《默克家庭诊疗手册》 > 第二十五章　妇女保健

第248节　正常分娩

尽管每次分娩和生产都不相同，但大多数都还是遵循通常的模式。未来的母亲常常都在想，分娩中她自己将会发生什么样的变化，她有能力生下孩子吗？在分娩过程中采用什么方式才有助于她？等等。同时，她也需要作出一些选择，如分娩时是否要丈夫在场，在什么地方生孩子（在医院、分娩中心或在家里）。

一般待产妇都希望丈夫在分娩时留在她的身边，因为他的鼓励和精神支持有助于她放松，这样可减少镇痛药的需要量。此外，夫妻分享孩子出生的经历是很有意义的，在感情上和心理上都有好处，增进了家庭的凝聚力。生孩子的教育课程是为父亲和母亲共同准备的。另外，有的待产妇可能更愿意独自分娩，不需要丈夫在场或另外的同伴在场更合适。未来的母亲和父亲完全有权决定哪一种方式对他们更好。

大多数婴儿都在医院出生，但是有些产妇想在家里分娩。很多医生对于在家分娩的建议持异议，因为担心在家分娩会发生意外的并发症，如胎盘突然剥离，胎儿窘迫（常常由分娩时缺氧引起），未确诊的多胎妊娠，如双胎，以及分娩后发生的并发症，如产后出血等。因此，认为只有那些已经有过一次正常妊娠和分娩的经产妇才能考虑在家分娩。由医生或有资格的助产士，最好是为产妇提供产前检查的人来给她接生。如果可能最好在她家附近的医院分娩。如果产妇的家离医院太远，必须制定一个将产妇能迅速转送医院的应急措施，以防不测。

分娩中心一般是处理正常的、没有合并症的孕产妇。为了提供一种家庭气氛，允许家庭成员和朋友陪同。这类中心使产妇有一种自由而无拘束的，完全属于个人生孩子的感受。假若在分娩过程中发生并发症，中心会立刻将产妇转送到附近早已有联系的医院。

很多医院设有分娩中心，这些中心具有家庭式的设施，限制很少，如不限制探视人数、探视时间等。有医务人员、急诊设备的优势，如有需要整个医院都可以给予支持。有些医院设有个人专用病房，产妇从分娩到出院都住在这个病房，称之为LDRP，即分娩、生产、康复和产后专用病房。

产妇不管是作出怎样的选择，只要了解产妇希望怎么做，就可以对分娩和生产作好准备。

 

分娩

分娩是指一系列有节律的进行性子宫收缩，推动胎儿通过宫颈、阴道，然后从阴道口娩出的过程。

子宫收缩引起子宫颈开张（扩张）、变薄和展平，直到子宫颈管几乎完全消失，与子宫融为一体，这些变化足以使胎儿顺利通过产道。

分娩常常在预产期前后2周内发作临产。究竟是什么原因引起分娩发作目前尚不清楚。可能是由脑垂体释放的催产素，在分娩期引起子宫收缩，但还没有得到证实。初产妇分娩的产程往往不超过12～14小时，经产妇产程比初产妇短，约为6～8小时。

见红（少量的出血并混有宫颈粘液）常常是分娩将要开始的征兆。但见红也可以见于子宫开始收缩前72小时，由阴道排出。偶尔在分娩发作前胎膜早破，羊水可经过宫颈、阴道流出（破水）。待产妇胎膜破裂，应立即与医生或助产士联系。大约80％～90％胎膜早破的孕妇，在破膜后24小时内分娩自然发作。若破膜24小时后分娩还未发作，而胎儿已到预产期，产妇应住院引产，减少细菌经阴道进入子宫腔引起感染的危险。感染可以影响到母亲和胎儿。可用催产素或其类似药物进行引产。如果胎儿尚未成熟，必须对产妇进行仔细监护，而不急于引产和进行盆腔检查，直到准备分娩前再进行（见第249节）。

产妇临产时，宫缩增强，每两次宫缩间隔时间5分钟或更短，当宫颈已扩张到4cm以上时，应送产妇入院。在医院内，测量产妇的体重、血压、心率、呼吸和体温；并进行血、尿常规分析；腹部检查估计胎儿大小；了解胎儿的胎位及先露部位是头、臀或是肩胛。用听诊器听胎心；观察子宫收缩的强度，每次宫缩的持续时间及频率。通常要进行阴道检查，确定胎膜是否破裂和子宫颈消失扩展程度。但如果有阴道流血或胎膜已自然破裂，阴道检查可以免去。如果破膜后，阴道流出绿色的羊水，这是由胎粪引起，表明有胎儿宫内窘迫（见第252节）。只有在胎儿宫内窘迫或是臀位分娩时，胎儿才会在出生前排泄胎粪。

胎先露和胎位影响到胎儿如何通过产道（见第249节）。头先露（头位）是最常见的，也是最安全、最好分娩的姿势。在分娩前的1～2周，大多数胎儿都会旋转成为头先露。而臀先露（臀位）分娩对于产妇、胎儿和医生都会有更多的困难。由于臀位时，胎头在臀部之后娩出，增加了胎儿窘迫的危险。因为头径比臀部更大，胎头通过产道比胎臀更困难。比较柔软、更容易适应产道的臀部娩出后，再娩出较硬较大的头部就容易被卡住。肩先露的胎儿通过产道是非常困难的。头先露时，胎儿面部朝向后面（向着母亲的背部），分娩常常比较顺利。

分娩时，为了预防脱水，一般要给产妇静脉输液，这也为在分娩中需要立即给药提供了方便快捷的途径。静脉输液使产妇在分娩中可以少吃少喝，减少发生呕吐和呕吐物吸入的危险。呕吐物吸入可以引起肺炎，危及生命。所以，常常在产妇入院后，每3小时口服一次制酸剂中合胃酸，万一有呕吐物吸入，可以减少肺部损害。

 

产程

第一产程

从分娩开始到宫颈口完全开张约10cm。

潜伏期

·子宫收缩逐渐加强，更有节律。

·不舒服感觉较少

·宫颈变薄并扩张约4cm

·初产妇平均需要8.5小时，经产妇平均需要5小时

活跃期

·宫颈扩张从4cm至完全开张10cm

·胎儿先露部一般为胎头，下降进入骨盆

·胎儿下降时，产妇开始有屏气向下用力的感觉

·这一时期初产妇平均需要5小时，经产妇需要2小时

第二产程

从宫颈完全扩张到娩出胎儿，初产妇这个阶段平均约60分钟，经产妇平均约15-30分钟

第三产程

胎儿娩出到胎盘娩出，这个阶段通常需要几分钟。

一般分娩分为三个阶段，但是，在胎盘娩出后的4小时是发生出血最危险的时期。故常把这一时期称为第四产程。

胎儿监护

电子胎心监护仪用于监测胎心率和子宫收缩。很多医生用它来监护整个分娩过程，因为在分娩期胎儿发生问题或死亡的病例中有30%～50%没有任何预兆。电子监护可及早挽救这类胎儿的生命。然而，用电子监护仪的产妇剖宫产率要比用胎心听诊器监护的产妇要高些。电子胎心监护通常用于监护高危妊娠、用胎心听诊器听不见胎心的胎儿(如受胎先露和胎位限制)或胎心异常的胎儿。胎心率可用外监护进行，外监护是用一个超声装置吸附在产妇腹壁进行探测。也可用内监护，将一个电极通过产妇阴道吸附在胎儿头皮上。内监护通常用来监护高危妊娠。

在高危妊娠中，有时用电子胎心监护仪做无负荷试验，无负荷试验是观察胎儿在安静与活动时心率的变化。如果胎心率在活动时不增加，可进行宫缩激惹试验，采用刺激乳头或静脉滴注催产素引起子宫收缩，监测子宫收缩期胎心的变化情况。确定胎儿是否能耐受分娩。

另外可做胎儿头皮血样检查，抽取少量胎儿头皮的血，测定分娩时胎儿是否出现酸中毒。

根据这些试验结果，医生可以决定是继续待产经阴道分娩或者是立即进行剖宫产。

分娩的第一产程，通常要劝阻产妇用力屏气，因为在宫颈完全扩张之前，用力屏气是浪费能量，容易造成宫颈撕伤。这时大约每15分钟对产妇和胎儿的心率进行一次监测。可以用胎心听诊器或电子胎心监测仪了解是否有胎儿窘迫。如果胎心变得过快或过慢，医生可决定行剖宫产术或产钳术娩出胎儿，或采取其他治疗措施，如让产妇左侧卧，增加静脉回流量或给氧。

分娩的第二产程，必须认真地对产妇进行监护，每次宫缩都在推逼胎儿通过阴道。在每次子宫收缩后或每3分钟应该测一次胎心。

产科镇痛

在医生或助产士的建议下，孕妇常常在分娩前选择一种她认为易行的减轻疼痛的方法。可以选择自然分娩，这种方法采用松弛和呼吸运动相配合的技巧来减轻疼痛，也可以计划使用镇痛药，或在必要时采用特别类型的麻醉。分娩发作后，这些方法都可以用来缓解疼痛。如何选择主要取决于产程的进展、产妇的感觉以及医生或助产士的判断。

分娩时，产妇对镇痛的需要是很不相同的，常常取决于她的焦虑程度。分娩前的充分准备，参与分娩的人对她的精神支持都有助于减轻忧虑。常常可以明显减少对镇痛药的需要，有很多产妇可以完全不需要用药。

如果产妇在分娩时要求用镇痛药，可以给她使用，但应尽可能少用。因为这类药物能抑制出生后婴儿的呼吸和其他功能。分娩对婴儿是一个危险性较大的时刻：新生儿从完全依赖母亲生存的状态，迅速调整为完全依靠自己独立生存，体内要发生许多变化。产时用过很强的镇痛药，可能使新生儿的这种调整发生困难。分娩期最常用的静脉注射镇痛剂是度冷丁或吗啡，由于这类药物在分娩发作开始时常常能减慢产程，所以常常在活跃期使用。此外，这类药物的药效高峰发生在用药30分钟后，所以在胎儿快娩出时不要使用。为了解除这些药物对新生儿的镇静作用，分娩后可立即注射纳洛酮。

在临近分娩时，若产妇需要更强的镇痛措施，可在阴道口给予局部麻醉，使这个区域完全没有感觉，产妇保持清醒，不影响胎儿的功能。也可用阴部神经阻滞麻醉，通过阴道壁注射局部麻醉药，使阴部神经麻醉。阴部神经阻滞麻醉可使除外生殖器外的整个阴道区域感觉消失。

如果产妇不想屏气又希望疼痛更轻，可选用区域麻醉。最常用的是硬膜外麻醉。可以选择芬太尼之类的麻醉药持续注入硬膜间隙。这种麻醉经常采用，但可能增加剖宫产率，因为这种麻醉能阻止子宫收缩时引起的产妇强烈屏气感。脊髓麻醉是一种将麻药直接注入脊髓的中心管（腰麻）的麻醉方法。这种麻醉也用于剖宫产术或阴道分娩，但由于用该麻醉能引起分娩后轻度头痛，有时甚至很严重，而不常使用。这种麻醉法用于阴道分娩时，应该在快要娩出时才注入麻醉药，因为该麻醉药可阻止产妇屏气用力。区域麻醉可引起血压下降等危险，所以要经常测量产妇的血压。

全身麻醉是使产妇暂时处于无意识状态。应尽量避免使用，因为这种麻醉可以降低胎儿和产妇的心、肺、大脑的功能。可用于急诊剖宫产术。因为它是使产妇麻醉最快的方法。

 

娩出

娩出是指胎儿和胎盘从子宫腔排出体外的过程。

当待产妇在医院分娩时，她可以从待产室送到产房或分娩室。分娩室是一间只用于生产的小房间。也可留在LDRP产房中，这里有齐全的静脉输液和其他设施，通常丈夫或支持鼓励她的朋友都可来陪伴她。

在产房分娩时，产妇取半直立卧位，背部可用枕头或靠背支撑。这种位置能更好地运用重力的作用，促使胎儿向下挤压，有助于产道和会阴（阴道口与肛门之间的区域）逐渐伸张，减少撕伤的危险。同时，这种位置还可减少产妇背部和盆部的过度紧张。有些产妇愿意卧位分娩，而这种位置可导致分娩时间延长、需要更多的助产。也有人发现半直立式娩出的婴儿发生心率异常的比平卧位娩出的婴儿要少。

在分娩过程中，有时医生或助产士需要进行阴道检查，确定胎头位置。要告诉产妇忍受住随着每次子宫收缩产生的向下屏气用力的冲动，胎头逐渐通过骨盆，越来越多的露出扩张的阴道口，当胎头露出约2～5cm时，医生或助产士放一只手在胎头上，在宫缩时控制胎头，如有必要，可稍微减慢娩出速度。当胎头和胎儿的颏部娩出阴道口时，注意保护会阴，防止撕伤。这些处理均有助于胎儿正常娩出。

产钳（是一种金属器械，类似于钳子，有适于钳住胎头的环形边缘）这种助产方法是由医生用产钳将胎儿牵引出产道，对胎儿和产妇造成的损伤很少。正常情况下很少使用。但是当产妇使用了硬膜外麻醉不能屏气用力时，产妇屏气用力无力、产程无进展时，或胎儿出现窘迫时，可以用产钳术助产。

若阴道没有充分扩张，不能让胎儿顺利娩出，有会阴撕伤的可能性时，医生可施行会阴切开术，手术要估计切口能让胎儿顺利娩出，防止会阴撕伤。撕裂伤口比又短又直的会阴切口缝合更困难。可用局部麻醉会阴部位。如果在行会阴切开术时，或会阴撕伤时，损伤肛门括约肌，应立即进行修补术，术后一般愈合效果较好。

在胎头娩出后，胎体向一侧旋转，以便使胎肩顺利娩出。接着身体其余部分就很快滑出。迅速吸净婴儿鼻腔、口、咽喉的粘液和羊水。然后用两把镊子钳住脐带（见第251节），在两把镊子之间剪断脐带，防止断端出血。很快用毯子把婴儿包好放在产妇身旁或温暖的摇篮里。

胎儿娩出后，医生或助产士把一只手轻轻地放在产妇的腹部，确定子宫是否在收缩，一般在胎儿娩出后第一、二次宫缩时，胎盘开始从子宫壁分离，紧接着流出一股血，这时产妇屏气将胎盘推出体外。如果产妇不能屏气用力或阴道流血增多，那么医生或助产士可在产妇腹部稍加压力，即可使胎盘从宫壁分离、娩出。若胎盘娩出不全，医生或助产士应用手取出残留的胎盘组织。

胎盘娩出后，立即给产妇注射催产素，同时按摩腹部帮助子宫收缩。子宫收缩能防止胎盘剥离面的进一步出血。

医生缝合会阴切口和宫颈、阴道的撕伤后，送产妇回病房。不需要医疗处理的婴儿可与产妇在一起。最理想的是让产妇、婴儿和父亲一起在一间温馨幽静的房间住3～4小时，使感情更加融洽。很多产妇分娩后不久，希望开始哺乳，一会儿再把婴儿送回婴儿室。在许多医院里，产妇可以选择把婴儿留在自己身边（母婴同室）。母婴同室通常按婴儿的需要哺乳，而且产妇在离开医院之前，要学会怎样照管婴儿。如果产妇需要休息，也可把婴儿送到婴儿室。

因为多数并发症，尤其是出血，均发生在分娩后的4小时内（第四产程），因此，这个时期尤其需要仔细地对产妇进行观察。

自然分娩

自然分娩是指在分娩时，运用松弛和呼吸的技巧控制疼痛的方法。妊娠期，待产妇和她的丈夫要参加有关生孩子学习班。一般安排6～8课，要用几周的时间学习如何运用这些助产动作，也了解在分娩各个时期发生的情况，和分娩中可能有的主观感觉。

松弛运动训练包括让孕妇身体的某一部位有意识的紧张，然后再放松，这种运动有助于在分娩中子宫收缩时，或没有宫缩时，全身放松、休息。在第一产程中开始屏气用力之前，用以下几种类型的呼吸是有帮助的:

·深呼吸，有助于产妇松弛，可在宫缩开始和宫缩结束时运用。

·快速、表浅呼吸，这种呼吸是指胸式呼吸。在宫缩高峰时运用。

·喘气和吹气式呼吸，可以在宫颈完全扩张之前，当待产妇感觉有一种急促向下屏气时，帮助控制急于向下屏气用力。

在第二产程，产妇将交替运用屏气和喘气。

产妇和丈夫在妊娠期要经常、定期地练习松弛和呼吸技巧。分娩发作后，丈夫就能随时协助、提醒她在某个时期应该运用什么方法，紧张时又应该注意什么，并且还可在精神上给予支持和鼓励。按摩也有助于产妇放松。自然分娩方法常常有助于减少镇痛药或麻醉剂的需要，甚至可以不用镇痛药。

自然分娩最著名的方法大概是拉马士(Lamaze)法和勒博耶(Leboyer)法。也包括在光线较暗的房子里分娩和分娩后立即把婴儿浸泡在微温的水中等。