《金匮要略》温法论治虚寒型鼻鼽

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2020-06-08
鼻鼽属于临床常见病、难治病,相当于西医变态反应性鼻炎。历代文献对其均有认识,《素问·气交变大论》即有“鼽嚏”的论述。《刘完素六书》曰:“鼽者,鼻出清涕也。”《景岳全书》云:“窒塞者,谓之鼽。”鼻鼽病因多责于肺、脾 、肾三脏虚损,病机寒热虚实各有表现,治疗上标本兼顾,攻补并用,内外结合。笔者经过多年临证观察,认为鼻鼽以虚寒型多见,宜尊《金匮要略》“病痰饮者,当以温药和之”之理,从温法论治。
 
虚寒型鼻鼽的病因病机
 
虚寒型鼻鼽大多因肺、脾、肾三脏素体虚损,风寒之邪乘虚入侵而引发,病理产物是鼻膜清稀样分泌物,属痰饮范畴。
 
素体虚寒当为本
 
鼻鼽患者大多先天禀赋不足,临床表现为肺、脾、肾三脏不同程度的虚损。笔者根据临床所见病例分析,认为鼻鼽患者多表现出三大特征:一是易感风寒。无论大人,小孩均较常人容易感冒,适应气候变化能力差。其中许多患者一旦感冒,则经久难愈,甚至伴有咳嗽、鼻衄、哮喘等他症。二是肤色偏白。此类患者多数肤色“白净”,面白少华。三是形寒肢冷。患者常诉夜间久卧足难暖和,怕吹冷风,冬天比常人畏冷,喜热饮热食,遇冷水敏感等。查:舌胖,边有齿痕,色淡白,苔白腻,脉细弱。所有症状体征均体现出一派虚寒之象。
 
肺寒是标,实为肺气虚之故。石寿棠《医原》认识到“金水之质,其人肥白,多属气虚。”而深究其先天体质因素,必涉及多脏虚损,尤以脾、肾虚损为主。体质辨识轻者当属气虚质,甚者当属阳虚质。关于气虚质《幼科发挥》有精辟证述:“子于父母,一体而分,如受肺之气为皮毛,肺气不足,则皮脆薄祛寒,毛发不生;受心之气为血脉,心气不足,则血气不华色,而无光彩;受脾之气为肉,脾气不足,则肌肉不生,手足如削;受肝之气为筋,肝之气不足,则筋不束骨。”《医理辑要》中也讲:“易风为病者,表气素虚。”
 
关于阳虚质,《素问·调经论》提出“阳虚则外寒”的论点。鼻鼽之清涕,喷嚏,鼻塞即为外寒的表现。《医理辑要》更清晰的指出:“易寒为病者,阳气素虚。”
 
虚寒质鼻鼽三大临床特征实质上是脾肾气虚,甚者为脾肾阳虚的具体反应,病位在肺脏和鼻道,故肺虚寒鼻冷则成为必然。
 
风寒袭表为外因
 
肺气虚,卫表不固,鼻窍肌膜失守,风寒之邪乘虚侵入,宣降失司,寒凝津聚,故见喷嚏、鼻痒、清涕、鼻塞。故《证治要诀》认为:“清涕者,脑冷肺寒所致。”
 
脾虚失运,水液不化,母病及子,致肺生饮。鼻为肺窍,清阳不升,浊阴不降,则生寒饮,实为“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之理。
 
气之根在肾,肾虚摄纳无权,气不归元,阳气耗散,必然致肺脾气虚。故《素问·宣明五气论》曰:“肾为欠,为嚏。”
 
温法论治
 
理论依据
 
金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》指出:“病痰饮者,当以温药和之。”鼻鼽发病所产生的鼻道分泌物亦属痰饮范畴。虚寒型患者分泌物呈清稀样,故为寒饮。寒饮得寒则聚,遇阳则行,得温则化。故用温法振奋脾肾之阳,温补肺寒之虚,使腠理开发,鼻窍通达,寒饮可清。《温热论》也指出:“如面色晄白者,需要顾其阳气,湿甚则阳微也。”
 
“和之”不是“补之”,一味滋补,必有闭门留寇之嫌。温当稍缓,切勿太过,故《金匮要略方论本义》曰:“言和之,则不专事温补,即有行消之品。”笔者体会遣方用药当标本兼治,攻补并用,把握肺、脾、肾三脏虚损偏重,区分病变的不同时期而施治。
 
分期施治
 
虚寒型鼻鼽发病转归大致可分为急发期、缓解期和稳定期。依据分期辨证论治可有的放矢。
 
急发期病变部位在肺,症状体征明显,当以治标为主,以温肺益气、祛风通窍为治法,方用温肺止流丹加减。温肺止流丹源自《辨证录》,药物组成是诃子、甘草桔梗、鱼脑石、荆芥细辛人参。方中人参细辛温肺益气为君;诃子敛肺固津,荆芥温肺祛风散寒为臣,桔梗、鱼脑石散结排浊为佐,甘草调和诸药为使。合而用之,有温肺益气,散邪通窍之功。风寒表证重者,可酌加苍耳子、白芷防风等以助祛风散寒通窍。鼻痒明显者,可重用蝉蜕。欲强化补益肺气之力,可加黄芪白术
 
缓解期症状体征平稳,但未完全恢复,病变部位重点在脾,当标本同治,以温阳化饮为治法,方用《金匮要略》苓桂术甘汤或苓甘五味姜辛汤加减。苓桂术甘汤以甘淡之茯苓为君药,《神农本草经》谓茯苓:“主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。”本方可健脾利水,渗湿化饮治鼻鼽,既消饮治标,又健脾治本。饮为阴邪,当温而化之,故臣以辛温之桂枝温阳降冲。《长沙药解》言桂枝能“升清阳之脱陷,降浊阴之冲逆。”桂枝茯苓合用,既温阳化饮,又化气以资利水,苓桂配伍,一利一温,通阳化气,利湿化饮,对于鼻鼽寒饮留滞鼻道者,实有温化渗利之功。湿源于脾,脾阳不振,湿从中生,故佐以白术助脾运化,痰饮自除。佐使甘草,一为调和诸药,益气和中,一为复脾胃升降转输之权。笔者认为寒气明显且有哮喘者用苓甘五味姜辛汤更佳。方中干姜细辛合用,张仲景之意旨在温肺化饮。《神农本草经》言:“干姜主胸满,细辛主咳逆。”干姜以温化之力强,细辛以温散之功优,二者合用正应“温药和之”之本义。五味子酸收,与细辛相配,有助于肺司开阖之权,使饮无处伏匿。佐以茯苓健脾渗湿,以治生痰之源。使以甘草,润肺和中,调和诸药。此方实属小青龙汤之变法,鼻鼽缓解期几无表证,故一般不必解表,专于化饮即可。
 
稳定期症状已暂时得到控制,但脾肾气虚,甚至脾肾阳虚之虚寒体质犹存,病变部位重点在肾,当以治本为主。以补肾健脾为治法,辅以温肺,方用肾气丸加减。《金匮要略》言:“短气有微饮,当以小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”经文隐含分期辨证论治之意。虚寒型鼻鼽无论肺寒还是脾虚,究其根还在肾。肾阳不足虽愈而复发。故稳定期不可万事大吉,应抓住机遇,重在温补肾阳治本。肾气丸并非纯补肾阳的滋腻之方,药物配伍补泻并重。笔者体会其中桂枝尤为关键,有通阳化气之功,充分体现温化调和之理,切勿改用肉桂。服用时间以睡前为佳。
 
临床验案
 
温肺止流丹治急性鼻鼽案
 
郑某,男,19岁,大一学生,中长跑运动员。因晨起训练遇寒风,反复发作喷嚏,鼻痒,鼻塞,流大量清涕不止5天。
 
首诊:自诉5天前因天气突然转凉,晨起训练不适,喷嚏频发,鼻痒,清涕不止。自服姜糖水稍有缓解。以后连续4个早晨训练时都有发作,且明显加重,被迫中止训练。患者面色㿠白,四肢不温。因夜间咳嗽,鼻部皮肤反复多次揉擦而红肿。查:下鼻甲水肿明显,大量清稀样分泌物充满下鼻道,扁桃体II°肿大,咽后壁稍红。舌淡苔白腻,脉紧。诉为首次发病,从前只有鼻痒,无鼻涕增多。
 
辨证为风寒犯肺,饮停鼻窍。虚寒外感鼻鼽之急发期。当用温肺散寒,利水消肿之发,方用温肺止流丹加味。
 
处方:太子参20克,荆芥10克,诃子6克,细辛10克,鱼脑石10克,苏叶30克。3剂。
 
二诊:清涕已消,仍有鼻痒,偶有咳嗽。舌淡,苔薄白,脉细。此乃寒气已去,风邪犹存,故原方去苏叶,加蝉衣30克。5剂。服完药后电话告知清涕、鼻痒全消。
 
三诊:1个月后来门诊复查,症状全部消失,鼻黏膜未见水肿。舌淡红,苔少,脉沉细。诉前天顺利参加了比赛,状态佳,痊愈。
 
温法调治阳虚体质鼻鼽案
 
姜某,女,46岁,教师。过敏性鼻炎病史20年。自诉20年前产后开始畏冷明显加重,多次服中药,时好时差,每次遇天气变冷或吹冷空调后立即出现鼻痒,喷嚏,流大量清涕。每年服大量抗过敏西药,仍未彻底根治。曾伴发过两次哮喘。中医体质辨证为阳虚体质。
 
首诊:鼻痒,清涕复发3天。双下肢畏冷。查:鼻黏膜苍白,水肿明显,可见大量清稀样分泌物。面色晄白,纳呆,乏力,夜尿多。舌淡胖,边有齿痕,苔白腻,脉沉细。辨证为脾肾阳虚之鼻鼽缓解期,以健脾益气,温化水饮为治法。方用苓甘五味姜辛汤原方治疗。
 
处方:云苓30克 ,五味子10克,白术30克, 细辛10克,生姜10克,甘草5克。7剂。
 
二诊:10天后复诊。鼻痒止,清涕无,但仍畏冷明显,夜间腰冷,查:鼻黏膜苍白,水肿不明显,中道内仍可见少量白色黏性分泌物。舌淡,苔薄白,脉细弱。病情已基本控制。辨证为脾肾阳虚之鼻鼽稳定期,当以温补脾肾,佐以温肺为治法。方用肾气丸加味。并嘱冬至后早晨服三膏甜酒冲蛋。
 
处方:制附子6克,桂枝12克,山茱萸10克,熟地10克,细辛10克,白术20克,泽泻10克,丹皮10克,淮山药10克,大枣5枚。15剂。
 
三诊:5个月后复查,二诊服药后因夜间受凉发作鼻痒1次,但无清涕,以后长时间内无发作,查:鼻黏膜淡红,鼻道内无分泌物,痊愈。(王大海)
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