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姜之炎( 1960—) ， 女， 上海中医药大学附属龙华医院儿科主任医师、 硕士生导师， 全国中医药学会儿科分会常 务理事， 世界中医药联合学会儿科分会副会长， 上海中医药学会儿科分会副主任委员， 上海中西医结合学会儿科分 会副主任委员， 龙华医院徐小圃儿科学术思想研究室主任， 龙华医院名中医。长期从事中医、 中西医结合治疗小儿 腺样体肥大、 慢性咳嗽、 反复呼吸道感染、 小儿肺炎、 支气管哮喘、 小儿肾脏病、 女童性早熟及婴幼儿胆道闭锁术后 肝胆疾病等临床与研究工作， 具有丰富的临床经验。 儿童腺样体肥大系因腺样体炎症反复发作或邻近 部位如鼻腔、 鼻窦、 扁桃体的炎症波及鼻咽部， 刺激腺 样体发生病理性增生， 进而引起鼻阻塞、 打鼾、 鼻孔常 流黏脓性分泌物、 听觉减退等， 并可呈“腺样体面容” (张口呼吸、 鼻根下陷、 嘴唇变厚、 鼻唇沟变浅等)。目 前西医治疗儿童腺样体肥大的两种途径分别是手术和 非手术治疗。手术治疗存在手术风险， 非手术治疗中 最常用的是鼻用激素治疗， 可暂时缓解患儿鼻部症状， 但两者均可能出现复发。 姜之炎老师认为， 儿童腺样体肥大属于中医痰核 范畴， 应从痰论治。现将姜之炎老师治疗小儿腺样体 肥大的临床经验介绍如下。 1 病因病机 1．1 邪毒侵袭， 肺热壅鼻 小儿脏腑娇嫩、 形气未充， 故适应外界环境、 抵御外邪入侵能力较弱， 易受外邪侵 袭 。《疡科心得集》 曰 :“夫风温客热， 首先犯肺， 化火循 经， 上逆心络， 结聚咽喉。 ” 风邪为六淫致病的主要因 素， 易与寒热之邪相合， 侵犯机体。姜老师认为， 痰核 可因痰热相合蕴于鼻咽所致。外邪侵袭， 故发病较急; 风性开泄， 腠理疏松， 风热外袭， 内应于肺， 或风寒侵 袭， 内遏于肺， 郁而化热， 且外邪犯肺， 肺失宣肃， 涕为 肺之液， 与热相合， 故流黄涕;水失输布， 凝液成痰， 痰与热合， 循经上壅， 可出现头痛、 耳痛;痰热郁聚于鼻 咽， 出现鼻塞、 咽红;局部气血壅塞 ， 《素问·阴阳应象 大论》 曰 “热胜则肿” ， 呼吸不畅， 故出现张口呼吸、 睡眠 打鼾;舌红、 苔薄黄， 脉浮数为之佐证。 1．2 痰湿凝聚， 脾虚痰阻 姜老师认为， 脾虚失运， 痰 浊内生， 聚于鼻咽， 也可致痰核。小儿脾常不足， 脾胃 运化功能较成人低下， 脾为生痰之源， 主运化水液。若 鼻病日久， 肺病及脾， 子病及母， 致使脾气受损， 或因现 代生活水平提高， 小儿多食肥甘厚腻， 湿浊内蕴， 碍于 脾胃， 运化失职， 故见面色欠华;升降失常， 故神疲乏 力、 胃纳欠佳;聚湿成痰， 凝于鼻咽， 故鼻塞时作;舌淡、 苔薄白腻， 脉细无力为之佐证。 2 治疗特色 姜老师提出， 治疗痰核应遵循急则治其标、 缓则治 其本的原则， 从痰论治。治疗以化痰散结为基础， 若急 性起病， 肺热壅鼻， 给予清肺化痰;若病程日久， 脾虚痰 阻， 则应加强运脾通窍之力。 2．1 中药治疗 2．1．1 清肺化痰通窍 脾为生痰之源， 肺为贮痰之器。 姜老师认为， 肺热壅鼻之痰核为实证， 当以驱邪为主， 理应清肺通窍、 化痰散结。 姜老师根据临床经验， 总结出清肺化痰通窍方(金 银花、 连翘、 辛夷、 石菖蒲、 黄芩、 夏枯草、 象贝母、 丝瓜 络、 生牡蛎、 甘草)。方中金银花性寒味甘， 入肺、 心、 胃 经， 可清热解毒、 散痈消肿， 为治一切内痈外痈之要药， 连翘性苦微寒， 入肺、 心、 小肠经， 可清热解毒、 消肿散 结， 两药相须为用清热散结为君。辛夷入肺经善通鼻 窍， 为鼻科圣药， 菖蒲芳香走窜， 豁痰开窍醒神;黄芩清 肺泻火， 引药上行， 三药同用宣通鼻窍为臣。丝瓜络、 象贝母、 夏枯草、 牡蛎消肿散结为佐。甘草调和诸药为 使。全方共奏之清肺通窍、 化痰散结功效。 2．1．2 运脾化痰通窍 脾喜燥恶湿， 为太阴湿土之脏。 姜老师认为， 脾虚痰阻型痰核属虚实夹杂， 当邪正兼 顾， 治以运脾化痰、 通窍散结。湿痰同出一源， 脾运失 司， 津液不化， 脾虚则湿盛， 湿聚成痰， 而成痰核。实脾 土， 燥脾湿， 助中焦之转输， 乃绝痰之源的治本之法。 姜老师根据以上理论， 结合临床实践经验， 提出 “运脾治鼻” 新理论， 形成了运脾化痰通窍方(苍术、 薏 苡仁、 辛夷、 石菖蒲、 黄芩、 夏枯草、 象贝母、 丝瓜络、 生 牡蛎、 甘草) ［1 ］ 。方中苍术芳香燥烈， 燥湿健脾， 为运脾 要药， 薏苡仁甘淡， 健脾渗湿， 两药相须为用运脾化湿 为君药;辛夷善通鼻窍， 石菖蒲豁痰开窍， 黄芩燥湿， 引 药上行， 三药同用宣通鼻窍为臣;生牡蛎、 夏枯草、 象贝 母、 丝瓜络合用化痰散结为佐药;甘草调和诸药作为 使。全方运脾以消痰， 通窍以通气。课题组根据临床 研究发现 ［2-3 ］ ， 运脾化痰通窍方治疗脾虚痰阻型痰核确 有显著疗效。 2．2 穴位按摩 迎香穴是手足阳明经的交会穴。手阳 明为大肠经， 而肺与大肠相表里， 足阳明为胃经， 又脾 与胃相表里， 脾胃健运， 痰湿可除， 再次证明该穴位在 治疗痰核中的重要地位， 与该病病位在于肺脾不谋而 合。对迎香穴进行穴位按摩， 可调节手足阳明经的气 血， 从而缓解一系列诸如鼻塞、 流涕等症状。 综上所述， 姜老师治疗腺样体肥大时重视从痰论 治、 从鼻论治， 强调化痰散结通窍。因患儿肺脾常不 足， 故治疗上应兼顾肺脾， 临证应合理遣方用药。 3 验案举隅 3．1 腺样体肥大案 患儿李某， 男， 6 岁。初诊日期: 2017 年 6 月 17 日。 患者鼻塞流涕 2 天， 伴张口呼吸半天。患儿有腺 样体肥大病史， 2 天前因起居不慎出现鼻塞、 流涕、 时有 喷嚏等感冒症状， 自予仙特明口服后症状无明显改善， 近半天出现张口呼吸、 睡眠打鼾加重， 今至我院就诊。 就诊时患儿自诉鼻塞， 流黄涕， 打喷嚏;偶有咳嗽， 无咯 痰;食欲欠佳， 夜寐欠安， 二便尚调;面色欠华， 张口呼 吸， 咽部红肿;舌红、 苔薄黄， 脉浮数。鼻咽部侧位 X 线 片示:腺样体前缘中度隆起， A/N 比值为 0．75。 西医诊断:腺样体肥大(急性期);中医诊断:痰核; 辨证:肺热壅鼻;治法:清肺通窍， 化痰散结;方用清肺 化痰通窍方加减。 处方:金银花 5 g， 连翘5 g， 辛夷5 g， 石菖蒲5 g， 黄 芩 5 g， 夏枯草 5 g， 象贝母 2 g， 丝瓜络 5 g， 生牡蛎 9 g， 甘草 2 g， 五味子 2 g， 桑白皮 5 g， 地骨皮 5 g(免煎颗 粒)。开水冲服 50 ml， 早晚各 1 次， 餐后温服。配合按 揉迎香穴 3～5 min/d。并嘱避风寒、 慎起居、 忌食生冷。 二诊(6 月 24 日):鼻塞、 流涕明显好转， 无咳嗽咯 痰;纳可， 夜寐尚可， 二便调;舌淡红、 苔薄黄腻， 脉浮 数。原方去五味子、 桑白皮、 地骨皮， 加用藿香 5 g、 佩 兰 5 g、 怀山药 5 g(免煎颗粒)。开水冲服 50 ml， 早晚 各 1 次， 餐后温服。 患儿服药后自诉症状明显改善， 故于门诊续方 14 剂。随访 3 个月， 门诊在上方基础上随症加减， 患儿鼻 部症状如鼻塞、 张口呼吸等未出现， 复查鼻咽侧位 X 线 片提示:A/N 为 0．62。 按 患儿因不慎外感风热之邪， 邪犯肺卫， 肺失宣 肃， 水失输布， 凝聚成痰， 热痰相合， 结于鼻咽， 而致痰 核。根据患者症状及体征， 辨证为肺热壅鼻， 治以清肺 通窍、 化痰散结。药用姜老师清肺化痰通络方加减。 该方以金银花、 连翘为君， 取吴鞠通《温病条辨》 银 翘散之意， 既有辛凉透邪清热之效， 又具芳香辟秽解毒 之功， 为疏风清热解毒的经典药对， 清透壅鼻之肺热。 因患儿偶有咳嗽， 无咯痰， 故合泻白散加减清泻肺热; 患儿夜寐欠安， 故予五味子宁心安神。 二诊患儿鼻塞、 流涕明显好转， 无咳嗽咯痰， 纳可， 夜寐尚可， 二便调， 故去桑白皮、 地骨皮、 五味子; 舌淡 红、 苔薄黄腻， 脉浮数， 可见患儿体内仍有余热， 夏季为 湿邪当令， 兼有湿困， 故予藿香、 佩兰化湿。 3．2 手术后腺样体肥大复发案 患儿张某， 男， 7 岁。 初诊日期:2017 年 4 月 15 日。 腺样体切除术后 2 年， 鼻塞、 流涕 2 个月。患儿 2 年前因鼻塞、 打鼾、 张口呼吸于外院诊为腺样体肥大， A/N 值为 0．85， 并行腺样体切除术。术后患儿临床症 状有所缓解， 但 2 年来患儿鼻塞、 流涕反复， 2 个月前再 次出现张口呼吸、 打鼾， 于我院查鼻咽部侧位 X 线片 示:腺样体前缘轻度隆起， A/N 比值为 0．7。 刻诊:鼻塞， 流黄涕， 时有喷嚏， 晨起为多;睡眠打 鼾， 手足不温;汗出较多;寐欠安， 纳食欠佳， 二便尚调。 查体:患儿神情， 精神欠振， 面色欠华;未见张口呼吸， 咽红， 扁桃体未见肿大;舌淡、 苔薄白腻， 脉细无力。 西医诊断:腺样体肥大;中医诊断:痰核;辨证:脾 虚痰阻;治法:运脾化痰， 通窍散结;方用运脾化痰通窍 方加减。 处方:苍术 5 g， 薏苡仁5 g， 辛夷5 g， 石菖蒲5 g， 黄 芩 5 g， 夏枯草 5 g， 象贝母 3 g， 丝瓜络 5 g， 生牡蛎 9 g， 甘草 3 g， 皂角刺 5 g， 胆南星 5 g， 僵蚕 3 g， 桂枝 3 g， 白 芍5 g， 茯苓 5 g， 姜半夏 2 g， 远志 2 g， 地龙 4 g(免煎颗 粒)。14 剂， 开水冲服 50 ml， 早晚各 1 次， 餐后温服。 配合按揉迎香穴 3～5 min/d， 并嘱避风寒、 慎起居、 忌食 生冷。 二诊(4 月 29 日):患儿鼻塞稍有好转， 流清涕， 时 有鼻痒， 偶有喷嚏， 睡眠打鼾明显缓解;手足尚温， 仍有 汗出， 但较前减少;寐可， 纳一般， 二便调;舌淡红、 苔薄 白腻， 脉细。原方去皂角刺、 胆南星、 僵蚕、 桂枝、 白芍、 茯苓、 姜半夏、 远志、 石菖蒲、 地龙， 加用桑白皮 5 g、 地 骨皮 5 g、 藿香 5 g、 佩兰 5 g、 黄芪 5 g、 白术 5 g、 防风 2 g (免煎颗粒)。 三诊(5 月 13 日):患儿鼻塞明显好转， 无流涕， 偶 有喷嚏;睡眠无打鼾;手足尚温， 仍有汗出;寐可， 纳一 般， 二便调;舌淡红、 苔薄白， 脉细。上方去藿香、 佩兰， 加用麻黄根 5 g、 浮小麦 5 g、 怀山药 5 g(免煎颗粒)。 四诊(5 月 27 日):患儿无明显不适感， 睡眠无鼾， 寐可， 纳一般， 二便调;舌淡红、 苔薄白， 脉数。上方去 麻黄根、 浮小麦。 经治疗， 患儿症状明显缓解， 后在此基础上随症加 减继续治疗。治疗 3 个月后复查鼻咽侧位片示 A/N 比 值为 0．58。腺样体大小在正常范围内。后患儿长期门 诊随访行中药调理， 患儿鼻塞、 张口呼吸、 打鼾等症状 未再出现。 按 患儿腺样体切除术后复发， 鼻塞， 流黄涕， 时 有喷嚏， 晨起为多， 睡眠打鼾， 手足不温， 汗出较多， 寐 欠安， 纳食欠佳， 二便尚调。辨证脾虚痰阻， 治以运脾 化痰、 通窍散结， 药用姜老师运脾化痰开窍方加减。方 中配合皂角刺消肿散结， 桂枝、 白芍调和营卫， 胆南星、 僵蚕、 半夏、 远志、 地龙、 石菖蒲燥湿化痰开窍。 二诊患儿鼻塞稍有好转， 流清涕， 时有鼻痒， 偶有 喷嚏， 睡眠打鼾明显缓解， 手足尚温， 仍有汗出， 较前减 少， 故予运脾化痰通窍方合泻白散及玉屏风散运脾化 痰， 通窍散结， 清泻肺热， 益气固表; 舌淡红、 苔薄白腻， 脉细， 予藿香、 佩兰化湿。 三诊患儿鼻塞明显好转， 无流涕， 偶有喷嚏， 睡眠 无打鼾， 手足尚温， 仍有汗出， 故去藿香、 佩兰， 合牡蛎 散加强益气固表止汗之力， 加怀山药益气养阴。 四诊患儿无明显不适感， 睡眠无鼾， 寐可， 纳一般， 二便调， 舌淡红、 苔薄白， 脉数， 故去麻黄根、 浮小麦， 继 续调理， 使脾胃得运， 痰核得消。 来源：上海中医药杂志 作者：吴文华 姜之炎 |
