第187节　人类免疫缺陷病毒感染

人类免疫缺陷病毒（HIV）感染是一种由进行性破坏白细胞中的淋巴细胞的两种病毒之一引起的感染，细胞的破坏引起获得性免疫缺陷综合征（AIDS，艾滋病）及其他因免疫损伤而带来的疾病。

在80年代早期，流行病学家们认识到在美国男性同性恋者中有两种疾病的发生率有突然升高。这两种疾病是：卡波西肉瘤，一种极少见的癌症，及肺孢子虫肺炎，一种仅发生于有免疫系统损害者的肺炎。这种能引起机体发生罕见的癌症及感染的免疫系统的缺陷被称之为艾滋病。免疫系统缺陷也被发现存在于静脉吸毒者，血友病患者，接受输血者以及两性恋者。之后，这种综合征也开始出现于那些没有吸毒的非血友病或未输血的异性性乱者之中。

研究者们迅速发现了引起艾滋病的病毒。这两种引起艾滋病的病毒是HIV-1和HIV-2。HIV-1最常见于西半球、欧洲、亚洲及非洲的中部、南部和东部。HIV-2则是西非主要引起艾滋病的病毒，尽管那里亦有不少人是HIV-1株感染。

到1995年10月，艾滋病达到了流行的规模，美国报道了超过50万的病例及30万的死亡人数。世界卫生组织估计到1996年世界范围内有2000万人感染了HIV病毒，到2000年这个数字会上升到3000～4000万人。超过100万的美国人被认为新近感染了HIV病毒。

【发病机制】

要在人体形成感染，病毒必须侵入细胞如淋巴细胞（一种类型的白细胞）。病毒的遗传物质与被感染的细胞的DNA结合在一起，病毒在细胞内自身复制，并逐渐破坏宿主细胞释放出新的病毒颗粒，新的病毒颗粒再感染其他淋巴细胞并使其破坏。

病毒吸附于外膜具有CD4受体蛋白的淋巴细胞。具有CD4受体的细胞通常称为CD4阳性细胞（CD4＋）或辅助T淋巴细胞。辅助T淋巴细胞具有激活或辅助免疫系统的其他细胞如B淋巴细胞（具有产生抗体的功能）、巨噬细胞和细胞毒性（CD8＋）T淋巴细胞的功能，这些细胞都能帮助机体清除癌细胞和入侵的微生物（见第167节）。由于HIV感染能破坏辅助T淋巴细胞，削弱机体保护自身免受感染和癌症侵害的能力。

人类免疫缺陷病毒的简要生活史

如同所有的病毒一样，人类免疫缺陷病毒（HIV）使用宿主细胞，通常是CD4淋巴细胞的遗传机制进行复制。近期被许可生产的药物具有抑制病毒用于复制的两种重要的酶——逆转录酶和蛋白酶的作用；而作用于第三种酶，即整合酶的药物正在研制之中。

1.HIV病毒首先粘附并穿透进入其靶细胞。

2.HIV病毒的遗传密码RNA被释放入细胞中，要进行复制，RNA必须逆转为DNA，实行这种转变的酶称为逆转录酶。HIV病毒在此时易发生变异，因为逆转录酶在由病毒RNA逆转为DNA的过程中易发生错误。

3.病毒DNA进入细胞核。

4.在整合酶的帮助下病毒的DNA整合进细胞的DNA之中。

5.DNA进行复制并产生RNA和蛋白质。此时蛋白质为长链形式，在病毒离开细胞之前必须切为小片段。

6.RNA和短链蛋白质片段重新组装成一个新的病毒。

7.病毒以芽孢方式长出细胞膜，并以细胞膜的一个片段将自己包裹起来（外壳）。

8.为对其他细胞具感染性，另一种病毒酶（HIV蛋白酶）必须将病毒芽孢内的结构蛋白切去，使其重排形成病毒的成熟形式。

感染了HIV的人经过几个月或几年在三个阶段内失去辅助T淋巴细胞（CD4＋细胞）。一个健康的人血液中，粗略地估计有800～1300／mlCD4＋淋巴细胞。在HIV感染后最初几个月内这个数字可减少40％～50％。最早的数月内，患者可能将HIV传染给其他人，因为此时患者血液循环中有很多病毒颗粒。尽管机体在同病毒斗争，但它不能清除感染。

大约6个月后，血液中的病毒颗粒的数量达到一个稳定的水平，虽然不同的个体之间有变异，然而足以继续破坏CD4＋淋巴细胞并将该病传播给其他人。许多年之后当感染HIV的人慢慢衰弱，CD4＋淋巴细胞数量减少到低于正常范围。高水平的病毒颗粒和低水平的CD4＋淋巴细胞能帮助医生确定发生艾滋病的高危人群。

在确认是艾滋病之前的1～2年中，CD4＋淋巴细胞通常下降得更快。当血液中CD4＋淋巴细胞降至2000／ml以下时，患者对感染的易感性随之增加。

HIV感染也扰乱免疫系统中产生抗体的部分，即B淋巴细胞的功能，常导致它们产生过多的抗体（见第167节）。这些抗体主要是针对HIV本身及以前接触过带有感染的人，但这些抗体对清除艾滋病带来的机会性感染的帮助不大。同时病毒对CD4＋淋巴细胞的破坏也降低了免疫系统识别新的入侵者并将其作为攻击的目标的能力。

感染的传播

艾滋病病毒的传播需接触含有被病毒感染的细胞或含有病毒颗粒的体液，包括血液、精液、阴道分泌物、脑脊液和乳汁。在泪液、尿液和唾液中也有很低水平的艾滋病病毒。

艾滋病病毒通过以下途径传播：

·性传播：与被感染者发生性关系时，口腔、阴道或肛门粘膜暴露于有传染性的体液。

·注射或输血：由输血、共用针头或意外地被艾滋病病毒污染的针头刺伤而感染。

·母婴传播：由已受染的母亲在怀孕、分娩和产后哺乳的整个围产期传染其婴儿。

当皮肤或粘膜被撕裂或损伤（可发生于粗暴的阴道或肛门性交过程中），将增加对艾滋病的易感性。许多研究表明在性伴侣患有单纯性疱疹、梅毒或其他能引起皮肤破损的性传播疾病时（见第189节）更易发生艾滋病的性传播。然而，即使没有患其他性传播疾病或明显的皮肤损伤，艾滋病也能经由阴道或肛门性交而传播、经口交也能传播但较前者少见。

在欧美，艾滋病病毒在男性同性恋或静脉吸毒者中的传播较异性恋之间更为常见，但异性恋者中传染的发生率在迅速增加。在美国，超过10％的艾滋病患者是妇女，且妇女的艾滋病病毒感染率以较男性更快的速度增加。在非洲，加勒比海及亚洲，艾滋病的传播主要是在异性之间，艾滋病感染发生率在男女均等。

1992年前，多数美国女性是由于使用被污染的针头注射毒品而被感染。然而，经由性传播而产生的病例数已缓慢地超过了由于吸毒所致者。

医务人员如偶然被艾滋病病毒污染针头刺伤后感染艾滋病的机会是1／300，如针头刺入较深或注入了污染的血液则感染的机会就会增加。服用抗病毒药物，如齐多夫定（AZT）能减少针刺后感染的可能性，但不能消除这种危险。

艾滋病现在是需要频繁输注全血或其他血浆成分的血友病患者的主要死亡原因。1985年前，美国许多血友病患者接受了感染了艾滋病病毒的血制品。从此之后，所有种类的血液均需要检测艾滋病病毒，而血浆制品则需经热处理以消除艾滋病感染的危险。

一大批的育龄妇女的艾滋病感染导致了儿童的艾滋病感染（见第261节）。病毒能在妊娠早期经胎盘传播给胎儿或在分娩通过产道时传播给新生儿。母乳喂养的儿童可能由乳汁感染艾滋病。少数儿童因性乱而感染艾滋病。

艾滋病不会由偶然的接触而传播，甚至工作、学校或家中密切的非性的接触也不会被传染。没有1例艾滋病的感染被追溯到是由于感染者的咳嗽或打喷嚏或者是由于蚊子的叮咬所致的。由感染的医生或牙医传播给病人是极为罕见的。

【症状】

一些人在首次感染艾滋病后几周出现类似传染性单核细胞增多症的表现。发热、皮疹、淋巴结肿大、全身不适，持续3～14天以后，尽管淋巴结仍大，多数症状消失，几年之内可不出现其他症状。然而大量的病毒颗粒则是立即出现于血液循环或其他体液中，所以感染后患者很快就具有传染性。在接触艾滋病后几个月内，患者会反复出现一些轻微的不完全符合典型艾滋病的一些症状。

患者可能在出现确定的艾滋病的特异的感染或肿瘤发生之前几年就一直有艾滋病感染的一些症状，包括：淋巴结肿大、体重减轻、反复发热，感觉不适、疲倦、反复腹泻、贫血和鹅口疮——一种口腔真菌感染。体重减轻（消瘦）是一个尤其令人烦恼的问题。

从定义上讲，艾滋病始于血中CD4＋淋巴细胞数降低（低于200／ml）或发生了机会性感染（即由那些在免疫系统正常者不会引起疾病的微生物引起的感染）。也可能发生肿瘤如卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤。

艾滋病的症状由HIV感染自身及机会性感染和肿瘤共同构成。例如：艾滋病能感染脑部并导致痴呆，引起记忆丧失，注意力不集中，反应迟钝。然而，仅有少数艾滋病患者死于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的直接后果，通常死亡多是几种机会性感染或肿瘤的累积结果。对健康人几乎没有威胁的一些微生物和疾病对艾滋病患者却能迅速导致死亡，特别是血液CD4＋淋巴细胞计数低于50／ml的患者。

艾滋病起病的典型表现是多种机会性感染和肿瘤。鹅口疮，一种口腔、阴道或食道的酵母念珠菌的过度生长可能是最先出现的感染（见第189节）。在女性艾滋病感染的最早的症状可能是：频繁地反复出现难治的阴道酵母菌感染。然而这种状况也常见于其他健康妇女，可能的原因如口服避孕药，抗生素或内分泌的变化引起。

卡氏肺囊虫肺炎是艾滋病患者中一种常见的复发性机会性感染，它常是第一个发生的严重的机会性感染，也是治疗和预防这种肺炎的措施改善以前艾滋病感染者最常见的死亡原因。

自儿童期开始的慢性持续性弓形体感染（弓形体病）（见第184节）是常见的，但仅在少数艾滋病患者中出现的症状，当它再活跃时，能引起艾滋病患者原发的严重的大脑感染。

结核病则是艾滋病感染者较未感染者更常见，更具致死性的疾病，如这种结核分支杆菌的菌株对多种抗生素耐药，治疗是很困难的。而另一种分枝杆菌，鸟型分枝杆菌（见第181节），则是导致晚期患者发热，体重减轻及腹泻的常见原因，但它能为新近研制的药物治疗和预防。

艾滋病患者的胃肠道感染也很常见。隐孢子虫病，一种可能经污染的食物或水感染的寄生虫引起的严重的腹泻、腹痛和体重减轻。

进行性多灶性脑白质病，一种脑部的病毒感染，能影响神经功能（见第186节）。首先出现的症状是上下肢无力或平衡失调。几天或几周之内，患者就不能行走或站立，通常在几个月之内死亡。

艾滋病患者常感染巨细胞病毒，晚期患者易于发生再感染，部位常在眼球的视网膜，并导致失明。抗病毒治疗可以控制巨细胞病毒感染。艾滋病患者也对许多其他的细菌、真菌和病毒高度易感。

卡波西肉瘤是发生于艾滋病患者，尤其是男性同性恋者皮肤上的一种无痛、红色到紫色的高出皮肤的斑片状肿瘤（见第208节）。艾滋病患者也能发生免疫系统的肿瘤（淋巴瘤），肿瘤首先发于脑部或内部器官。女性易于发生宫颈癌。男性同性恋者易于发生直肠癌。

【诊断】

一种相对简便、高度准确的血液试验（ELISA试验）能被用于筛查艾滋病病毒感染者。用这种测试，能检测出血液标本中的艾滋病病毒抗体，其结果常规需用甚至更精确的试验来证实。然而，在感染后到抗体试验出现阴性之前，有几周或更长的时间间隔测不出抗体，在这段时间高度敏感的试验（P24抗原）可检测出病毒，并用这种试验筛检供血员。

感染后几周内，大多数人能产生抗艾滋病病毒的抗体，少数人在几个月甚至更长的时间内都不能产生能检测到的抗体量。最后，ELISA试验事实上能检测出所有被感染者的抗体。几乎全部有艾滋病病毒抗体的人都是被感染者并具传染性。

如果ELISA试验提示艾滋病病毒感染，则对同一血液样本要进行重复检测以确证此结果。如果结果再次显示阳性，下一步就需做更准确也更昂贵的血液检测试验如蛋白质吸印杂交（Western Blot）试验以再次确证。这个试验能确定艾滋病病毒抗体，但较ELISA法更特异。换言之，如果蛋白质吸印杂交试验检测仍为阳性，则这个人就几乎肯定已感染了艾滋病病毒。

【预后】

暴露于艾滋病病毒并不总是导致感染，有些人长年反复暴露于艾滋病病毒也未感染。况且，许多感染者历经10多年后情况仍然良好。如果没有新近药物治疗的帮助，艾滋病病毒感染者在感染后最初几年内大约有1％～2％的机会发展为艾滋病，之后每年维持递增约5％。接触此种感染后10～11年内发展为艾滋病的危险度约为50％。据估计，大约有95％～100％的艾滋病病毒感染者，最终发展为艾滋病，但新近发展的用于联合治疗的药物的远期效果可能改善这种结局。

最早应用于治疗HIV的药物，如齐多夫定（zidovudine，AZT）和双脱氧肌苷（didanosome，ddI），已减少了艾滋病患者的机会性感染的数量，提高了预期寿命，联合用药甚至效果更好。更新的核苷类药物如：司他夫汀（stavudine，d4T）和拉米夫汀（lamivudine，3TC）以及艾滋病病毒蛋白酶抑制剂如：沙奎奈维（saquinavir），利他奈维（ritonavir）和伊他奈维（indinavir）甚至更为有效。从某种程度上而言，联合治疗能减少血液中的病毒至不能被检测出的水平，然而尚不能治愈艾滋病感染。

检测血液中艾滋病病毒数量（血浆RNA）的技术如：多聚酶链反应（PCR）和分支脱氧核糖核酸试验（bDNA），可帮助医生监测这些药物的效果。这些病毒水平变异很大，从每毫升血浆几百到超过100万个含RNA的病毒颗粒，具有协助医生判断患者的预后的作用。强有力的药物常使这种病毒水平下降10～100倍。这种新的药物联合应用的效果和监测技术对改善生存率是有希望的，但还未得到充分的评估。

在艾滋病流行早期，许多艾滋病患者在他们第一次住院后生活质量就会很快下降，常常把他们剩余时间的大部分都住在医院里。多数发展为艾滋病的患者在两年内死亡。

随着新的抗病毒药物的发展以及治疗和预防机会性感染的措施的改善，许多患者在被确诊为艾滋病之后许多年仍能保持他们的体力和智力。因而，艾滋病已成为一种可治疗的，虽然还不能说可治愈的疾病。

【预防】

预防艾滋病传播的计划主要集中于教育公众有关这种病毒的传播方式，以试图让人们更改那些最危险的行为方式。教育和引导计划取得了联合的成效，因为有许多人难于改变他们吸毒或性行为的方式。因此，提倡使用避孕套这种最有效地预防艾滋病传播的方法仍是引起许多美国人争论的问题。给吸毒者提供清洁注射器是另一减少艾滋病传播的方法，但仍受到了公众的抵制。

预防艾滋病病毒感染和减缓已感染者病情进展的疫苗目前仍是难以获得。许多的疫苗被用于试验，但多数已失败，但研究仍在继续进行。

医院和诊所一般不隔离艾滋病病毒阳性的患者，除非他们还患有传染性的感染如结核病。艾滋病病毒污染表面可很容易就被清洁和消毒。因为艾滋病病毒易于经过加热或常规消毒处理后失活，如双氧水和酒精。医院里有严格的程序来操作血液或其他体液标本，以预防艾滋病病毒和其他传染性微生物的传播。这些措施一致地谨慎用于从所有病人采集的各种标本而非仅仅是那些确知来自于艾滋病患者的标本。

【治疗】

目前有许多药物可用于治疗艾滋病感染，包括核苷逆转录酶抑制剂，如齐多夫定、双脱氧肌苷、双脱氧核苷（ddC，zalcitabine）、司他夫汀和拉米夫汀；非核苷类逆转录酶抑制剂如：尼维尔平（nevirapine）和迪维尔丁（delavirdine）；以及蛋白酶抑制剂如：沙奎奈维、利他奈维和伊他奈维。所有这些药物均能阻止病毒复制进而减缓疾病的进程。当单独应用某种药物数日到数年后，艾滋病病毒常对上述所有药物产生耐药性，其发生依药物和患者而定。艾滋病患者单用其中任一药物后几天或几年内可产生耐药性。

最有效的治疗是至少联合应用两种药物，联合用药可延缓HIV病毒阳性者中艾滋病的发病，并较用单一药物者生存期延长。医生们并不确定，感染后应在多快的时间内开始用这些药物进行治疗，但血中有高水平艾滋病病毒的患者，即使CD4＋细胞数较高或没有症状，都应予治疗。最初的研究显示出早期开始治疗没有益处，并非必定适合现在，因为发展了很多其他的药物的联合用药方法。然而，2种或3种药物治疗的费用和副作用对于某些人来说可能太大。

AZT、ddI、d4T和ddC可能引起副作用如：腹痛、恶心和头痛（特别是AZT）。延长使用AZT可导致骨髓受损，引起贫血。ddI、ddC和d4T可损害外周神经，ddI还可导致胰腺受损。在核苷类药物中，3TC显示伴发的副作用最少。

所有三种蛋白酶抑制剂均可导致各种副反应包括恶心、呕吐、腹泻和腹部不适。伊他奈维能导致肝脏酶谱的轻微无症状性的可复性的升高，但不产生任何症状，也能引起严重的类似于肾结石引起的背痛（肾绞痛）。利他奈维通过对肝脏的作用引起其他许多种药物水平的升高或降低。沙奎奈维可能较易耐受，但其吸收率很低，因而在目前（1996）的这种剂型效果不佳。

艾滋病患者通常被给予多种药物以预防感染，当血液CD4＋淋巴细胞降至低于200个／ml时，联合应用磺胺甲噁唑和甲氧苄啶能非常有效地预防肺孢子虫肺炎。这种联合用药也能预防大脑弓形体感染。对于血液CD4＋淋巴细胞数低于75～100／ml的患者来说，每周服用阿齐霉素一次或每天服用一次克拉霉素或利福布丁可以预防鸟型分枝杆菌感染。曾患过隐球菌性脑膜炎恢复的患者或正感染反复发作的鹅口疮（口腔、食管或阴道念珠菌感染）的患者可长期给予氟康唑一种抗真菌药物。而反复发作口腔、唇、生殖道或直肠单纯性疱疹的患者需要长期的抗病毒药物阿昔洛韦治疗以预防复发。