状和诊断】

惊恐发作的主要症状有呼吸紧促、眩晕、心动过速、出汗、梗塞、胸痛等，常常在十分钟内达到高峰，持续几分钟就开始消失，病人赶到医院时已完全缓解。医生往往只见到患者为下一次发作而担心的焦虑状态。由于惊恐发作没有明显的原因，具有不可预测性，因而病人常为下一次发作而担心，这种情况称为期预性焦虑，病人因此避免去曾经出现过惊恐发作的地方，形成广场恐怖（见恐怖障碍）。如广场恐怖很严重，病人可在家闭门不出。

由于惊恐发作时出现了很多生理症状，病人常担心自己患了严重的心、肺或脑部疾病，因而立即求助医生或就诊于急诊科。其实，惊恐发作虽然令患者很痛苦，但并没有什么生命危险。

【治疗】

惊恐发作大多不需治疗就可以自然恢复，部分可以发展为惊恐障碍。那些反复发作或有期预性焦虑以及反复暴露于诱发惊恐发作环境的患者，都可以不经过治疗自然恢复。不能够自己恢复或没有得到治疗的患者，可能经常出现间断性地发作。

当病人了解了本病发作的心理和生理机制后，都可以获得较好的疗效。药物和行为治疗均可以很好地控制症状。心理治疗有助于解除患者心理冲突，缓解焦虑情绪和行为。

治疗本病的药物有抗抑郁药和抗焦虑药。所有抗抑郁药如三环类的丙咪嗪，单胺氧化酶抑制剂类的苯乙肼和选择性５-羟色胺重吸收抑制剂类的氟西汀等，均疗效肯定。虽然苯二氮卓类药在对照试验中被证明治疗惊恐发作有效，但只有阿普唑仑疗效较好。苯二氮卓类比抗抑郁药起效快，但易形成躯体依赖，并可能引起某些不良反应，如嗜睡、协调性降低和反应减慢等。

治疗有效的药物均可以减少发作次数，如果停药后病情复发，则需长期维持用药。

对于本病，暴露疗法可以使用。让病人反复暴露于惊恐对象有助于消除恐惧。暴露疗法要使病人在恐惧的情境逐渐减轻焦虑，缓解紧张，恢复平静。另外，有些病人担心发作时可能晕倒，行为治疗时让病人坐在椅子上旋转或喘式呼吸（过

度换气）直至疲劳不堪，通过这种治疗让病人确信在惊恐发作时不可能出现晕厥。出现过度换气时则可进行缓慢的浅表呼吸，对抗惊恐。

心理治疗也可能有效，它能帮助病人了解内心冲突，提高内省力。精神科医生必须对病人的情况作全面的检查和评价，以便选择合适的治疗方案。一般支持性心理治疗可以使用，它能帮助病人了解有关疾病的性质、治疗和缓解过程的知识，并能促进良好医患关系的维持。

恐怖症

恐怖症是指对特殊外部环境产生一种持续的、和现实不符的强烈的焦虑，如接近一条小狗或从高处往下看等。

患者常躲避诱发焦虑的境遇，否则会出现极度不安，一般病人均能认识到其焦虑是过分的，相信它是一种病态。

广场恐怖症

广场恐怖原是指对市场或开阔地带的恐惧，现已指对所有产生焦虑后不易离开而受羁绊的境遇的恐惧。产生恐怖的场所常见的有银行或超级市场内、剧院或教室的中间座位以及公共汽车和飞机上等。有些人在这些地方出现惊恐发作后就形成了广场恐怖，而有些人在上述场所仅有不舒适感觉，曾未或后来才出现惊恐发作，但亦可罹患本症。本症往往会影响患者日常生活，严重者可长期幽居在家闭门不出。

本病的6个月患病率在女性为3.8％，男性为1.8％，常起病于20多岁，很少在40岁以后发病。

【治疗】

首选暴露疗法（行为治疗的一种）。在治疗家的帮助下，患者先想象和面对恐怖境遇，然后再逐渐滞留和适应它，直至焦虑情绪消失（也叫脱敏治疗）。暴露疗法可以使90％以上的病人消除恐惧，恢复正常。

如果得不到治疗，病情可自行波动，加重或减轻，亦可自然缓解，因为病人自己可能进行一些行为训练或矫正。

本病可以出现明显的抑郁，需要服用抗抑郁药，有些物质如酒精或大剂量抗焦虑药可以对神经系统活动产生抑制作用，因而会影响心理治疗的效果，在开始心理治疗前必须停止使用。

有些病人存在心理冲突，这时心理治疗可以获得良好效果，帮助病人理解和分析内心冲突，找到症结，消除矛盾。

特殊恐怖

本病是最常见的焦虑障碍，6个月的发病率在女性为7％，在男性为4.3％。

有些特殊恐怖，如恐怖大动物、恐怖黑暗或陌生人，常开始于早年，多数随年龄增长而消失。而另一些对啮齿动物、昆虫、暴风、雨水、高处、飞行或封闭地方的特殊恐怖常发病年龄较晚。生活中大约有５％的人非常害怕血液、注射和创伤，他们往往会真的发生晕厥，而其他的恐怖和焦虑障碍不可能真的出现晕厥。另外，许多有过度换气的焦虑障碍，可以产生晕厥的感觉，但不可能真的晕倒。

【治疗】

病人常对恐怖的对象采取躲避的方式，如一个对蛇恐怖的城市居民，他想不见到蛇，估计问题不大。如果他害怕狭窄封闭的地方如电梯，那么他在摩天大楼的顶层工作，就会遇到很大麻烦。

作为行为治疗的一种，暴露疗法是本病的首选，让病人逐渐暴露于恐怖的对象或境遇。虽然没有治疗家也可以进行暴露疗法，但治疗家更能指导治疗的顺利进行。即使是对针尖和血的恐怖患者，用暴露疗法也可以获得较好疗效。例如，一个抽血时出现晕厥的病人，可以先把针头逐渐接近他的静脉，当他心率开始下降时，再把针头移开，反复这样，直至他的心率恢复正常。最后，他在抽血过程中可能不再出现晕厥。

药物治疗效果不理想，很难减轻症状。然而，苯二氮卓类抗焦虑剂可以暂时缓解症状，如对害怕乘飞机的人，可以短时奏效。

对于存在内心冲突的人，心理治疗可以起到一定作用，心理治疗能够帮助病人了解内心症结（见第80节），提高内省力，从而减轻症状。

社交恐怖

一个人是否具有从容与他人相处的能力，将会影响到生活各个方面，如家庭、教育、工作、休息、约会、交友等方面。虽然在社交场所存在某些紧张是正常的，但社交恐怖患者的焦虑过分，以致总是回避各种社交场合，否则就会出现极度不安。最近的

研究表明，一生中出现社交恐怖的人大约达13％左右。

本病最常见的恐怖境遇是当众演讲，当众表演如扮演一个角色或弹奏乐器，在他人面前进餐，在证人面前签署文件，以及在公共浴室洗澡等。患者常担心自己的表演或行为不恰当，担心自己有显而易见的焦虑表情，因而出汗、脸红、呕吐、颤抖，或者语无伦次、思维混乱，不能清楚地用明了的语言表达自己的思想。

还有一种比较广泛的社交恐怖，几乎在所有的社交场所都出现焦虑，患者担心自己的表现不像预期的那样完美，因而觉得窘迫和出丑。

有些人天生害羞，早年表现害怕见人，后来则逐渐发展成社交恐怖。而另一些患者则是由于青春期在社交场合经常出现焦虑而后来罹患本病。如果未经治疗，本病常迁延不愈，很多患者因此而躲避参加社会活动。

【治疗】

暴露疗法治疗本病有效，但长时期安排患者暴露于某种恐怖场所，并使其逐渐适应或从容自如并非易事。例如，一个人害怕在上司面前说话，很难安排很多聚会，让患者在上司面前进行说话的训练。场所替代措施是有帮助的，如让患者参加"会议主持训练班"（一种为当众说话出现紧张的人提供服务的组织），或在家人面前进行阅读的训练。场所替代有可能减轻患者与上司谈话的焦虑，也可能作用不大。

抗抑郁药如舍曲林和苯乙肼，以及抗焦虑药氯硝西泮，常常治疗本病有效。有时，很多人用酒精作"社交润滑剂"，但易导致酒精滥用和依赖。

心理治疗对有些患者是有效的（见第80节），它需要患者通过与治疗家的交谈和讨论，明确内心冲突，对疾病的症结进行内省，改变过去的自己，从而从容地适应环境。

强迫症

强迫症的特征是反复出现某些不必要的想法或幻想（强迫思维），或反复发生某些无聊、古怪和令人烦恼的冲动或动作（强迫行为），或控制不住地做某些事情，以期缓解内心的焦虑不安。

强迫思维的内容一般是关于伤害、威胁和危险，通常包括污染、疑虑、丢失和攻击性等。典型的强迫症的症状是进行某些仪式动作，一种反复的带有目的性的动作。仪式动作是为了对强迫观点进行控制，如为了避免污染而去反复洗涤或刷擦；为了消除疑虑而反复检查；为了防止丢失而反复贮存；为了避免攻击某个人而反复躲避他。大多数仪式是可以观察得到的，如反复地洗手和重复地检查门是否锁好等。另外一些仪式则是精神上的，如反复的计数，或为了消除危险而反复地作出声明等。强迫症不同于强迫性人格障碍（见第89节）。

人们对任何事都可以出现强迫症状，他们的仪式行为也并非总是为了消除内心的不安。例如，一个担心被脏物污染的人，碰巧把手放进口袋时，他的内心焦虑不安就减轻，从此以后，他可能在担心被污染的强迫念头一出现，就立刻把手放进口袋。

大多数患者都能够认识到他们的强迫症状是病态的，并不是反映了真正的危险。他们知道自己的思想或行为太过分，并有些古怪。强迫症病人不同于精神病人，后者与现实脱离联系。

在成人中，本病的患病率约为2.3％，男女大致相等。患者由于担心在公开场合遭受窘迫和羞辱，因而常常秘密地进行仪式动作，有时一天可以持续数十小时。在确诊本病时，大约有1/3的人同时伴有抑郁，总的来说，有2/3的人会在某段时间内出现抑郁情绪。

【治疗】

作为行为疗法的一种，暴露疗法对本病可以取得一定效果。在治疗时，让病人反复暴露于诱发其产生强迫观点、仪式或焦虑不安的境遇。在这种境遇中，如果病人能够停止进行仪式动作，那么他的焦虑就会逐渐缓解。这样，病人就知道并不需要通过仪式动作才能减轻内心不安。病情得到改善后，有可能维持很长时间。在正规治疗结束后，病人可以掌握自我训练的方法，并把它当成生活的组成部分，保持疗效，阻止复发或症状加重，促进康复。

药物对大多数病人治疗有效。有三种药物（氯丙咪嗪、氟西汀、氟伏沙明）可供选择使用，另有两种药物（帕罗西汀和舍曲林）也有肯定疗效。其他一些抗抑郁药也可使用，但临床并不常用。

心理治疗，作为了解患者内心冲突，提高其内省力的治疗措施（见第80节），对强迫症疗效不佳。通常情况下，最佳治疗方案是药物和行为治疗的联合应用。

创伤后应激障碍

创伤后应激障碍是一种由强烈的创伤性事件引起的焦虑性障碍，表现为对创伤事件经历的反复体验。

威胁生命或严重损伤的经历可长时间对个体发生影响，使其反复地出现强烈的害怕、无助和恐惧。创伤的经历可以通过梦魇或回忆的形式反复出现。个体常持续地回避与创伤事件相关的事件。患者有时在创伤事件发生后数月甚至是数年，才开始出现症状。经历创伤后，患者精神稳定性下降（如睡眠障碍或易惊醒），从而可以出现各种生理反应和症状。在发病过程中，抑郁也是最常见的症状。

至少有1％的人在一生中会发生本病，在高危人群中如退伍士兵、被强奸或其他暴力行为受害者，有很高的患病率。慢性创伤后应激障碍不易康复，但经过一段时间后即使没有得到治疗也不会加重。然而，由于病情的慢性迁延，有些人会出现严重的社会功能障碍。

【治疗】

可以选用行为治疗、药物治疗和心理治疗。在行为治疗中，让病人反复暴露于使其产生痛苦记忆的境遇，在治疗开始时，有可能增加焦虑不安，但随着治疗进行，会逐渐减轻痛苦。对于某些病人，如受到性攻击后反复洗手以期清除脏污的患者，强制停止其仪式动作，会有一定治疗效果。

抗抑郁药和抗焦虑药有肯定的治疗效果。由于病人在痛苦的回忆中伴有强烈的焦虑，因而支持性心理治疗尤为重要。治疗家要真诚地认同或同情患者的内心痛苦，使患者相信创伤事件已经发生，现在的任何反应均是徒劳。在行为脱敏治疗中，鼓励患者面对心理创伤，同时要教给病人一些对抗焦虑的措施，从而协助他对心灵上的痛苦进行协调和整合。

本病患者常常存在罪恶感。例如，有些人认为自己在战斗中所做的攻击性和破坏性事件，是简直令人不可接受的；或者从一次创伤事故中活下来，而家人和朋友均已死亡，那么他会产生生存罪恶感；这时要采用定向-领悟心理治疗帮助病人分析和理解他为什么要惩罚自己，从而使其摆脱自责自罪。采用这种治疗方法时，需要病人恢复一些被压抑的重要的对创伤事件的记忆，以便对这些创伤记忆进行重新构建，从而消除症结，促进康复。