《默克家庭诊疗手册》 > 第二十五章　妇女保健

第249节　分娩期并发症

即使没有发生任何意外，整个分娩过程和胎儿娩出都是一段充满兴奋和忧虑的时间。产妇和医生或助产士密切合作，能够减轻忧虑，使分娩顺利进行。

分娩早期出现的问题，常与时间有关。分娩尚未发作可能发生胎膜早破；或在妊娠37周前分娩发作（早产）；或在超过预产期2周以后分娩才发作（过期产）。如果产妇和胎儿有合并症，或者分娩过程进展太慢，或胎位不正常，都有可能发生难产。另外还有阴道大出血（见后述）、胎儿心率异常等危险。如果问题能预先估计到，作好准备，发生严重危险的情况相对要少一些。但是在分娩过程中，有些问题预料不到，常常突然发生。最好是能够早期发现、早期诊断、早期给予正确处理，力保有好的结果。

 

胎膜早破

胎膜早破是指胎膜在分娩发作前1小时或更长的时间发生破裂。

是否有胎膜早破，通常是看有无液体（羊水）从阴道流出。

过去，如果发生胎膜早破，就会尽一切努力去促使胎儿迅速娩出，以防感染，因为这种感染会影响胎儿和产妇。但现在不再这样处理，因为减少阴道检查的次数可以减少感染的危险。可用一个无菌的窥阴器分开阴道壁，检查胎膜是否破裂，估计宫颈扩张的程度和从阴道收集羊水。如果羊水分析表明，胎儿肺已经成熟，那么可以进行人工引产，娩出胎儿。如果胎儿的肺未成熟，医生可设法延迟分娩时间直到胎儿肺成熟。

胎膜早破的产妇经卧床休息、静脉输液处理，有50％的孕妇可延迟分娩。但有些也需要服药抑制子宫收缩。如静脉输入硫酸镁、皮下注射或口服特布他林、少数情况静脉输入利托君。住院的产妇应卧床休息，但可起床去浴室。每天至少测量两次体温和脉搏。体温和脉搏增高可能是感染的早期征兆。如出现感染征兆，应引产娩出胎儿。如果羊水停止漏出，子宫收缩消失，孕妇可以出院。但仍需卧床休息，而且至少每周去医院检查一次。

 

早产

早产是指在妊娠37周以前，过早开始分娩。

由于胎儿在未成熟前提早娩出，就可能存在许多健康问题，所以医生应尽量阻止早产发生（见第252节）。如果发生阴道流血或胎膜早破，早产可能很难制止；如果未见阴道流血和羊水漏出，经过卧床休息、静脉输液，有50％的早产可以推迟；如果宫颈口扩张超过5cm，早产常常不可避免。

静脉滴注硫酸镁，80％的早产可以得到控制。但硫酸镁也有副作用，如使孕妇和胎儿心跳加快。皮下注射特布他林也可阻止早产。当早产得以控制，应给孕妇用皮质类固醇，如倍他米松，促进胎儿肺功能成熟，有助于肺扩张，减少婴儿出生后发生呼吸障碍（新生儿呼吸窘迫综合征）。

 

过期妊娠和胎儿过熟

过期妊娠是指妊娠持续到超过第42周。胎儿过度成熟是在妊娠42周以后发生的一种胎盘功能障碍综合征，可以危及胎儿（见第252节）。

妊娠已超过42周，要确定是否为过期妊娠是困难的。因为受孕的准确日期并不能准确确定。可能因为妇女的月经周期不规则或她不能确定两次月经的间隔时间。例如，一位妇女的月经周期是35天或更长，即使胎儿按期分娩，也可能视为过期。在妊娠早期，超声扫描是安全和无痛的。孕早期进行超声扫描检查有助于确定妊娠时间。随后在妊娠32周前（最好是在妊娠18～22周）进行系列超声扫描检查，测量胎儿头径，确定妊娠时间，核实预产期。

从末次月经的第一天算起，妊娠持续超过42周，出现子宫缩小、胎动减少，根据母儿情况可以诊断胎儿过熟。在妊娠41周时，就可开始对胎动、胎心率和羊水量进行监测，过期妊娠中，以上这些指标均显著下降，可将胎儿的头径与胎儿的腹围作比较。为确诊胎儿过熟，可进行羊膜囊穿刺术抽取羊水分析。胎儿过熟的羊水呈绿色，可能是由于胎粪污染，表明有胎儿宫内窘迫。

只要在检查中没有发现胎儿过熟的征兆，可以先继续妊娠。如果发现有胎儿过熟，应立即引产，娩出胎儿。如果这时宫颈还未扩展到足以让胎儿通过，应行剖宫产术，娩出胎儿。

 

产程进展缓慢

宫颈扩张速度大约平均每小时至少1cm，同时胎头也下降1cm。如果宫颈不扩张、胎头也不下降，可能有胎儿过，而不能顺利通过产道，这时需要产钳或剖宫产术终止妊娠。如果产道已充分扩张，足以让胎儿通过，但产程进展仍然缓慢，可静脉滴注催产素，刺激更有力的子宫收缩。如果用催产素效果不好，可用剖宫产术结束分娩。

 

胎心异常

整个分娩过程中，应用胎心听诊器每15分钟听一次胎心或用电子胎心监护仪（见第248节）对胎心进行连续监测。监测胎心率是确定胎儿是否宫内窘迫最容易的方法。如果一旦发现有较大的胎心异常，应采取治疗措施，如给产妇吸氧、增加静脉输液量，和让产妇左侧卧，这些方法常常是有效的。如果无效，可采用产钳助产或行剖宫产术，结束分娩。

 

呼吸异常

有很少数的新生儿在娩出后不能开始自主呼吸，有的在分娩前并未发现胎儿有任何异常。因此，参与分娩的医务人员，必须熟悉婴儿复苏的方法。

 

胎位异常

正常胎位是头先露颜面朝后娩出，而异常胎位时，胎儿通过产道比正常胎位时要求更大的空间。

描述胎儿在子宫内的位置时，胎位是指胎儿面部的方位，而胎先露是指胎儿身体最先通过产道娩出的部分。最常见也是最安全的胎位和先露是颜面部朝向后面（母体背面）、斜向右前方或左前方，胎头先露、颈部向前弯曲，颏部贴近胸壁，四肢屈曲交叉于胸前。如果胎儿的胎位不同于正常，分娩可能因此发生困难，胎儿有可能不能经阴道娩出。

胎儿颜面向前时，其颈部变直，这种胎位，胎头通过产道需要更大的空间，产程延长，分娩发生困难。如果在分娩中估计有这种情况，医生可以决定用产钳术或行剖宫产术结束分娩。面先露时，颈部极度向背部仰伸，形成颏先露。如果为颏后位，且持续维持这种位置时，不能经阴道分娩。额先露时，胎儿颈部轻度仰伸，形成为额先露。胎儿在分娩中一般不会保持这种位置，如果持续保持这种位置，也不可能经阴道分娩。

臀先露，虽为纵产式，但是以臀部先露。臀先露在分娩前、分娩时及分娩后的胎儿死亡率是头先露的四倍以上。因为臀先露在早产或胎儿先天畸形时最常见。只有在分娩前确诊臀位，才能更好避免发生并发症。有时在分娩前妊娠37周或38周时，医生还可以通过产妇腹部，转动胎儿，变臀位为头位。

由于臀径比头径小，如果臀部先经过产道，产道就不能充分扩张，适应胎头通过。另外，胎头在胎臀后娩出，也不能变形来适应产道。因此，胎儿身体通过产道娩出后，而胎头就可能卡在产道内。结果胎儿的脊髓和其他神经可能受到牵拉，造成神经损伤。当胎儿的脐带娩出阴道口时，脐带压迫在胎头和产道之间，以致胎儿的血氧供给减少。所以在臀先露中，缺氧引起的脑损伤较头先露更常见。初产妇的这类问题更严重，因产道组织未曾经过以前分娩的扩张。由于臀位容易引起胎儿死亡，医生常常劝告臀先露的初产妇采用剖宫产术，并建议让所有臀先露产妇提前分娩。

偶尔，胎儿也可以以横位、肩先露通过产道，但常常需要采用剖宫产术。双胎的第二个胎儿可行内倒转术从阴道娩出。

 

双胎

双胎在分娩中的发生率为1/70～1/80。双胎可以在分娩前通过超声扫描检出，或由胎儿电子监护仪显示出两个不同的胎心来确定。双胎时。子宫过度伸展，过度膨大的子宫容易在预产期之前开始宫缩。结果，双胎妊娠常常发生早产。双胎的两个胎儿，可以有不同的胎位和先露，使分娩变得更复杂。第一个胎儿娩出后，子宫收缩阻断了第二个胎儿胎盘的血氧供应。结果第二个胎儿在分娩时更容易出问题，损伤和死亡的危险性都较高。

双胎导致子宫过度扩张，影响子宫收缩，常常引起产后子宫出血。医生要预先确定双胎是经阴道分娩，还是行剖宫产术，不然可能出现第一个胎儿娩出后，第二个胎儿只有做剖宫产术才能安全娩出的情况。

 

肩位难产

肩位难产是一种少见的胎位异常。肩位难产的发生率约为1000个头先露中有一个。肩位难产中胎儿的一侧肩胛卡在产妇的耻骨上，将胎儿梗阻在产道内。

当胎头出现时，好像胎头被向回拉，紧紧贴着阴道口。胎儿胸部被产道压迫，由于外阴的压迫使胎儿的口不能张开。致使医生难于进行呼吸道插管，结果胎儿不能呼吸，在4～5分钟内血氧水平下降，胎儿缺氧。这种并发症在巨大胎儿时更为常见。特别是在胎头完全进入产道之前，需要采用产钳助产时更容易发生胎儿缺氧，但并不是所有巨大儿都会发生肩位难产。

肩位难产时，医生要迅速试用各种方法娩出胎儿肩胛，让胎儿能经阴道娩出。如果经阴道分娩失败，很难把胎儿再推回阴道内，由剖宫产术结束分娩。

 

脐带脱垂

脐带脱垂是一种罕见的并发症，发生率在分娩总数中大约为1‰。脐带脱垂是指脐带先于胎儿通过产道脱出。

当胎儿通过狭窄的产道娩出时，脱出的脐带受到压迫，阻断了胎儿的血液供应。这种并发症可以是显性的，也可以是隐性的。

胎膜已破，脐带在胎儿先露部之前脱入阴道为显性脐带脱垂。显性脐带脱垂常常发生在胎儿臀先露时，但也可能发生在头先露。特别是胎膜早破或胎儿先露还未下降入盆时。胎头尚未入盆时，胎膜破裂，羊水急速流出，可能把脐带带到胎头之前，这就是胎头未降入骨盆之前不能破膜的原因。如果发生脐带脱垂，为防止胎儿因切断血液供应受到损伤，应立即结束分娩，常常需要剖宫产术。脐带脱垂后，护士和医生要托起胎儿先露部，使之脱离脱出的脐带，以便保持通过脐带的血流畅通，一直到手术开始。

脐带隐性脱垂时，胎膜未破，脐带位于胎儿前面或隐藏在胎儿肩部的前方。隐性脐带脱垂常常根据胎心率异常的类型确定。可以通过改变产妇的体位或抬高胎头，减轻脐带压迫，常常可以得到纠正。偶尔，也需要行剖宫产术。

 

羊水栓塞

羊水栓塞是指母亲的肺动脉被羊水梗塞。

羊水栓塞是一种罕见的分娩期并发症。一个由羊水组成的栓子，进入产妇的血循环中。通常发生在创伤性分娩，同时伴有胎膜破裂时。栓子随血流移动到产妇的肺部，阻塞小动脉和毛细血管，称为肺栓塞。肺栓塞可导致心率加快、心律紊乱、虚脱、休克甚至心跳停止和死亡。如果产妇存活，常常发生弥漫性血管内凝血，这是一种严重的并发症，必须采取紧急措施进行抢救。

 

子宫出血

产后子宫大出血是胎儿娩出后最主要的并发症（见第250节）。正常情况，产妇分娩中失血大约为500ml。胎儿娩出后，胎盘从子宫壁剥离，局部的血管张开，子宫收缩可以帮助张开的血管关闭，直到局部创面痊愈。因此，如果分娩后子宫不收缩，或有胎盘组织残留在子宫腔内，妨碍子宫收缩，都可以引起产后子宫大出血。阴道或宫颈的撕伤也可引起大出血。

 

产科手术

分娩过程中如果发生并发症，就需要进行如像引产、产钳助产、胎头负压吸引或剖宫产术等手术处理。

引产

引产是指用人工方法发动分娩。在分娩自然发作后也可用与引产相同的方法和药物来加快分娩过程。

通常是在产妇存在有产科方面问题或产妇或胎儿出现并发症时才考虑引产。如果妊娠进展正常，分娩时很少需要引产，除非产妇临产时及时送医院有困难。这些产妇常常在预产期前不久入院。因此，准确估计预产期是重要的。可以在引产前作羊膜囊穿刺术这类检查，确定胎儿的成熟度。

通常用催产素引产。催产素是一种使子宫收缩更有力的激素。催产素通过静脉滴注，以便能准确调控药量。整个引产和分娩过程应用电子监护仪监测胎儿心率。最初，监护仪探头放在产妇的腹部。在安全破膜后不久，可以把监护仪探头插入阴道，吸附在胎头的头皮上。如果引产失败，行剖宫产术终止妊娠。

如果产妇的宫缩不能有效的推动胎儿通过产道，可给予催产素增强宫缩，促进分娩。但是，如果产妇处于分娩初期，宫颈口还未扩张，宫缩不规则，这时可让产妇休息，在室内走动，并给予精神安慰。比使用促进分娩的处理效果更好。

偶尔，子宫收缩太强、太频繁或两者都有。这样的宫缩称为高张性子宫收缩功能紊乱，处理非常困难。如果这种子宫收缩是由催产素引起的，应立即停药，让产妇复原，给予镇痛药。特布他林或利托君这类药物可以帮助抑制或减少宫缩。

产钳和负压吸引术

产钳是金属制作的一种手术器械，外形像钳子，分两叶有适于环抱胎头的环形边缘。负压吸引器是由硅胶制成的杯状器械，一端通过管道接通负压，杯的另一端插入阴道吸附于胎头上。

产钳用于牵引胎头，帮助分娩。胎儿宫内窘迫、胎位异常或第二产程过长，均可用产钳结束分娩。偶尔，因麻醉影响产妇屏气用力，使第二产程延长，也可用产钳助产。发生以上情况时，用产钳还是用剖宫产结束分娩更好应由医生决定。如果试用产钳助产太困难，应迅速改用剖宫产术。

负压吸引器可以替代产钳。这种器械吸引在胎儿头部，轻轻地牵引将胎头娩出。

产钳可能挫伤婴儿的面部或造成产妇的阴道撕伤；负压吸引器可能撕伤胎儿头皮，但这类损伤并不经常发生。

剖宫产术

剖宫产术是指经产妇腹壁切开子宫壁娩出胎儿的手术。

当医生认为剖宫产术比经阴道分娩对产妇和胎儿更安全时，可施行手术。在美国剖宫产术约占分娩总数的22％。剖宫产术的手术过程需要有全科医生、产科医生、麻醉师、护士和新生儿科医生的协同工作。必要时还需要新生儿复苏人员。剖宫产手术是安全的，因为手术中需要的麻醉方法、静脉给药、抗生素和输血技术等医疗技术已经有了很大进步。手术后，产妇很快下床活动，可以减少肺栓塞的危险。肺栓塞是下肢血管或盆腔血管内形成的血凝块脱落，随血流移动到肺，阻塞肺部小动脉。剖宫产手术术后，疼痛比阴道分娩更明显，住院时间也要长一些。

剖宫产手术的子宫切口，可以在子宫体的上部分（古典式切口）或子宫体下段（子宫下段切口）通常古典式切口多用于前置胎盘（见第245节）或者胎儿横位时。古典式切口出血比子宫下段切口多，因为子宫体上部血管更丰富。同时这种切口的瘢痕愈合不牢固，在下次妊娠时容易裂开。下段切口可以是横行的或是纵行的，多数情况采用横切口。下段纵切口常用于胎位异常时。

对于有一次子宫下段剖宫产史的产妇，常常可以建议选择阴道分娩，也可以选剖宫产术。这些人中可能有3/4能成功地进行阴道分娩；但是阴道分娩只能在有剖宫产条件的医院中进行，因为原剖宫产术的切口有可能发生破裂，虽然这种可能性很小。