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“二阳之病发心脾，有不得隐 曲，女 子 不 月” ［1 ］ ，该句理奥义深，一直争议颇多。历代医家 从不同角度对其进行阐发，并指导临证。笔者就 其理论内涵及其在女科、男科疾病的临证应用探 讨如下。 1 理论内涵 “二阳”谓之 “阳明” 。大肠、小肠都属于胃， “二阳之病”即阳明胃病，故二阳之病常以阳明胃 病统言之。上述文义医家多认同，分歧在于对 “发 ”“心脾”及 “不得隐曲”的理解上。 1. 1 二阳之病发心脾 “二阳之病发心脾” ，有医家认为是胃肠先发 病，而后延及于心脾，如王冰注云 : “二阳，谓阳 明大 肠 及 胃 之 脉 也 …… 夫 肠 胃 发 病，心 脾 受 之。 ” ［2 ］ 胃主受纳腐熟水谷，脾胃为气血生化之源， 饮食入胃，脾为胃行其津液; 食气入胃，浊气归 心。阳明发病，则心脾二脏无所禀受，故不能化 生精血，在男子则为少精，在女子则为不月。 清·汪昂亦云 : “心生血，脾统血，胃为水谷之 海，大肠为传送之官，血之所以资生者也。二经 病则化源不足，心脾之精血衰少，故男为房事不 利，女为月事不下。 ” ［3 ］ 诸如此类观点较多，临床 上由于胃肠病，延及心脾，精血不足而引起的女 子不月、男子少精弱精症亦很常见。 1. 2 二阳之病发于心脾 “二阳之病发心脾” ，有医家将 “发”作 “发 于”解释，认为是心脾先发病，而后延及于阳明 胃肠。如张介宾曰 : “盖胃与心，母子也。人之情 欲本以伤心，母伤则害及其子。胃与脾，表里也。 人之劳倦本以伤脾，脏伤则病连于腑。故凡内而 伤精，外而伤形，皆能病及于胃，此二阳之病， 所以发于心脾也。 ” ［4 ］ 。此观点认为，情欲劳思所 伤，影响脾胃运化功能，故二阳之病可发于心脾。 心主血、血舍神，曲运神机则劳心; 中焦受气取汁，变化而赤，乃为血，取之过度，则胃中津液 亦伤损; 而思虑气结、饮食劳倦则伤脾，脾气或 虚、或结，则脾不健运，而胃不受纳，久之则生 化乏源。故 “二阳之病发心脾，有不得隐曲，女 子不月。 ”可以理解为: 忧思所伤，饮食不进，阳 明气血化源不足，在男子可以表现为隐曲不利， 在女子可以表现为不月。 1. 3 心脾或为心痹之误 有医家认为 ，“心脾”乃 “心痹”之误。如杨 上善注云 : “二阳者，阳明也。阳明，谓手阳明大 肠脉也，足阳明胃脉也。阳明所发，心痹等病 也。 ” ［5 ］ 此种解释亦通。心痹指的是心气痹阻、脉 道不通所致的病证 ［1 ］ 。 二阳之病引发心痹的病机，在于心与胃以经 脉相通，故受病亦相及。杨上善注解论道 : “胃足 阳明脉，正别上至脾，入腹里，属胃，散而之脾， 上通于心，故阳明有余不足，心有病也。心主于 脉，是以阳明有余为脉痹身时之热者也。 ” ［5 ］ 此类 观点认为 “二阳之病发心痹，有不得隐曲，女子 不月” ，指阳明病可以引发心痹、大小便不利等内 科病，也可以影响女子的月经。可见由阳明病引 发的病症之多、之广。 1. 4 不得隐曲为阳道病或二便病 关于 “隐曲” ，历代医家存在不同的认识。 《素问》中论及 “隐曲”的共有 5 处，解释亦不相 同 。《素问·阴阳别论 》 : “二阳之病发心脾，有不 得隐曲，女子不月。 ” ［1 ］ 王冰注云 : “隐曲，谓隐蔽 委曲之事也……男子少精，是以隐蔽委曲之事， 不能为也。 ” ［2 ］ 《素问·阴阳别论》 “三阴三阳俱 搏，心腹满，发尽不得隐曲，五日死。 ” ［1 ］ 王冰注 云 : “隐曲，谓便泻也。 ” ［2 ］ 《素问·风论》 : “肾 风之状，多汗恶风，面痝然浮肿……隐曲不利， 诊在肌上，其色黑。 ［1 ］ ”王冰注云 : “隐曲者，谓 隐蔽委曲之处也。肾藏精，外应交接，今脏被风 薄，精气内微，故隐蔽委曲之事，不通利所为 也。 ” ［2 ］ 《素问·至真要大论》 : “太阴在泉，客胜 则足痿下重……发而濡泻，及为肿隐曲之疾。 ” ［1 ］ 王冰注云 : “隐曲之疾，谓隐蔽委曲之处病也。 ” ［2 ］ 《素问·至真要大论》 : “太阳之胜……寒厥入胃， 则内生心痛，阴中乃疡，隐曲不利。 ” ［1 ］ 统观 《内经》王冰所注 “隐曲”之义，多以 “隐蔽委曲之事”为解。结合历代医家观点 ， 《内 经》隐曲之疾，其义有二，一是指大小便、二阴 处之疾，杨上善亦持此观点; 二是指男子少精、 阳道之病，历代医家中持此观点者颇多，诸如滑 寿、张介宾、姚止庵、高士宗等。 1. 5 不得隐曲为女子情怀不畅 亦有医家将 “不得隐曲”作 “隐情曲意”解 释，如马玄台曰 : “女子有不得隐曲之事，郁之于 心，故心不能生血，血不能养脾，始胃有所受， 脾不能化，继则渐不能纳受，故胃病发于心脾 也。 ” ［6 ］ 章虚谷论述曰 “胃气由心脾发生，心者一 身之主宰，为脾之母，脾主为胃行津液，而生化 气血。有不得隐情委曲之事，忧思郁结，则心脾 俱伤，生化转运无力，以致胃病食减。在女子， 尤多此病，气郁血耗，月事不下。 ” ［8 ］ 历代医家诸 如陈修园、程杏轩、萧埙等持此观点。 2 医案发挥 2. 1 培补胃气，意调冲任 患者，女，26 岁，2016 年 1 月 4 日就诊，主 诉: 月经后错伴经期延长 4 年，停经 3 月余。12 岁月经初潮，5/30 天，量中，无痛经。近 4 年月 经 7 ～15 天/1 ～4 个月，每日使用 3 片卫生巾，无 痛经，无血块，怕冷明显。Lmp: 2015 年 9 月 18 日，15 日净，Pmp: 2015 年 8 月 20 日。现停经 3 月余，尿妊娠试验阴性。已婚，G1P0A1，2010 年 行人流术。刻下症: 体瘦，面色萎黄，情志不畅， 纳少，食后胃脘胀满，食凉加重，体重易疲劳， 大便每日一行，质软，小便调。舌淡红苔白厚， 脉弦细。西医诊断: 月经紊乱; 中医诊断: 经期 延长，辨证: 脾气不足，冲任不调证; 方药组成: 党参 15 g，茯苓 15 g，炒白术15 g，甘草 10 g，砂 仁 10 g，藿香 10 g，姜半夏10 g，小茴香 10 g，木 瓜 15 g，神曲 15 g，生姜20 g，大枣 10 g，月季花 10 g。14 剂，日 1 剂，水煎服。 2016 年 1 月 20 日二诊: 月经尚未来潮，食欲 好转，疲乏无力好转，现症小腹坠胀痛，伴有恶 心，纳眠可，二便调，舌暗红苔薄白，脉弦滑。B 超示: 子宫后位，4. 3 cm ×4. 4 cm ×3. 7 cm，内膜 厚 0. 5 cm，肌层回 声 均 匀，右 卵 巢 3. 4 cm × 2. 2 cm，左卵巢 3. 5 cm × 2. 1 cm，双卵巢内可见 多个小无回声区，同一切面8 ～ 10 个。方药组成: 柴胡 15 g，茯苓 15 g，炒白术 15 g，生甘草 10 g， 月季花 10 g，女贞子 15 g，川续断 30 g，菟丝子 30 g，枸杞子 20 g，川芎 10 g，生姜 15 g，大枣 10 g。14 剂，日 1 剂，水煎服。 2016 年 2 月 3 日三诊: Lmp: 1 月 22 日，8 日 净，量少，每日 ＜1 片卫生巾，色暗，经前小腹胀 痛，经来痛减，有小血块。刻下症: 情绪好转， 纳眠可，食后偶有胃脘胀满伴恶心，二便调，舌 淡红苔白略厚，脉弦滑。方药组成: 上方加党参 15 g，砂仁 10 g，姜半夏 10 g，木瓜 15 g，白芍 15 g，藿香 10 g。28 剂，水煎服，日 1 剂。 2016 年 3 月 14 日四诊: Lmp: 3 月 5 日，7 日 净，日换 2 ～3 片卫生巾，色深红，无血块，腰酸， 纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦滑。方药 组成: 柴胡 15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，生甘草 10 g，砂仁 10 g，藿香 10 g，姜半夏 10 g，党参 15 g，女贞子 15 g，川续断 30 g，菟丝子 30 g，枸 杞子 20 g，生姜 15 g，大枣 10 g，上方加减治疗 3 个月，月经规律来潮。 2. 2 补益脾气，主润宗筋 患者，男，32 岁，2015 年 8 月 18 日初诊。患 者结婚 4 年，近 6 个月不明原因阳事举而不坚，房 事挫败，心情抑郁苦闷难言，后逐渐痿而不举， 甚则不能纳入阴道。曾求治于多地医院，服用金 匮肾气丸、复方玄驹胶囊等温补肾阳之品，略有 小效不能满意。现症: 无晨勃，伴有双下肢酸软 无力，神疲肢倦，形体肥胖，头晕嗜睡，纳呆，大 便泄泻，胸闷不畅，苔薄，舌体胖嫩，脉沉弱。 西医诊断: 男性勃起功能障碍; 中医诊断: 阳痿， 辨证: 脾气不足，无力举阳。治以健脾益气，濡 润宗筋，气血足而阳事举。方药组成: 黄芪 30 g， 白术 15 g，党参 15 g，淫羊藿 12 g，升麻 3 g，当 归 12 g，红景天 20 g，生麦芽 15 g。 2015 年 8 月 26 日二诊: 患者服用上药 7 剂后， 下肢酸软无力、神疲肢倦、头晕等均减轻，但仍 举而不坚。继用前方，黄芪增加至 50 g。三诊: 症 状继续减轻，饮食大增，阳事举，可完成性生活， 时有晨勃，再守前方 30 余剂，以巩固疗效; 嘱其 服药期间禁纵欲，随访至今阳事正常。 3 “二阳之病”对临证的指导意义 胃者，水谷之海，关乎全身血气之盛衰; 男 精女血，皆赖此而生成。阳明者，主润宗筋，前 阴者，宗筋之所聚，故阳明胃亦关乎前阴诸证。 因此，调护胃气于女科、男科都极为重要。 对于二阳之病引起的女子不月，有虚有实。 实者，多因心肺受胃肠之热所迫，导致心气不得 下通，从而月事不下。心与胃相通，胃足阳明之 脉，其正别上至脾，入腹里，属胃，散而之脾， 上通于心。故胃大肠之腑热，可上熏于心肺 。 “女 子月事不来者，先泻心火，血自下也。 ” ［8 ］ 故常在 方中运用生地降心火、大黄通腑泄热，用麦紫管 仿钱氏导赤散之生地与木通同用，以导心火。又 女子以血为本，经血不通，调胃气又兼顾疏肝、 补肾、温阳、活血通经之法。故又常合桃仁、郁 李仁逐下焦瘀血，干姜、桂心温经行血，牛膝补 肾调经。寒热并用，补泻同施，经血得下 ［9 ］ 。虚 者，养心补脾以滋化源，先以参、苓、术、草等 补土之法固其本，后以活血通经之法攻其积 ［9 ］ 。 二阳之病发心脾，表现为男子阴茎作痛 ［10 ］ 、阳痿 等宗筋之病，少精不育之病，脾胃气虚不能固摄 之梦遗证 ［11 ］ ，治疗从调护胃气、补益心脾等法入 手，对男科病仅从肾论治是有益补充。 参考文献 ［ 1］ 傅景华， 陈心智， 点校． 黄帝内经素问［ M］ ． 北京: 中医 古籍出版社， 1997． ［ 2］ 唐·王冰撰． 重广补注黄帝内经素问［ M］ ． 北京: 人民 卫生出版社， 2012． ［ 3］ 清·汪讱庵纂辑． 素问灵枢类纂约注［ M］ ． 上海: 上海 卫生出版社， 1958: 34． ［ 4］ 明·张介宾编著， 郭洪耀、 吴少祯校注． 类经［M］ ． 北 京: 中国中医药出版社， 1997: 183． ［ 5］ 李克光等主编． 黄帝内经太素校注［ M］ ． 北京: 人民卫 生出版社， 2005: 93， 552． ［ 6］ 明·马莳撰， 田代华主校． 黄帝内经素问注证发微 ［ M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 1998: 65- 66． ［ 7］ 清·章楠编注， 方春阳、 孙芝斋点校． 灵素节注类编 ［ M］ ． 杭州: 浙江科学技术出版社， 1986: 221． ［ 8］ 明·武之望著， 肖诗鹰、 吴萍点校． 济阴纲目［M］ ． 沈 阳: 辽宁科学技术出版社， 1997: 16． ［ 9］ 郑重光著． 珍本医书集成［ M］ ． 上海: 上海科学技术出 版社， 1986: 59． ［ 10］ 清·魏之琇编， 黄汉儒等点校． 续名医类案［M］ ． 北 京: 人民卫生出版社， 1997: 583． ［ 11］ 明·汪石山编著， 高尔鑫主编． 汪石山医学全书［ M］ ． 北京: 中国中医药出版社， 1999: 79． 作者简介: 刘辉艳，女，30 岁，博士研究生， 住院医师。研究方向: 中医妇科学。 |
