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吴良村 ( 1941—) ，男，主任医师，浙江中医药大学教 授、博士研究生导师，第二、五批全国老中医药专家学术 经验继承工作指导老师。精于四大经典，旁及李东垣、朱 丹溪等诸家学说，遵古而不泥古，博采众长，主张辨证与 辨病相结合，提倡中西医优势互补，局部治疗与整体治疗 相结合。从事中医肿瘤学临床及科研工作 50 余载，发表论 文 50 余篇。 浙江中医药大学吴良村教授在长期的理论和临 床基础之上形成了独特的诊疗经验，重视益气养阴 法治疗卵巢癌，对于促进患者术后恢复，延长生存 期，提高生存质量，降低复发率、转移率等方面有 显著的临床效果。现将吴老师治疗卵巢癌的经验总 结如下。 1 病因病机 卵巢癌属于中医学 “癥瘕” “积聚” “肠覃” 等范畴 。《黄帝内经》记载积聚的成因多由 “寒气 客于子门，子门闭塞” ，以致 “气不得通，恶血当 泻不泻，坏以留止，日以益大” 。 《三因极一病证 方论》认为，妇科肿瘤的发生 “多因经脉失于将 理，产褥不善调护，内作七情，外感六淫、阴阳劳 逸，饮食生冷，遂致营卫不疏，新陈干忤，随经败 浊，淋露凝滞，为癥为瘕” 。妇人在经期或产后， 由于感受外邪，或素体阳虚，寒从内生，致使寒气 客于胞宫经脉，阻滞气血运行，遂致瘀积胞宫，日 久形成癥瘕。明代张景岳 《景岳全书》曰 : “凡脾 肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。 ”因脾肾 两虚，气虚生化乏源，冲任二脉空虚，气血运行失 常，气滞血瘀，久则聚痰酿毒而成癌。民国时期余 听鸿在 《外科医案汇编》中亦指出 : “正气虚则为 岩” 。卵巢是女性重要的生殖器官和内分泌器官， 其功能是周期性地产生卵细胞和雌激素、孕激素。 卵巢功能的周期性变化受肝的影响和调节，清代叶 天士 《临证指南医案》曰 : “女子以肝为先天” 。 因肝主藏血与疏泄，喜调达而恶抑郁，故若郁郁寡 欢、情志失调，易使肝失疏泄，肝气郁结，气行则 血行，若气机阻滞不畅，则气血运行失常，久则气 滞血瘀。 吴老师认为，卵巢癌的根本病机在于正虚邪 积。脏腑虚损，功能失调，阴阳不和，致寒、湿、 毒、痰、瘀等病理产物积聚，积久成癌。观其病程 发展，是因虚而致积，虚实夹杂，终成气、血、 阴、阳俱虚之证。 2 临证思路 2. 1 首重益气养阴 吴老师重视益气养阴法治疗恶性肿瘤。肿瘤之 疾，发展过程缓慢，暗耗气血津液，或脾胃虚弱， 气血生化乏源，或伴热毒伤津，又或放疗、化疗之 热毒损伤，故而阴虚乃常证 。“留得一分津液，便 有一分生机” ，但凡舌苔不厚腻者均可采用养阴为 治疗大法 ［1 ］ 。综观吴老师益气养阴之方，君、臣、 佐、使配伍严谨，药少而精，因时、因人、因地之 不同，随方加减，不拘于一病一方之囿。考虑到肿瘤患者术后或者放疗、化疗后热毒伤阴、脾胃受 损，因而在用药上较少选用血肉有情之品，恐因滋 腻碍胃而有留寇之患。吴老师对于养阴生津中药的 选择多为甘凉平补、清轻灵动之品，如太子参、生 晒参、南沙参、北沙参、麦冬、天花粉、石斛等。 2. 2 顾护后天脾胃 调护胃气乃医家临证之所重，李东垣在 《脾 胃论》曰 : “历观诸篇而参考之，则元气之充足， 皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气; 若胃气之 本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能 充，而诸病之所由生也” 。可见脾胃是元气之本， 脾胃伤则元气不充，元气不充则疾病由生。手术后 或放疗、化疗后正气受损，脾胃功能欠佳宜平补， 平补之品既能维持人体阴阳平衡又可常用久用，既 不滋腻又不留寇，可有细水长流之效 ［2 ］ 。如脾胃 虚弱者，宜补益脾胃，以四君子汤、香砂六君子 汤、参苓白术散加减化裁，常用党参、白术、茯 苓、砂仁、白扁豆、薏苡仁、炒麦芽等健脾益气、 和胃化湿之品; 脾阳虚弱者，当温补脾胃，选用理 中丸、黄芪建中汤振奋脾阳; 中气下陷者，选用补 中益气汤补中升阳，以升发脾胃之气而充旺元气， 兼有腹中痛者，加白芍、白术、枳实、炙甘草等; 气血两虚者，拟气血双补，宜八珍汤益气养血; 食 滞胃脘，脘腹胀满者，宜用保和丸消食导滞和胃， 用焦山楂、神曲、炒稻芽、炒麦芽等。 2. 3 重情志调气机 中医历来重视精神心理因素对疾病的影响，同 时情志亦是重要的致病因素 。 《三因极一病证方 论》 中 记 载 : “七 情 者，喜、怒、忧、思、悲、 恐、惊是，若将护得宜，怡然安泰。役冒非理，百 疴生焉。 ”可见情志因素的重要性。吴老师临证时 平易谦和，从容淡定，在详察辨证之间，循而因势 疏导，夹以宽慰幽默之语，致使患者精神调畅，心 境舒展。再加之遣方用药亦重视调畅气机 ，“百病 皆生于气” ，故调气者，以平为期，或升或降，或 固或泄，或出或入，随证治之 。 《类证治裁》曰: “肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜 伐而宜和。 ”吴老师善用调肝理气法治疗卵巢癌， 常用柴胡、香附、绿梅花、青皮、郁金等药疏肝理 气，白芍、当归、合欢皮等药养肝柔肝。 3 分期治疗，辨证论治 在肿瘤临床治疗中，吴老师强调在辨病的基础 上进行辨证治疗，重视将中医药治疗贯穿于手术、 放疗、化疗治疗的全过程。如术后患者体质虚弱、 体倦乏力，常以四君子汤加减。化疗之后脾胃受 损，运化失常，气血亏损，则拟补脾胃，选用黄 芪、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、薏苡仁、阿 胶等健脾益气养血之药。化疗后出现恶心呕吐者加 姜半夏、姜竹茹、赭石、柿蒂等; 出现纳呆时，治 宜健脾和胃，用香砂六君子汤加减以醒脾和胃，常 加用莱菔子、鸡内金、炒麦芽、炒山楂等行气消积 之品; 若胃中痰饮阻滞，治宜燥湿化痰止呕，用小 半夏加茯苓汤; 若心神不安，夜寐欠安，证属血不 养心者，常用炒酸枣仁、五味子等补血养心安神。 如患者在化疗期间或刚结束化疗时，加用车前子、 泽泻等通利小便，可加快化疗药的排泄，减少不良 反应 ［3 ］ 。放疗后耗伤津液，阴虚不足，宜养阴清 热，常拟沙参麦冬汤加减，如实属热毒，治宜清热 解毒，药用白英、白花蛇舌草、龙葵、半枝莲等。 晚期卵巢癌患者，若疼痛明显者，加用川楝子、延 胡索; 若腹水量多、腹胀明显者，选用大腹皮、龙 葵、猪苓、茯苓、泽泻、车前子等利水渗湿。 吴老师认为中医贵在辨证论治，一般将卵巢癌 分为四个证型，但亦反复告诫勿拘泥证型，需针对 患者情况实施个体化治疗。 3. 1 气血亏虚型 临床常见面色少华、体倦乏力、气短懒言、胃 纳欠佳、大便不调、舌淡苔薄白或腻、脉细弱，投 以八珍汤加减。脾胃为后天之本，气血生化之源， 同时脾胃亦为中焦气机之枢纽 。 《黄帝内经》曰: “四时百病，胃气为本” ，脾健胃运，脾升胃降， 气机条畅，气血乃昌，故临证非常重视调理脾胃。 气虚常用太子参、生晒参、党参、黄芪、白术以健 脾补气; 补气防壅，或加陈皮、香附、佛手补中有 疏，调达气机; 脾失健运，以薏苡仁、茯苓、阳春 砂等健脾利湿; 血虚常用当归、白芍、熟地黄、大 枣、阿胶珠等养血补血; 夜寐不安，神疲乏力者， 选用酸枣仁、合欢皮、夜交藤、生麦芽、龙骨、牡 蛎等宁心安神。 3. 2 肝肾不足型 临床常见头晕目眩、耳鸣耳聋、腰膝酸软、骨 蒸潮热、虚烦盗汗、舌红少苔、脉沉细数，吴老师 喜用六味地黄丸加减化裁。方中重用熟地黄、枸杞 子、山萸肉、菟丝子、怀牛膝、桑寄生、肉苁蓉、 杜仲、天麻、钩藤、石菖蒲等以补肾平肝; 若伴有 五心烦热、烦躁之症，喜用银柴胡、炒青蒿清退虚 热，取二至丸之意以补肾养肝; 若伴有盗汗，则选用糯稻根、麻黄根、五味子等敛汗固收之品。 3. 3 气阴两亏型 临床常见体倦乏力、口渴咽干、低热盗汗、舌 红少苔或质裂、脉虚数，常用沙参麦冬汤加减化 裁，因方中沙参、麦冬、玉竹、生地黄、天花粉等 药物清灵，益气养阴又不碍脾胃之运化。若口舌生 疮者，可加用人中白、水牛角片、紫珠草咸寒泻 火、凉血解毒。 3. 4 气滞血瘀型 偏于气滞者临床常见情志不畅、两胁胀痛、大 便不调、舌质偏暗、脉弦等，投以柴胡疏肝散加 减。气行则血行，气滞则血瘀，在活血的同时还要 注重理气调肝，所以组方用药时贯以疏肝行气之 法，临证喜用绿梅花、八月札、郁金、青皮、柴胡 之品。偏于血瘀者常见口唇爪甲紫暗，下腹部痞满 胀痛，日久出现刺痛，拒按而不移，脉涩或结代， 舌质暗或者舌下络脉瘀滞。吴老师认为，气滞血瘀 型患者多属正气尚存，邪气旺盛，首当攻邪，但应 把握节度，不可耗气伤津，治以少腹逐瘀汤为基 础 ［4 ］ 。吴老师喜加用丹参，因其活血祛瘀、清心 除烦、凉血消痈之功效显著，同时丹参能增强患者 对放疗、化疗的敏感性。 4 典型病例 患者，女，56 岁，2013 年 12 月 21 日初诊。 主诉: 卵巢癌根治术后 8 个月，反复呕吐 1 个月。 患者 8 个月前出现下腹部肿块伴胀痛，行腹部增强 CT 示: 盆腹腔内可见一菜花状囊实性肿块，约为 14cm × 9. 5cm × 12. 5cm，病灶边界不清。遂于 2013 年 4 月 5 日行卵巢癌根治术，术后病理示: 浆液性乳头状腺癌，Ⅲa 期，大网膜可见转移癌， 子宫壁可见转移癌。2013 年 4 月 17 日起行 8 次化 疗，最后两次化疗呕吐明显。刻诊: 形体消瘦，面 色苍白，神疲乏力，夜寐不安，口干，多汗，纳 呆，呕吐，便秘，舌质偏红、苔黄，脉细偏数。查 CA125: 16. 9U/ml。诊为卵巢癌化疗之后，气阴不 足证。治法: 益气养阴为主，佐以健脾安神。处 方: 太子参 15g，北沙参 15g，麦冬 15g，天花粉 20g，鲜石斛 20g，白术 12g，茯苓 12g，山 药 15g，麦芽 30g，夜交藤 30g，甘草 9g。7 剂，水 煎服，每日 1 剂。 2013 年 12 月 28 日二诊: 夜寐不安较前好转， 体力稍有恢复，口干稍减，余症如前。上方减鲜石 斛，加黄芪 30g、糯稻根 12g。14 剂，水煎服，每 日 1 剂。 2014 年 1 月 11 日三诊: 复查 CA125、CA199 均在正常范围。呕吐明显减轻，胃纳渐佳，大便较 前通畅，口干、汗出明显好转，舌质稍变淡，面色 仍偏白，易疲劳，舌质偏红，尺脉弱。上方加仙鹤 草 30g、大枣 30g。14 剂，水煎服，每日 1 剂。另 嘱每晚睡前干吃枸杞子 15g。 2014 年 1 月 25 日四诊: 精神状态较前好转， 疲劳感减轻，夜寐胃纳尚可，大便基本正常。上方 去麦冬、天花粉，加龙葵 30g。21 剂，水煎服， 每日 1 剂。 2014 年 2 月 15 日五诊: 自诉各症尚可，能进 行轻度家务劳动，口渴、汗出已不明显，舌淡红、 苔黄中根偏腻，脉细、左关稍弦滑。嘱饮食忌过 饱，情志勿过用。上方去糯稻根，加炒山楂 9g、 香附 12g，麦芽改炒麦芽 30g。28 剂，水煎服，每 日 1 剂。 2014 年 3 月 15 日 六 诊: 复 查 癌 胚 抗 原、 CA125、CA199、血常规、肝功能、肾功能等无明 显异常。因舌苔中根部厚腻基本已退，故上方去山 楂继服 28 剂。此后患者每月复诊 1 次，处方遵循 益气养阴佐以健脾理气的治法，酌情稍事加减。 患者坚持服药近 3 年，2016 年 9 月 14 日患者来院 复诊，精神尚可，无明显不适。腹部增强 CT 示: 卵巢癌术后改变，目前局部未见明显复发及转移 征象。 按: 患者因手术及多次化疗损伤正气，耗伤气 血，故见形体消瘦，面色苍白，神疲乏力; 化疗为 火毒之邪，耗伤津液，故见口干、便秘; 气血不 充，气不摄津，故见汗出; 气血耗伤，心神失养， 故见夜寐不安; 舌质偏红、苔黄，双侧脉细偏数乃 伤阴耗气之象。故以益气养阴为主，佐以健脾安 神，投以沙参麦冬汤和四君子汤加减。药用北沙 参、麦冬、天花粉、鲜石斛益气养阴，太子参、白 术、茯苓、甘草、山药健脾益气。因兼有夜寐不 安，故用麦芽、夜交藤以宁心安神。二诊口干之症 稍好，但仍汗出不固，加用黄芪、糯稻根以益气敛 汗。三诊患者面色偏白，易体倦乏力，宜顾护气 血，加用仙鹤草、大枣，因仙鹤草又名脱力草，具 有补虚、消积、涩汗之功效，与大枣同用，增强补 益气血之功效。又尺脉弱，尚有口干之症，故兼有 肝肾阴亏之证，嘱睡前干嚼枸杞子，该法出自张锡 纯 《医学衷中参西录》 ，曰 “枸杞能补益元阴，与 先天元阳相济，是以有此功效” 。四诊患者无明显不适，为防止气阴两虚之证郁久化热，故加用龙葵 清热活血、散瘀解毒。五诊时舌苔脉象显示中焦脾 胃有积，故加用山楂消食健胃、行气散瘀。左关脉 偏弦，加用香附疏肝理气，同时叮嘱患者需注意饮 食和情志的调节 ， “勿使过之，伤其正也” 。六诊 后患者病情平稳，治疗以益气养阴为主，佐以健脾 理气，酌情加减。患者坚持服药，未见复发。本案 气阴共补，顾护脾胃，以平为期，佐以疏肝理气、 解毒散瘀之品，共奏 “养正积自消”之功效。 参考文献 ［ 1］ 宋巧玲， 沈敏鹤， 阮善明， 等． 吴良村治疗胃癌经验撷菁 ［ J］ ． 中华中医药学刊， 2010， 24( 2) : 263- 265． ［ 2］ 郑丽萍， 沈敏鹤， 阮善明， 等． 吴良村临证治疗乳腺癌经 验［ J］ ． 四川中医， 2011， 29( 8) : 12- 13． ［ 3］ 王琦， 郭勇． 吴良村中西医结合治疗癌症经验［ J］ ． 中医 杂志， 2004， 45( 8) : 582- 583． ［ 4］ 莫建澍， 王彬彬， 沈敏鹤． 吴良村论治卵巢癌临床经验探 析［ J］ ． 浙江中医药大学学报， 2016， 40( 9) :663- 665． 作者：黄宏 沈敏鹤 阮善明 单飞瑜 |
