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过敏性紫癜是儿童常见的以小血管炎为主要病 变的系统性血管炎，多发生于学龄及学龄前儿童， 男多于女，主要累及皮肤、关节、消化道、肾脏等 部位，其中累及消化道的称为腹型过敏性紫癜。腹 型过敏性紫癜的消化道症状主要表现为腹痛、呕吐、 便血 ［ 1 ］ 。笔者以腹型过敏性紫癜、激素、中医药治 疗为关键词，检索万方、CNKI 2011 年 1 月 ～ 2016 年3 月刊载的相关文献，综述如下。 1 激素治疗 传统治疗主要是在控制感染、抗凝、维生素 C 及钙剂等基础上，使用激素、抑酸剂等治疗。目 前研究认为，儿童腹型过敏性紫癜病理上属于 IgA 介导的系统性微小血管炎，激素的抗过敏效应、 免疫抑制效应能使 IgA 生成减少，从而降低免疫反 应，因此对腹部症状严重的患儿早期使用激素是 有益的，但对于激素使用的剂量、剂型、时机以 及方法并无统一建议 ［2 ］ 。 1. 1 激素 1. 1. 1 激素及给药途径选择: 陈全新 ［3 ］ 对 80 例腹 型过敏性紫癜患儿，分别给予甲泼尼龙和地塞米 松治疗，结果发现与地塞米松组相比，甲泼尼龙 组的起效时间短、疗效更佳，而不良反应发生率 明显较低。史钟慧 ［4 ］ 对比甲泼尼龙与氢化可的松 在腹型过敏性紫癜中的临床效果和用药安全性差 异，发现甲泼尼龙临床效果优于氢化可的松，且 不良反应少，值得临床借鉴。而王群 ［5 ］ 等研究对 比口服强的松与静滴氢化可的松治疗腹型过敏性 紫癜，发现静滴氢化可的松组皮疹消退、腹痛消 失、大便潜血转阴较口服强的松组时间短。以上 提示临床上选择甲泼尼龙治疗腹型过敏性紫癜可 以起到更好的作用，同时静脉给药疗效优于口服 药物。 1. 1. 2 剂量选择: 赵丽丽 ［6 ］ 等对 96 例腹型过敏性 紫癜 患 儿 给 予 甲 泼 尼 龙 治 疗，分 为 小 剂 量 组 ［ 2 mg/( kg·d) ］ 、中剂量组［ 5 ～10 mg/( kg·d) ］ 和大剂量组［ 15 ～30 mg/( kg·d) ］ ，发现小剂量组 未见明显不良反应，但腹痛( 或消化道出血) 缓解 时间明显较中、大剂量组长( P ＜0. 05) ，而中、大 剂量组的腹痛( 或消化道出血) 缓解时间差异无统 计学意义，但中剂量组的不良反应明显少于大剂 量组( P ＜0. 05) ，结合经济学考虑，中等剂量［ 5 ～ 10 mg/( kg·d) ］甲泼尼龙对腹型过敏性紫癜是更 为有益的。但马向红等 ［7 ］ 对 50 例腹型过敏性紫癜 患儿予大剂量甲泼尼龙［ 20 mg/( kg·d) ］ 及中等剂 量甲泼尼龙［ 10 mg/( kg·d) ］ ，对比其疗效，发现 大剂量组腹痛消失时间和粪便红细胞消失、潜隐 血转阴时间明显缩短，且均未出现激素的不良反 应。由于临床上激素剂量的选择尚存在争议，目 前值得肯定的是 10 ～20 mg/( kg·d) 的区间剂量可 以起到较好疗效，同时亦可将不良反应降至最低。 1. 1. 3 介入时机: 有学者认为尽早使用糖皮质激 素对完全缓解患儿消化道症状有良好效果。施学 文等 ［2 ］ 将201 例腹型过敏性紫癜患儿根据接受激素 治疗时间及方法不同分为 4 组: 早期常规组，晚期 常规组，早期滴注组，晚期滴注组。消化道症状出 现至使用激素时间≤3 天为早期治疗， ＞3 天为晚期 治疗。常规组甲基泼尼松龙剂量为2 ～6 mg/( kg·d) ， 滴注组甲基泼尼松龙初始剂量 2 mg/( kg·d) 。每 12 h评估消化道症状，如症状不缓解，则追加上一 次剂量。次日以前一日 24 h 总剂量作为初始剂量， 直至患儿消化道症状完全缓解，并连用 3 天后开始 减量、维持至停用。观察期 3 ～6 个月。统计分析 4 组患儿的用药剂量、复发情况及不良反应，结果 发现早期滴注组的消化道症状完全缓解时间、激素使用最大剂量、激素使用总量、消化道症状反 复及严重消化道症状出现概率均低于其余 3 组，紫 癜性肾炎发生率也低于早期和晚期常规组，差异 有统计学意义( P 均 ＜ 0. 05) 。提示根据患儿的症 状缓解情况追加剂量的早期滴注治疗可以取得良 好效果，并可减少激素用量。 1. 2 激素联合其他药物 1. 2. 1 丙种球蛋白: 目前研究认为过敏性紫癜患 儿存在明显的 IgG 亚类失衡现象，且过敏性紫癜的 发病与 IgA 介导的免疫反应有关，而丙种球蛋白可 使患儿血清 IgG 及各亚类恢复正常，使免疫复合物 分子变小易被机体清除，减轻免疫损伤，清除潜在 感染，消除过敏原，但由于其价格昂贵，故临床上 常用于重症过敏性紫癜患儿。庄城林等 ［ 8 ］ 在常规甲 强龙治疗基础上加丙种球蛋白 400 mg/( kg·d) ，连 用 5 天，随访 1 年，结果发现两者联用不仅快速缓 解腹型过敏性紫癜症状，还可降低复发率，但是 由于丙种球蛋白( 丙球) 价格、潜在的感染风险， 现多用于重症过敏性紫癜，对于丙球应用时机以 及轻型腹型过敏性紫癜应用丙球能否降低复发率， 丙球能否减少过敏性紫癜的肾脏损害，目前尚无 大样本研究。 1. 2. 2 复方甘草酸苷: 目前发现复方甘草酸苷的 代谢产物与糖皮质激素有相似的分子结构，有激 素样作用，而无激素副作用。因此蔡晓华等 ［9 ］ 对 61 例腹型过敏性紫癜患儿在使用中剂量甲强龙 10 mg/( kg·d) 基础上加复方甘草酸苷 1 ～ 2 mg/ ( kg·d) 以期达到大剂量甲强龙作用水平而不增加 其不良反应，结果发现治疗组显效率为 80. 65%， 对照组为 58. 06%，同时在缩短皮疹消退时间和腹 痛缓解时间，减少住院天数方面治疗组均优于对 照组( P ＜0. 05) 。因此复方甘草酸苷联合甲强龙治 疗儿童腹型过敏性紫癜具有增效和减少不良反应 的作用，但并未减低 3 个月内复发率。 2 中医药治疗 2. 1 中药内服 腹型过敏性紫癜属于中医学 “下血” “发斑” “肠风”的范畴，中医病因归结于风、热( 毒) 、 湿、瘀、虚，且邪气常夹杂而至，盛燕等 ［10 ］ 对 154 例腹型过敏性紫癜患儿进行中医宏观辨证，对 比胃镜下黏膜微观辩证，发现湿热中阻及胃络瘀 滞证所占比例最高，说明湿、热、瘀为本病最常 见的病机所在。侯林毅等 ［11 ］ 根据腹型过敏性紫癜 最常见的脾胃湿热型，拟青紫止痛汤( 黄芩 6 g， 青黛 3 g，紫草 9 g，芦茅根 15 g，延胡索 6 g，白 及 6 g，竹茹 9 g，茯苓 9 g) 清热利湿、活血化瘀。 杨燕等 ［12 ］ 将 111 例腹型过敏性紫癜湿毒内蕴证患 儿随机分为治疗组 75 例和对照组 36 例，对照组给 予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 2 mg/( kg·d) ，每 12 h静脉滴注 1 次，足量应用 3 ～ 5 天后，根据病 情酌情减量; 同时给予维生素 C 注射液，每日 0. 2 g，静脉滴注 1 次; 氨甲苯酸注射液，每日 50 mg，静脉滴注 1 次; 治疗组在对照组用药的基 础上给予口服清热利湿活血解毒中药汤剂，每次 100 mL，每日 2 次。治疗过程中随症加减。2 组疗 程均为 2 周。结果显示治疗组愈显率 85. 4%，总 有效率96. 0%; 对照组分别为69. 5%和94. 5%，2 组临床疗效比较差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) 。2 组治疗后腹痛、纳呆、腹胀、皮肤紫癜、腹部 B 超评分及总积分均较治疗前降低( P ＜0. 05) ，且治 疗组治疗后腹痛、纳呆、腹部 B 超评分及总积分 均低于对照组( P ＜0. 05) ，且治疗组腹痛消失时间 早于对照组( P ＜ 0. 05) 。杜幼蕊等 ［13 ］ 认为本病是 由小儿脾常不足之内因与感受邪气之外因夹杂所 致，故采用归脾汤合六味汤以疏风解毒利咽，补 脾气以摄血，药用: 黄芪、血余炭、蒲黄炭、当 归各 15 g，党参、白术、茯苓各 12 g，僵蚕 10 g， 桔梗、薄荷各 9 g，生甘草6 g，伴腹痛者，加木香 8 g。另外，由于体质、感邪不同，部分患儿表现 为寒热错杂之征，若此时一味投以寒凉，则徒伤 阳气，进一步加重过敏性紫癜腹痛、便血之消化 道症状。金中义等 ［14 ］ 予半夏泻心汤加味治疗寒热 错杂的腹型过敏性紫癜，方药组成: 黄芩20 g，炮 姜 5 g，黄连 8 g，炙甘草 25 g，党参、半夏、大 枣、香附、元胡、白芍各 10 g，三七 2 g，木香 5 g，川楝子 5 g。辛开苦降，临床效果满意。周复 兴 ［15 ］ 运用乌梅丸汤剂，寒热通调，补泻兼施，发 现治疗组在腹痛缓解、大便潜血转阴和皮肤紫癜 消退时间方面与对照组比较，差异有显著意义。 金中义等 ［16 ］ 以黄连汤加味治疗寒性腹痛的过敏性 紫癜患儿，方药组成: 黄连 10 g，炮姜 5 g，清半 夏 10 g，桂枝5 g，党参 20 g，白芍 20 g，川楝子 10 g，延胡索 15 g，大枣 10 枚，三七 3 g，炙甘草 15 g。以寒热平调，化瘀止血，临床疗效满意。 2. 2 中药外治 由于腹型过敏性紫癜腹痛发作时以禁食补液为主，口服中药亦可能引起胃肠道蠕动，加重出 血，因此可应用药物灌肠治疗。中医学认为药物 能通过大肠进入体内，借助肺之宣发肃降功能， 将药物输布于五脏六腑，从而达到整体治疗的目 的。而现代医学认为药物灌肠后可直接或间接缓 慢地通过肠壁生物半透膜的渗透扩散作用，使药 物充分吸收。杨红蓉等 ［17 ］ 研究对比血府逐瘀汤口 服及结肠给药治疗，发现用药后临床症状、体征、 良好依从性、治疗前后腹腔淋巴结 B 超、血液高 凝指标 “D- 二聚体” 、肠套叠、肠梗阻并发症等， 结肠组均较口服组有效( P ＜ 0. 05) 。于丹丹 ［18 ］ 方 选仙元方灌肠( 仙鹤草 10 g、延胡索 10 g、地榆炭 10 g、白及10 g、荷叶10 g、白芍10 g、甘草3 g) ， 结果发现 24 h 内腹痛发作频率治疗组明显低于对 照组，提示仙元方灌肠治疗腹型过敏性紫癜( 胃肠 湿热型) 疗效显著。而朱浩宇等 ［19 ］ 将仙元方制成凝 胶灌肠，增加药物在直肠内的留存时间，发现对 轻中型腹型过敏性紫癜，疗效与激素相当，而对 于重型过敏性紫癜，药物灌肠可减少激素用量。 杨红蓉等 ［20 ］ 用健脾化瘀方结肠给药治疗湿热中阻、 气滞血瘀的腹型过敏性紫癜，方选苍术10 g，乌梅 10 g，花椒 10 g，蒲黄 10 g，五灵脂10 g，炒白芍 20 g，炙甘草 10 g，延胡索 10 g。发现该方法能迅 速缓解患儿高凝状态，提高机体免疫。 笔者介绍在儿童腹型过敏性紫癜治疗中激素 及中医药的临床应用，以期进一步规范激素的临床 应用，并在治疗中发挥中医药特色与优势。 参考文献 ［ 1］ 徐华， 毕淑英， 李晓梅， 等． 电子胃镜在儿童腹型过敏 性紫癜的早期诊断价值［J］ ． 临床消化病杂志， 2010， 22( 3) : 157- 158． ［ 2］ 施学文， 陈娟， 殷铭东， 等． 糖皮质激素在腹型紫癜中 的应用时机及方法探讨［J］ ． 临床儿科杂志， 2015， 33 ( 4) : 352- 356． ［ 3］ 陈全新． 甲泼尼龙与地塞米松治疗儿童腹型过敏性紫 癜疗效比较［J］ ． 中国现代药物应用， 2015， 22( 9) : 112- 113． ［ 4］ 史钟慧． 甲泼尼龙与氢化可的松在腹型过敏性紫癜中 的临床效果和用药安全性比较［ J］ ． 中国现代药物应 用， 2014， 8( 7) : 146- 147． ［ 5］ 王群， 李雄， 彭娟． 强的松与氢化可的松治疗儿童腹型 过敏性紫癜的疗效比较［ J］ ． 华夏医学， 2006， 19( 1) : 105- 106． ［ 6］ 赵丽丽， 丁显春， 杜清勉， 等． 不同剂量甲基强的松龙 治疗儿童腹型过敏性紫癜的疗效观察［J］ ． 中国医药 导报， 2012， 9( 12) : 187- 188． ［ 7］ 马向红． 甲强龙治疗儿童腹型过敏性紫癜最佳剂量的 研究［ J］ ． 齐齐哈尔医学院学报， 2014， 35( 3) : 367． ［ 8］ 庄城林， 蒋运生， 林友青． 甲基强的松龙联合丙种球蛋 白治疗腹型过敏性紫癜的效果［J］ ． 广东医学， 2015， 36( 8) : 1260- 1262． ［ 9］ 蔡晓华， 谢城． 复方甘草酸苷协同甲强龙治疗儿童腹 型过敏性紫癜的临床研究［J］ ． 国际医药卫生导报， 2014， 20( 24) : 3774- 3777． ［ 10］ 盛燕， 杨燕， 闫慧敏． 儿童腹型过敏性紫癜中医宏观辨 证与胃镜微观辨证关系分析［J］ ． 中国误诊学杂志， 2008， 8( 25) : 6091- 6092． ［ 11］ 侯林毅， 闫慧敏， 陈昭定． 青紫止痛汤方治疗儿童腹型 过敏性紫癜临床研究［J］ ． 中国中医急症， 2012， 21 ( 6) : 870- 871． ［ 12］ 杨燕， 盛燕， 张克青， 等． 清热利湿活血解毒中药联合 西药治疗腹型过敏性紫癜湿毒内蕴证 75 例临床观察 ［ J］ ． 中医杂志， 2016， 57( 9) : 763- 766． ［ 13］ 杜幼蕊， 王蓓． 归脾汤合六味汤加减治疗过敏性紫癜 疗效观察［ J］ ． 山西中医， 2015， 31( 11) : 42- 43． ［ 14］ 金中义， 邵淑慧， 金福厚． 半夏泻心汤加味治疗腹型过 敏性紫癜寒热错杂证 30 例［J］ ． 云南中医中药杂志， 2013， 34( 2) : 18- 19． ［ 15］ 周复兴． 乌梅丸治疗腹型过敏性紫癜 30 例临床观察 ［ J］ ． 北方药学， 2011， 8( 12) : 31- 32． ［ 16］ 金中义， 周永学， 邵淑慧． 黄连汤加味治疗腹型过敏性 紫癜 60 例［ J］ ． 湖南中医杂志， 2013， 29( 2) : 50- 51． ［ 17］ 杨红蓉， 郭培京， 贾古， 等． 血府逐瘀汤结肠点滴与口 服治疗腹型过敏性紫癜对比研究［J］ ． 光明中医， 2015， 30( 9) : 1875- 1877． ［ 18］ 于丹丹． 仙元方灌肠治疗小儿过敏性紫癜腹型( 胃肠 湿热型) 的 临 床 研 究［D］ ． 长 春: 长 春 中 医 药 大 学， 2013． ［ 19］ 朱浩宇， 冯晓纯． 仙元方凝胶剂灌肠和激素治疗儿童 腹型过敏性紫癜临床观察［J］ ． 中国中医急症， 2016， 25( 2) : 216- 218． ［ 20］ 杨红蓉， 郭培京， 张娜， 等． 健脾化瘀方治疗腹型过敏 性紫癜 89 例临床观察［J］ ． 中医杂志， 2013， 54( 6) : 503- 505． 作者简介: 陈涓涓，女，26 岁，硕士研究生。 研究方向: 儿童过敏性紫癜的中西医治疗。 |
