《默克家庭诊疗手册》 > 第十四章　肾脏和尿路疾病

第125节　肾脏血管疾病

肾脏的血液供应对肾脏自身的功能非常重要。任何阻断或减少肾脏的血供均能引起肾脏问题，例如肾脏损伤、肾功能不全和血压升高。

影响肾脏的血管疾病

·影响血供的血管炎症（血管炎）

·肾动脉栓塞造成供血区域肾组织坏死（肾梗塞）

·肾外血管壁脂肪微粒脱落栓塞肾小血管（动脉粥样栓塞性肾疾病）

·一侧或双侧肾外层（皮质）部分或全部损伤（皮质坏死）

·高血压引起肾小管损害（肾硬化）

·肾静脉栓塞（肾静脉血栓形成）

 

肾脏梗塞

肾脏梗塞是指区域性肾组织坏死，通常因肾动脉堵塞引起的。

肾动脉的堵塞是少见的，常见的原因是漂浮在血流中的微粒沉积在动脉内(栓子)。这些栓子可能来源于心脏内的血凝块(血栓)，或来自于沉积在主动脉的胆固醇碎块(动脉粥样化)。两者均可在肾动脉内引起血凝块形成梗阻(急性血栓形成)，造成动脉损伤。这种损伤也可由外科手术、血管造影或血管成形术所引起(见第121节)。血凝块也可以来自严重的动脉硬化、动脉炎、镰状细胞病或肾动脉瘤破裂(动脉壁膨出)。动脉内层撕破引起肾动脉血流阻塞或动脉破裂。堵塞的基本原因包括动脉硬化和纤维异常增殖(动脉壁上纤维组织异常发展)。

对肾脏肿瘤故意栓塞(治疗性梗阻)，尿中蛋白大量丢失(蛋白尿)，或肾脏不能控制的严重出血，偶尔也可引起肾脏梗塞。插入动脉内供应肾脏血液的导管也可引起供肾血流阻塞。

【症状和诊断】

肾动脉内小的阻塞通常不引起任何症状，但是常在受累一侧腰部发生固定性疼痛(腰痛)。可以发生发热、恶心和呕吐，动脉部分梗阻也可导致高血压。

双侧肾动脉阻塞，或独肾病人仅有的一侧肾动脉阻塞可发生尿闭和肾功能突然下降(急性肾衰竭)。

血液检查常显示异常高的白细胞计数。存在蛋白尿和显微镜下血尿。明显的肉眼血尿较少见。

因为没有症状或实验室检查能特异性地鉴别肾梗塞，所以需要肾脏的影像学检查作出诊断。肾脏大范围梗塞后最初2周，受累一侧肾的功能下降。静脉尿路造影或放射性核素显像能显示出肾功能下降，因为这时的肾脏不能排出正常量的造影剂或这些放射活性示踪剂。然而，肾功能不好也可由非梗塞情况引起，因此，超声波扫描或逆行尿路造影可以鉴别出可能原因(见第122节)。肾动脉造影是确定肾梗塞和对受累部位产生清晰图像的最好方法，即将造影剂注入到肾动脉内。但是，只有在医生考虑试图缓解梗阻时，才能进行动脉造影。可间隔1个月重复做静脉尿路造影或放射性核素扫描，以评价肾脏功能恢复的状况。

【治疗】

常规治疗是给以抗凝剂以防止肾动脉的血栓形成。给予溶解血凝块的药(溶栓剂)是较新而且疗效优于其他治疗的方法。药物改善肾功能只有当肾动脉未完全阻塞或血凝块能够在1.5～3小时之内溶解时有效。这是肾脏组织可以耐受血供丢失的时间。

为去除梗阻，医生可用一个带球囊的导管从腹股沟处股动脉穿入到肾动脉。接着使球囊膨胀，迫使扩开梗阻的区域。这一程序称为经皮经腔血管成形术。

肾脏梗塞的最佳治疗还未肯定，但是推荐药物治疗。虽然外科手术能打开梗阻的血管，但是手术不仅有合并并发症和造成死亡的极大危险，而且也并不比单用抗凝药和溶栓剂改善肾脏功能为好。外科手术是一种选择性的治疗，在早期(2～3小时内)手术去除血凝块会造成肾动脉的损伤(创伤性肾动脉血栓形成)。

虽然肾脏功能随治疗可以改善，但是常常不能完全恢复其功能。

 

动脉粥样栓塞性肾脏疾病

动脉粥样栓塞性肾脏疾病是大量脂肪小碎片(动脉粥样斑块)阻塞肾小动脉，引起肾衰褐。

在血管壁上沉积的极小的脂肪片脱落，转运到肾的小动脉，并且阻断肾的血供。这种情况可以自然发生，也可是外科手术的并发症或做血管造影这类操作使主动脉内层脂肪碎片脱落所引起。动脉粥样栓塞性肾脏疾病常发生在老年人；其危险性随年龄增加。

【症状】

动脉粥样栓塞性肾脏疾病通常伴随进行性肾衰竭逐渐发展，肾衰竭初期无症状，直到晚期才出现。如果阻塞是因影响主动脉手术而引起，发生栓塞的时间常很明显，而肾脏也常突然衰竭。随肾衰竭的加重，各种症状都可发生，初期是疲劳，感全身不适。动脉粥样栓塞性肾脏疾病无特别的症状，但是反映在肌肉、神经、心脏、消化道的失调，以及肾衰竭引起的皮肤反应。

栓子并非仅限于肾动脉。它们常常引起其他器官的血管梗塞，例如，在胰腺和小肠常常出现腹痛、血便和腹泻。如果栓子运行到四肢，皮肤出现网状青斑，疼痛的肌肉结节，甚至造成坏疽。运行到眼的栓子可以引起突然失明。

【诊断和治疗】

通过血液检查很易诊断肾衰竭。动脉粥样栓塞性肾脏疾病的诊断应通过肾脏活检：穿刺针获得的组织标本可在显微镜下观察到脂肪微粒阻塞小动脉。

对由动脉粥样栓塞性肾脏疾病引起的晚期肾衰竭的唯一治疗方法是肾脏透析和肾脏移植(见第170节)。

 

肾皮质坏死

肾皮质坏死是一种少见的肾脏组织死亡形式，这种死亡只影响部分或全部肾的外层(皮质)而不影响内层(髓质)。

肾皮质坏死是因各种疾病引起肾皮质小动脉梗阻的结果。

肾皮质坏死可发生在任何年龄。约10％病例发生在婴儿和儿童。半数以上有肾皮质坏死的新生儿在分娩时伴发突然的胎盘分离(胎盘剥离)；其他最常见的原因是血流细菌感染(败血症)。在儿童、肾皮质坏死可以接着发生感染、脱水、休克或溶血性尿毒症综合征。在成人，细菌性败血症引起皮质坏死约占全部病例的1/3。在已报道的病例中大约50％发生在已有妊娠并发症的妇女，如胎盘剥离、前置胎盘(胎盘位置异常)子宫出血、婴儿出生后感染(产褥热)、羊水栓塞动脉、宫内死胎及子痫前期(在妊娠期伴蛋白尿的高血压或液体潴留)。

其他原因包括移植肾的排斥、烧伤、胰腺炎症(胰腺炎)、损伤、蛇咬伤和中毒。例如磷和砷中毒。

【症状】

皮质坏死可以类似其他类型的肾衰竭。当尿量突然减少，又无输尿管或膀胱梗阻的证据或存在有引起皮质坏死情况者，有血尿出现时，医生应怀疑肾皮质坏死。常存在发热。血压轻微升高或低血压也是常见的。

所产生少量的尿液中含有蛋白、大量红细胞并有白细胞和管型(红细胞、白细胞和其他碎片的团块)。在血液中可测得的某些酶的水平，在本病早期阶段可以异常地高。

【诊断和治疗】

通常通过超声波或CT扫描可以确立诊断。肾活检或动脉造影也可以进行检查，但大多数病例不需要做。X线片上见到钙沉积提示肾皮质坏死。但是这一情况发生在疾病晚期，病变开始愈合，而且在病人中仅见20％～50％。

因为基本疾病必须作治疗，所以治疗常常是复杂的。肾衰竭需要透析。偶尔，一些人在数月后又获得好的肾功能而不再继续作透析治疗。大约20％～40％病人肾脏功能可部分恢复。但对于大多数病人，肾脏移植或终生透析是唯一的解决办法。

 

恶性肾硬化症

恶性肾硬化症是伴有严重高血压(恶性高血压)的一种疾病。该病存在肾脏最小动脉受损(小动脉)和急速进展的肾衰竭。

伴有恶性高血压的肾硬化症最常见于40～50岁的男性和30岁左右的妇女。黑人较白人多见，但本身有高血压的人反而不常见。

肾动脉的动脉硬化(良性动脉硬化)常伴有衰老和高血压。恶性肾硬化则是伴有恶性高血压的一种非常严重的疾病。恶性高血压最常因无法控制的高血压的结果，但也可由其他疾病造成，例如肾小球肾炎、慢性肾衰竭、肾动脉狭窄(肾血管性高血压)、肾血管性炎症(肾血管炎)，或较少见的激素紊乱，例如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增高症或库欣综合征。

【症状和诊断】

严重高血压对脑、心脏和肾脏的损害而引起相应症状，舒张期血压常常高于130mmHg*(1ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ)。症状包括烦躁、失眠、视力模糊、头痛、恶心和呕吐。医生通过眼底镜检查可以看见出血区域、液体聚积和视神经水肿。心脏增大并常发生心力衰竭。脑水肿或脑出血可造成昏迷。

因为肾功能不全，蛋白质能进入尿液。显微镜下检查，在尿液中可查出红细胞和红细胞管型。由于红细胞生成受阻和破坏增加常常引起贫血。弥漫性血管内凝血也是常见的。血中肾素和醛固酮水平(由肾脏生成帮助调节血压的物质)极度升高。

【预后和治疗】

本病如果不治疗约50％的病人可在6个月内死亡，而其余幸存者也会在一年内死亡。大约60％是因肾衰竭致死，20％是死于脑卒中，20％死于心力衰竭，1％死于心肌梗死。降低血压和治疗肾衰竭可以显著地降低死亡率，特别是因心力衰竭、肾衰竭和脑卒中病人。肾衰竭不严重的病人，可因治疗而得到很大的改善。对大多数血压很高的人，通过饮食和药物的治疗也能令人满意地降低血压。有进行性肾衰竭的病人可通过透析治疗而存活，偶尔肾功能改善明显而不需持续的透析治疗。

 

肾静脉血栓形成

肾静脉血栓形成是指从肾脏内将血运出的肾静脉的栓塞。

这种栓塞可以急性(突然)发生，也可慢性(逐渐)发生，通常由有大量蛋白尿的肾病综合征造成这类栓塞，故引起广泛的症状。

在成年人，本病常发生在有蛋白尿的其他肾脏疾病。也可因肾癌引起，或肾静脉及引流肾静脉的下腔静脉受压(如肿瘤)引起。其他可能原因是口服避孕药物，损伤或较少见的血栓性静脉炎性偏头痛--全身不同部位的静脉连续发生血凝的疾病。

【症状和诊断】

肾静脉血栓形成的病人常因没有症状而不去检查。当出现症状时，根据其是突然发作还是逐渐发病而出现相应症状。

在成年人，其发作和进展常是缓慢的。有蛋白尿且尿量减少。对于突然发作的成年人，可在肋和髋部间的侧方发生典型的疼痛。病人有发热、血尿、少尿，水钠潴留引起组织水肿，白细胞计数异常升高以及血化验有肾衰竭。儿童可发生类似症状，但在一开始就有腹泻、脱水和血凝增加倾向。肾脏巨大的损坏很少发生。

如果栓塞突然发生，超声波扫描显示肾脏肿大；如果栓塞缓慢发生，超声波扫描显示肾脏缩小。影像学检查，如静脉尿路造影和放射核素扫描也可显示肾脏功能不良。在这些检查中，静脉内注入造影剂，并且追踪它的通道，下腔静脉或肾静脉的X线片(静脉造影)可以显示出栓子的轮廓。当需要更多的资料时，可以作计算机体层摄影(CT)或肾动脉造影X线片。

【预后和治疗】

预后取决于栓塞的原因、并发症和肾脏损害程度。本病引起死亡是少的，常因致命的基础疾病或并发症造成。一种危险的并发症是肺梗塞，即血凝块栓塞了肺。肾静脉栓塞后的肾功能，取决于受累的肾脏是单侧或是双侧，血流是否可恢复以及栓塞前肾脏功能状况。

很少采用外科手术摘除肾静脉内的血凝块。因血供阻断造成肾脏组织全部坏死时，才能摘除肾脏。抗凝药物常可改善肾脏功能，防止其他血凝块形成，而且还能预防肺栓塞。除使用抗凝药外，溶解血栓的药物(溶栓剂)仍在实验中，但是很有希望。