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龙江韩氏妇科流派是全国首批 64 家中医流派传 承工作室之一， 现已五代相传， 是师承教育与院校教育 结合的代表。韩氏传人在中医妇科领域苦心钻研数 年， 形成了自己独特的诊治思路， 对妊娠恶阻的治疗更 是匠心独具， 疗效斐然。 有关恶阻的记载， 最早见于《金匮要略·妇人妊 娠病脉证并治》 ， 曰 : “妇人得平脉， 阴脉小弱， 其人渴 ( 《金匮要略心典》 解此处 “渴” 作 “呕” ) ， 不能食， 无寒 热， 名妊娠， 桂枝汤主之 ” 。《诸病源候论·恶阻候》 首 次提出恶阻病名， 并指出 : “此由妇人元本虚羸， 气血 不足， 肾气又弱， 兼当风饮冷太过， 新下有痰水夹之， 而 有娠也。 ” 明确提出素体不足， 又感受风冷兼之有孕为 本病的主要原因 。《妇人大全良方》 谓 : “妊娠呕吐恶 食， 体倦嗜卧， 此胃气虚而恶阻也 。 ” 《景岳全书·妇人 规》 又指出 : “凡恶阻多由胃虚气滞， 然亦有素本不虚， 而忽受胎妊， 则冲任上壅， 气不下行， 故为呕逆等症。 ” 1 病位在脾胃， 与肝有关 妊娠恶阻多由胃虚、 脾虚痰湿、 肝热为病 ［1 ］ 。患者 平素胃气虚弱， 受孕以后， 气血养胎， 冲脉气盛， 其气随 阳明经上逆， 胃气不降， 反逆作呕 。《古今医鉴·妊 娠》 曰 : “妊娠恶阻病……谓妇人有孕恶心， 阻其饮食 也， 由胃气怯弱。 ” 若平素性躁多火， 肝血愈虚， 肝阳偏 亢， 肝胃遇热， 受孕之后， 阴血养胎， 肝火夹冲脉之气上 逆， 故令呕吐 。《沈氏女科辑要·恶阻》 云 : “呕吐皆肝 气上逆， 纵无怒气激动， 其病亦本于肝。 ” 而脾气素虚 者， 运化失常， 湿浊不化， 痰饮停留， 孕后冲脉气盛， 挟 痰饮上逆， 则令呕吐 。《秘传证治要诀·妇人门》 云: “其人宿有痰饮， 血壅遏而不行， 故饮随气上。 ” 沈尧封 言 : “呕吐不外肝胃病……水谷之精微不能上蒸为气 血， 凝聚为痰饮， 窒塞胃口， 所以食入即吐， 此为胃病。 又妇人既妊， 则精血养胎， 无以摄纳肝阳， 而肝阳易升， 肝之经脉夹胃， 肝阳过升， 则饮食自不能下胃， 此乃肝 病也 ［2 ］ 。 ” 2 脏腑辨证为主， 勿忘固护气阴 有关于恶阻病的治疗， 陈自明在《妇人大全良 方·妊娠门 》 : “不拘初妊， 但疾苦有轻重耳。轻者， 不 服药亦不妨; 重者需以药疗之。 ” 本病的治疗应当分轻 重缓急， 轻者不需药物， 只需生活调理， 而重者则应当 采用药物治疗。 2. 1 从脏腑论治 2. 1. 1 从胃论治 胃， 脾之腑， 为水谷之海， 与脾相表 里。胃， 人之根本， 胃气壮则五脏六腑皆壮。妇人受妊 娠之后， 经血停闭， 胎元初凝， 血聚冲任以养胎， 冲脉气 盛， 而冲脉起于胞宫隶于阳明。若素体脾胃虚弱， 失于 和降， 冲气挟胃气上逆， 故致恶心呕吐。治疗以健脾和 胃， 降逆止呕， 治病安胎为大法。 2. 1. 2 从肝论治 《傅青主女科·女科下卷》 言 : “妇 人怀娠之后， 恶心呕吐， 思酸解渴， 见食憎恶， 困倦欲 卧， 人皆曰妊娠恶阻也， 谁知是肝血太燥乎! ……而肝 为肾之子， 日食母气以舒， 一日无津液之养， 则肝气迫 索， 而肾水不能应， 则肝益急， 肝急则火动而逆也。肝 气既逆， 是以呕吐恶心之症生焉。 ” 韩氏提出的“肝主 冲任” 与其理论具有异曲同工之妙。若精神抑郁， 肝 气不舒， 冲气上逆， 郁久化热， 火热之邪迫于脾胃， 肝胃 积热， 则令人呕吐酸苦不止。在治疗上以清肝和胃， 降 逆止呕为法。 2. 1. 3 从脾论治 “恶阻者， 妇人有孕， 恶心阻其饮 食是也。……， 盖其人宿有痰饮， 血壅遏而不行， 故饮 随气上致呕” 。韩氏认为妊娠恶阻病， 可由脾胃怯弱， 中脘停痰所致。脾胃虚弱， 运化失职， 中焦停饮， 孕期 阴血养胎， 脾气愈虚， 冲气夹痰饮上逆， 则呕吐痰涎， 胸 闷不思饮食。治以祛湿为主， 兼以健脾， 脾气健旺， 则 水湿得运， 诸症消除。但用药时需掌握中病即止的原 则， 以免燥湿药太过而损伤胎元 ［3 ］ 。 2. 2 以固护气阴为要 呕易伤气， 吐易伤阴， 呕吐过频过久， 则损伤脾胃、 损耗阴液， 致木郁土虚或水不涵木。若肝阴不足， 则肝气迫素， 甚则火动上逆加重呕吐。若肾阴虚则肝愈急， 肝气急， 则呕吐愈甚。若胃阴不足， 则胃失所润， 上逆 而呕。如此， 因果互患， 可致津燥液涸， 直至无阴而作 呕， 甚至出现阴液亏损、 精气耗散之重证。气阴两虚是 本病的危重之象， 必须及早治疗， 促其早存得一份阴 液， 早获得一份生机。在治疗上应气阴双补， 安胎止 呕。 2. 3 衷中参西， 相辅相成 韩氏认为本病也应中西医并重， 特别是在气阴两 虚证中， 极个别患者也可因剧吐导致维生素、 电解质紊 乱、 酸碱失衡等， 在中药治疗同时， 应及时补充大量维 生素; 静脉补充足量的葡萄糖及液体， 纠正失水、 代谢 性酸中毒; 纠正低钾血症时， 补充钾应先快后慢; 营养 不良者， 静脉补充必需氨基酸， 以供体内合成蛋白质， 必要时可输脂肪乳制剂。 3 用药特点 在韩氏学术思想指导下辨证施治， 以祛病安胎并 举为大的原则， 同时在用药上也遵循孕期 “有故无殒， 亦无殒 ” “中病即止” 的原则 ［4 ］ 。韩氏治疗妊娠恶阻用 药更具独特性， 根据孕产期的生理特征认为产前勿热， 产后勿凉。善用姜竹茹、 芦根、 陈皮、 麦冬、 黄芩滋阴清 热， 降逆止呕， 亦取半夏醒脾和胃， 降逆止呕之效， 妙用 大黄通腑气， 降逆止呕。 3. 1 香砂六君子汤 ( 《名医方论》 ) 加减 方药组成: 人参、 白术、 茯苓、 姜半夏、 陈皮、 木香、 砂仁、 甘草。 适应证: 适应于胃虚型妊娠恶阻。 加减: 若脾胃虚寒者， 酌加丁香、 白豆蔻以增强温 中降逆之功; 有热而口干便秘者， 减去木香、 砂仁辛燥 伤阴之品， 加黄芩、 竹茹清热降逆止呕， 加玉竹、 麦冬、 石斛、 胡麻仁养阴润肠通便; 胸中痞闷者， 加瓜蒌、 枳壳 以理气行滞; 阴血虚者， 加当归、 白芍以敛阴补血安胎。 3. 2 清热止呕汤 ( 《百灵妇科》 ) 加减 方药组成: 竹茹、 陈皮、 枳实、 茯苓、 麦冬、 芦根、 黄 芩。 适应证: 适应于肝热型妊娠恶阻。 加减: 呕甚伤津者加石斛、 玉竹养阴润燥生津; 便 秘者加火麻仁、 郁李仁润肠通便或少量大黄以清热降 逆止呕; 若见胃虚者加白术、 人参以健脾益气; 若见夹 痰者加半夏、 胆南星化痰止呕。 此证亦可用温胆汤去甘草， 加栀子、 石斛以助清 热， 瓜蒌宣通气机。 3. 3 二陈汤 ( 《太平惠民和剂局方》 ) 加减 方药组成: 半夏、 橘红、 茯苓、 炙甘草、 生姜、 乌梅。 适应证: 适应于脾虚痰湿型妊娠恶阻。 加减: 呕吐痰涎甚者加瓜蒌以清肺化痰; 胸闷者加 枳实、 陈皮以宽胸理气; 心中烦热者， 加黄芩、 麦冬以清 热除烦。 3. 4 生脉散( 《医学启源》 ) 合增液汤( 《温病条辨》 ) 加陈皮、 竹茹 方药组成: 人参、 麦冬、 五味子、 沙参、 生地、 陈皮、 竹茹。 适应证: 适应于气阴两虚型妊娠恶阻。 加减: 阴血亏虚加当归、 白芍、 黄芪以敛阴补血安 胎; 烦渴者加石斛、 乌梅养胃生津; 胎元不固者加桑寄 生、 杜仲固肾安胎。 4 预防调摄 饮食方面， 孕妇早期饮食应该少食多餐， 三次主餐 外， 可另加 2 ～3 餐辅食， 少食多餐， 反应过重者可适当 服用维生素 B 1 、 B 6 ， 连服 7 ～10 d， 以帮助增进食欲， 减 少不适感。中药调理过程中， 可以少量频服， 或者选择 梨汁送服。本病的发生往往与精神因素有关， 患者保 持精神愉快， 心情舒畅， 切勿过怒过悲， 戒除情绪大幅 度波动。多参加娱乐活动， 多听音乐。注意休息， 保证 充足的睡眠， 每日保证 8 ～ 9 h 睡眠， 保持室内空气流 通， 清新， 温度适中， 不宜过冷或过热。 5 病案举例 吕某， 女， 26 岁。2015 年 12 月 17 日经本院财务 科科长介绍来黑龙江中医药大学妇科门诊韩延华老师 处就诊， 现该患怀孕 3 月余， 近 1 个月出现剧烈呕吐， 米水不进， 进则即吐， 甚则呕吐酸苦水， 呈铁锈色， 曾入 院治疗 2 次， 外院诊断为: 妊娠剧吐合并酮症酸中毒， 西医药治疗数日病情不见缓解。故寻求中医药治疗。 望其患者面色无华， 舌苔微黄; 闻之语声低微， 切诊脉 细滑。自述全身乏力， 不寐多梦， 便干。中医诊为: 妊 娠恶阻; 西医诊: 妊娠剧吐合并酮症酸中毒。立健脾和 胃、 降逆止呕之法。药用: 北沙参 10 g， 麦冬 15 g， 五味 子 15 g， 竹茹 10 g， 陈皮 15 g， 茯苓 10 g， 炒山药 15 g， 砂仁10 g， 姜半夏10 g， 刺五加15 g， 大黄5 g。5 剂， 水 煎， 频服， 梨汁送下。并嘱患者注意饮食调摄， 慎起居。 服药后患者呕吐明显减轻， 可以少量进食， 睡眠好转。 知其腑气已通， 胃气将复， 继守上方去大黄， 再进 5 剂， 患者诸症消失， 基本恢复正常。 按 该患素体气血不足， 孕后精血下聚养胎， 肝血 愈加不足， 致肝的疏泄功能失常， 影响脾胃升降运化， 使胃气不降， 故呕吐酸苦。韩氏所用方药在益气养阴 的药物之中酌加健脾开胃之品， 妙用大黄通腑气， 降逆 止呕， 故如汤沃雪， 药到病除。 参考文献 ［ 1］ 韩延华． 中医临床家韩百灵［M］ ． 北京: 中国中医药出版社， 2007: 83． ［ 2］ 严晓莹． 妊娠恶阻病历代文献及方药证治规律研究［D］． 广州: 广 州中医药大学， 2013． ［ 3］ 韩延华． 韩氏女科［ M］ ． 北京: 人民军医出版社， 2015: 56 －57． ［ 4］ 韩延华， 韩延博． 逍遥散加减辨治妊娠四病体会［J］ ． 中医药信息， 1992， 9( 5) : 30 －31． ［ 5］ 周京晶， 苟天存． 妊娠恶阻病因病机浅述［J］． 现代中医药， 2006， 26( 2) : 【作者】 韩延华； 王雪莲； 张雪芝； 胥风华； |
