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小儿高热惊厥是儿科常见急症之一， 指临床表现 为体温 ＞38． 4 ℃以上时突然出现的意识丧失、 两眼上 翻， 重者全身抽搐等惊厥状态。本病在国际上被定义 为伴随发热性疾患出现的惊厥， 排除中枢神经系统感 染或急性电解质紊乱 ［1 ］ 。本病发病率国外报道为 5% ［2 ］ ， 国内为 4% ［3 ］ ， 且复发率高， 反复发作有可能造 成一定程度的脑损害和认知功能障碍， 故防治该病是 相当重要的。就发病年龄来讲， 1 ～4 岁最多， 7 岁以上 逐渐减少， 年龄越小发病率越高。此多由于小儿体质 脆弱， 不胜高热。临床将其分为单纯性高热惊厥和复 杂性高热惊厥， 尤以复杂性高热惊厥危害较为严重， 可 反复发作及危害生命 ［4 ］ 。 1 病因病机 1． 1 内因 从内因来讲， 小儿禀赋纯阳， 肝常有余， 易 感外邪侵袭， 气候寒热变化， 均会导致外邪化风化热。 著名医家喻嘉言有云 : “小儿初生， 阴气未足， 性禀纯 阳。 ” 身内易致生热， 热盛则生风生痰， 痰再生热， 热再 生风， 风则生惊。 1． 2 外因 外因而言， 宿食、 痰饮、 肝风妄动， 均会引 起惊厥， 小儿消化及呼吸系统娇嫩， 喂养失当造成积 食、 郁积化火， 外感风邪寒邪， 伤肺生痰， 痰火上扰， 阻 于窍络而致惊厥 。《太平圣惠方》 有云 : “小儿急惊者， 使乳哺不调， 脏腑壅滞， 内有积热， 为风邪所伤， 入舍于 心所致。 ” 巢元方 《诸病源候论》 认为 : “若壮热不歇， 则 变为惊， 极重者， 亦变痫也。 ” 故小儿腠理不密， 易于感 冒， 体脆神怯， 不耐外感壮热， 大脑皮层神经细胞发育 不全， 抗力薄弱， 感染外邪后因一时的高热波动， 引起 保护性抑制作用， 形成惊厥。 目前西医对防治小儿高热惊厥尚缺少行之有效的 治疗手段， 常用的巴比妥类和苯二氮卓类药物副作用 较大， 可能引起肝脏损害等不良反应 ［5 ］ ， 有一定的局限 性。从中医的角度， 多数学者认为惊厥属于中医学“急 惊风” 范畴， 据中医理论， 早在 《诸病源候论》 中就提到: “小儿惊者， 由血气不和， 热实在内， 心神不定， 所以 发厥。 ” 2 方药解析 全国名老中医、 儿科泰斗董廷瑶教授行医 70 余 载， 在诊治小儿常见病和疑难杂症上自成规律， 形成董 氏儿科独特的学术理论， 以临床疗效显著誉满全国。 早在 70 年代初， 董师就运用金粟丹来治疗， 此为董师 极为常用的一方良药。金粟丹出自《幼幼集成》 ， 是清代乾隆年间的著名幼科医家陈飞霞所创， 陈氏对金粟 丹一药主治， 记为 “此丸专能疏风化痰， 降火降气， 并治 咳嗽上气， 喘急不定， 嗽声不转， 眼翻手搐” ， 自誉“凡诸 家截风定搐之方， 皆不及此方之圣” 。进一步还指出， 若有小儿发热 ， “前医用药不当， 误而致搐， 昏沉不醒， 用此丸一服即痊” 。董师多年采用该方作为治疗小儿 发热性惊厥的防治专方。 本丹之处方组成为: 制胆南星 60 g， 明天麻( 姜汁 炒) 60 g， 乳香( 去油) 60 g， 代赭石( 煅、 水飞) 30 g， 全蝎 ( 去尾足， 以汤泡去盐， 泥晒干， 炒研用) 30 g， 麝香 6 g， 白附子( 土炒) 30 g， 冰片18 g， 白僵蚕( 炒) 30 g， 金箔为 衣。上药共研细末， 水泛为丸。 董师分析该药组成: 方中胆南星主治中风痰厥、 小 儿惊风， 性燥烈而逐风痰; 僵蚕善治中风失音、 小儿惊 痫， 化风痰， 止惊搐， 开壅结而通经络; 白附子消痰祛 湿、 通络开窍; 三药为主， 善治风痰、 通络开结。天麻为 肝经气分药， 用于风虚眩晕等症; 全蝎可治小儿惊风惊 痫; 代赭石熄风镇惊、 清热降逆; 三药专攻熄风定惊。 再佐以乳香、 麝香、 冰片辟邪通络; 金箔重镇安神。综 上诸药合用， 熄风豁痰、 镇惊通窍， 对小儿发热时邪热 客居， 引动风痰之惊搐昏厥有独到的功效。 董师数十年来将该方加工成丸， 30 g 一料分 20 天 开水化服， 连服三四料， 疗效颇佳。近年来， 随着医疗 水平的发展和疾病谱的变化， 师从董老四十余年的倪 菊秀医师在跟随董老学习的长期研究中将其与现今的 诊疗形势结合改制成“董氏金粟丹” ， 在原方基础上加 减而成， 组成为: 胆南星 3 g， 煅代赭石 1． 5 g， 姜汁白附 子 1． 5 g， 僵蚕 3 g， 姜汁天麻 3 g， 全蝎 0． 9 g， 乳香 3 g， 羚羊角粉 0． 06 g， 蝉衣 1． 5 g， 石菖蒲 1． 5 g， 龙齿 6 g。 此为 1 天量， 其中羚羊角粉的加入尤为亮点， 羚羊角性 咸寒、 无毒， 平肝、 辟恶解毒， 清热定惊， 治子痫痉疾， 又 能降寒热及伤寒伏热。经酸水解， 其含多种氨基酸， 此 类氨基酸成分具有一定的解热、 抗惊厥和镇静的作用; 蝉衣性甘寒， 归肺肝经， 散风除热， 解痉， 对惊风抽搐有 一定功效; 石菖蒲的药理作用主要是中枢镇静抗惊作 用， 开窍化痰， 在安神定志丸中石菖蒲配伍龙齿能够安 神定志， 对小儿热象的癫痫、 癫狂有明显的功效。 3 炮制方法及用法 炮制方法: 上药碾粉制成丸剂， 如梧桐籽大小。 服用方法: 30 g 为 1 个疗程， 分成 20 天服用， 惊厥 发作几次， 服用几个疗程。我科自去年起收集 60 例有 高热惊厥史半年以上最少发作两次以上的病例， 高热 惊厥后脑电图为无病理波出现， 年龄在 6 个月 ～ 5 岁 间， 于是服用董氏金粟丹治疗。最后观察综合疗效， 48 例患者在疗程结束后观察半年， 遇发热未有惊厥发 作， 惊厥次数比治疗前有所减少。 4 验案举隅 案 1 钱某， 男， 26 个月。初诊日期: 2015 年 9 月 30 日。 患儿发热至 39． 8 ℃， 曾反复高热惊厥两次。此次 发作， 两眼上翻， 呼之不应， 四肢抽搐 1 min， 脑电图显 示无异常。面色潮红， 乳蛾红肿， 咳嗽痰少; 舌质红， 脉 浮滑数。 诊断: 高热惊厥; 辨证: 风邪犯肺， 热扰清窍; 治法: 疏风解表， 清热开窍。 处方: 金银花 9 g， 连翘9 g， 桑叶9 g， 钩藤9 g， 香豆 豉 9 g， 牛蒡子 9 g， 杏仁 9 g， 浙贝母 9 g， 蝉衣 3 g， 生甘 草 3 g， 薄荷 3 g， 芦根 15 g。3 剂。再同时服用加味金 粟丹 90 g， 分 60 天化服。 患儿 60 天后上呼吸道感染复诊， 发热为主， 热度 38． 6 ℃， 未有惊厥。之后随访 1 年， 未再有发作。 案 2 曾某， 女， 38 个月。初诊日期: 2015 年 8 月 25 日。 患儿曾高热惊厥 4 次， 高热 39． 8 ℃， 发作时牙关 紧咬， 两目上窜， 手足抽搐， 时长持续 3 min， 脑电图检 查正常。作抗惊厥急性对症处理后， 热度未清， 仍处于 39 ℃上下。伴有咳嗽、 喉间痰鸣， 气急喘息; 舌红、 苔黄 腻， 脉浮数。 诊断: 高热惊厥; 辨证: 痰热壅盛， 痰蒙清窍; 治法: 清热豁痰， 通络镇惊。 处方: 金银花 9 g， 连翘9 g， 钩藤9 g， 香豆豉9 g， 黄 芩 9 g， 杏仁 9 g， 淡竹叶 9 g， 石膏 24 g， 麻黄 3 g， 甘草 3 g， 竹茹 6 g， 胆南星 6 g。同时开始服用金粟丹 150 g， 分 100 天化服。 后于 2015 年 10 月外感高热复发， 再次就诊， 辨证 服用中药缓解症状后， 续服董氏金粟丹。之后每月随 访， 适当佐以清热解毒、 健脾和胃之调理方同服， 后未 再有惊厥发作。 5 讨论和体会 高热惊厥起病迅速， 虽预后良好， 但易复发， 转变 为癫痫的可能性高， 会严重影响小儿日后的生长发 育 ［6 ］ 。故如何预防而不仅仅是治疗高热惊厥的复发， 减少发作的次数才是最主要的研究目的。 小儿肺脾不足， 脏腑娇嫩， 肝常有余， 纯阳体质， 易 受痰、 食、 瘀等外邪感染而发作惊厥 ［7 ］ 。加味金粟丹方 中， 胆南星、 僵蚕、 白附子豁痰定惊、 通络开结; 天麻、 全 蝎、 代赭石平肝熄风; 乳香、 麝香、 冰片通络开窍; 石菖 蒲、 龙齿、 羚羊角平肝、 重镇安神。以上配伍， 体现了清肝泻火、 化痰熄风醒神、 滋阴补肾的功效， 疗效显著。 钱乙于 《小儿药证直诀》 中指出 : “小儿五脏六腑， 成而未全， 全而未壮。 ” 小儿生理特点就是“脾常不足， 肺肾常虚” ， 中医强调肺脾同治， 脾胃为后天之本， 生化 之源， 五行中脾为肺之母， 脾不足， 肺无生化之源 。“邪 之所凑， 其气必虚” ， 外邪最易犯肺导致高热以及热性 惊厥， 所以治疗惊厥的后期调理是相当重要的， 健脾益 肾， 标本兼治， 提高本身体质后， 才能从根本来预防惊 厥的复发 ［8 ］ 。 由于高热惊厥在发作形式上有较大的个体差异， 故必须根据惊厥的严重程度、 神经系统的体征等， 区分 单纯高热惊厥和复杂性高热惊厥， 还应特别注意与引 起惊厥的其他疾病相鉴别， 如脑炎、 脑膜炎、 缺氧后遗 症及癫痫等。故对每个高热惊厥的患儿做脑电图的检 查是必要的。 董师运用金粟丹治疗高热惊厥有着极其独特的一 面， 再经过倪菊秀医师的改良继承， 使其发挥了特殊的 光彩。在扎扎实实地发扬中医的传统特色之外， 我们 要将老一辈医家的宝贵经验传承下来， 发扬光大， 发挥 中医药区别于西医的强项， 造福更多的患者。 参考文献: ［1］ 王慕逊． 儿科学［M］． 北京: 人民卫生出版社， 2002: 406 ［2］ 刘玲， 陈燕惠， 陈达光， 高热惊厥的研究进展［J］． 福建医科大学学 报， 2003， 37( 4) : 458-460． ［3］ 张欣． 94 例热厥复发因素的探讨［J］． 临床儿科杂志， 1996， 2 ( 10) : 133 ［4］ 杨晓光， 赵智， 韩垒， 小儿高热惊厥防治进展［J］． 临床荟萃， 2004， 19( 8) : 437 ［5］ 董幼祺， 董继业． 中药防治小儿高热惊厥反复发作［J］． 中华中医药 杂志， 2010， 21( 5) : 1599-1600． ［6］ 王红梅． 小儿高热惊厥的治疗及防治复发的体会［J］． 中华现代临 床医学杂志， 2007， 5( 4) : 340． ［7］ 董幼祺， 董继业， 郑含笑． 固本防惊汤预防小儿高热惊厥复发的疗 效观察［J］． 中华中医药杂志， 2012， 27( 3) : 766-768． ［8］ 邵新华， 吴洁， 鲍克容． 168 例高热惊厥患儿的转归及预后分析 ［J］． 海南医学， 2004， 15( 10) : 91-92． 【作者】 许莉； 倪菊秀； |
