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俞景茂 ( 1942—) ，男，浙江中医药大学教授、主任中 医师、博士研究生导师。现任世界中医药学会联合会儿科 专业委员会副会长，第四批全国老中医药专家学术经验继 承工作指导老师。从事临床、教学、科研工作 50 余载，专 于钱乙学术研究，精于中医儿科各家学说，理论功底深厚， 诊治经验丰富，擅长治疗小儿肺系疾病及疑难杂症。 小儿过敏性疾病又称变态反应性疾病，常见有 湿疹、荨麻疹、支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性 休克、变应性皮炎、过敏性结膜炎等，这些疾病易 迁延反复，影响患儿生活质量，其中哮喘持续状 态、过敏性休克症状严重，甚者危及患儿生命。调 查发现，除了支气管哮喘发病率在青春期有一定比 例下降以外，其余过敏性疾病的发病率在青春期均 明显增高 ［1 ］ ，其原因至今仍未十分明确。俞景茂 教授认为，过敏性疾病大多与 “风”有关，可运 用养血疏风法治疗此类疾病，现结合异位性皮炎、 荨麻疹、哮喘、过敏性鼻炎典型病案分析如下。 1 异位性皮炎 异位性皮炎又名异位性湿疹或遗传过敏性湿 疹，是一种复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，患儿 常有过敏体质，与环境因素、免疫功能失调等有 关。属中医学 “四弯风 ”“奶癣”等范畴，由于病 情顽固难治，故又称 “顽湿” 。俞老师认为，其病 机多为内有湿毒，风邪留恋，气血不和。治疗用疏 风、养血、清热、祛湿四法，常用白鲜皮、苦参、 漏芦、地肤子等清热解毒、除湿止痒，蝉蜕、荆芥 等疏风止痒，丹参、当归、赤芍养血活血，薏苡 仁、茯苓健脾利湿，火麻仁养阴润燥，制何首乌养 血疏风，生地黄、牡丹皮清热凉血活血，天麻熄 风，黄芪补气。如病程较长，瘙痒较甚者，需加乌 梢蛇、全蝎等虫类药以搜风通络。 验案举例: 患儿，女，3 岁，2015 年 4 月 7 日 初诊。主诉: 皮肤湿疹反复发作 2 年余。皮肤粗糙 脱屑作痒，以肘弯、膝弯为甚，且平素体力欠佳， 神疲乏力，纳差，夜寐不安，咽喉不利，舌红、苔 薄白，脉浮数。过敏原检测为粉尘螨过敏，血清 IgE 升高。辨为顽固性湿疹之血虚风燥，治以养血 疏风、运脾化湿法，方拟消风散加减。处方: 白鲜 皮 6g，蝉蜕 4g，荆芥 6g，炒赤芍 6g，生地黄 12g，丹参 6g，薏苡仁 12g，茯苓 9g，天麻 6g， 炙甘草 3g，大枣 12g，牡丹皮 6g，火麻仁 12g， 北沙参 6g，黄芪 9g。7 剂，每日 1 剂，水煎服。 药后顽固性湿疹瘙痒好转，渗出液已干，纳食增 加，夜寐渐安。继守原方治疗 30 天，皮疹渐愈， 瘙痒渐止，纳可，夜眠已安，加四君子汤健脾益 气。处方: 太子参 6g，麸炒白术 6g，茯苓 9g，黄 芪 6g，铁皮石斛 6g( 先煎) ，白鲜皮 6g，炒赤芍 6g，荆芥 6g，蝉蜕 3g，炙甘草 3g，大枣 12g，天 麻6g，制何首乌 12g，牡丹皮 6g。服 14 剂后顽固 性湿疹瘙痒已平。随访1 年，偶有轻发，服药即愈。 按: 患儿平素脾失健运，不能运化水湿，日久 水谷精微不化，营血不足，以致脾虚湿蕴、血虚风燥导致肌肤失养。本案病情迁延，反复发作，皮肤 粗糙、干燥，此为顽固性湿疹。治疗以消风散疏风 养血、清热除湿为主，待病情稳定后则以四君子汤 健运中州，使脾土得健，水湿得化。顽固性湿疹病 程较长，病情易反复，迁延难愈，治疗困难，故患 儿需长期配合治疗方能取效。苦寒祛湿之品易伤阴 血，不宜长期大量应用，当中病即止。服药期间当 忌食辛辣厚味，海鲜鱼腥，以免影响疗效。 2 荨麻疹 荨麻疹俗称风团、风疹块，是一种常见的皮肤 黏膜过敏性疾患。由各种因素导致真皮及皮下组织 暂时性血管扩张和水肿，临床以红斑和风团为特 点，常突然发作，发无定处，消退后不留痕迹。根 据其发病特点，属中医学 “风疹” “瘾疹”范畴。 俞老师认为，其发病内因多责之于禀赋不足、气血 虚弱、卫气失固，外因多由风邪所致。治疗上除运 用蝉蜕、荆芥、防风、白鲜皮、辛夷、僵蚕等祛风 之药外，还常加用川芎、牡丹皮、丹参等养血活血 之品。 验案举例: 患儿，男，10 岁，2013 年 4 月 10 日初诊。主诉: 反复皮疹 3 个月余。皮肤荨麻疹时 起，瘙痒，服氯雷他定片等药略好转，停药后又 发。近有新发外感，静脉滴注抗生素 ( 具体药物 不详) 治疗十余日缓解。刻诊: 咳嗽，夜寐鼾声 重，咽稍红，舌红、苔薄白，脉浮数。患儿既往体 质欠佳，易感冒，感冒后病程较长，否认肺炎、哮 喘等病史，否认药物过敏史。过敏原检测阴性。辨 为瘾疹血虚生风之证，治拟益气养血疏风，方用玉 屏风散加味。处方: 黄芪 6g，防风 4. 5g，太子参 6g，白术6g，黄芩6g，白鲜皮 6g，山楂 6g，蝉蜕 3g，茯苓 12g，浙贝母 6g，苦杏仁 6g，铁皮石斛 6g ( 先煎) ，大枣 12g，炙甘草 3g。7 剂，每日 1 剂，水煎服。药后皮肤瘙痒减轻，风疹块发作减 少，咳嗽渐平，鼻塞有涕，夜寐欠安，有鼾声。改 养血疏风、清肺散结法治疗。处方: 铁皮石斛 6g ( 先煎) ，北沙参 6g，生地黄 12g，白鲜皮 6g，荆 芥6g，炒赤芍6g，黄芩 6g，蝉蜕 3g，望春花 6g， 山楂 6g，羊乳参 12g，牡丹皮 6g，浙贝母 9g，炒 酸枣仁 9g，炙甘草 3g。7 剂，每日 1 剂，水煎服。 药后诸症平稳，按原方继服 1 个月风疹消退未起。 按: 本例患儿荨麻疹反复发作，用氯雷他定片 等西药治疗后疹退，但停药即发，实为治标权宜之 品，故需确得其本而治之。分析患儿平时易感冒， 正气虚弱，荨麻疹此起彼伏，风邪之所以缠绵难 去，实因与虚、瘀有关。气虚则正不胜邪，风邪稽 留，血虚则生风。风邪侵袭，邪气聚结，又因气虚 运行无力，均可致气血运行失调，而生瘀血 。“风 善行而数变” “风胜则痒” ，故时发时止，瘙痒难 愈。本病与 “风”有关，治疗上祛风散邪不可忽 视，但其本为气虚夹瘀，故以补益气血为主，加用 蝉蜕、荆芥、防风、白鲜皮等祛风抗过敏之品。根 据 “治风先治血，血行风自灭”的理论，加用丹 参、牡丹皮、山楂、炒赤芍等活血化瘀之品，标本 同治而取效。患儿药后不仅反复上呼吸道感染减 少，荨麻疹亦未再发。 3 支气管哮喘 支气管哮喘是一种以气道高反应性和慢性炎症 为特征的变态反应性疾病。近年由于环境污染严 重，儿童哮喘的发病率较 10 年前显著上升 ［2 ］ 。俞 老师认为，哮喘发作不外乎内、外二因，内因与 肺、脾、肾三脏功能不足，痰饮内伏、痰瘀交结关 系密切，外因则与感受外邪、饮食不当、劳累密不 可分。临床上俞老师治法多变，用药轻灵，选择特 异治疗方法，提倡注重综合调治，甚至提出急则治 其本的治疗方法及哮喘可以根治的理念。俞老师指 出，此处的急是哮喘的危急状态，即喘脱危候、亡 阳之证，在治疗上应以固本为先。临证善用麻黄平 喘，配伍灵活，常用麻黄配葶苈子恢复肺的宣降功 能，麻黄配熟地黄宣肺补肾，麻黄配附子温阳平 喘，麻黄配细辛通阳平喘等 ［3 ］ 。俞老师还在三才 汤的基础上化裁而成固本克喘膏止咳平喘，标本兼 顾 ［4 ］ 。 验案举例: 患儿，男，5 岁，2010 年 6 月 2 日 初诊。主诉: 哮喘反复发作 2 年余，加重 2 个月。 2 个月来夜间气促、哮鸣、咳嗽，近凌晨易发作， 纳差，夜寐磨牙，臀部有少许色素脱失 ( 继发性 白癜风可能) ，舌红、苔薄白，脉沉。过敏源检测 有粉尘螨过敏。辨为哮喘之热哮证，治以清肃肺 气、疏风养血，方用定喘汤加减。处方: 炙麻黄 3g，苦杏仁6g，浙贝母6g，川贝母3g，蜜款冬花 6g，桑白皮 6g，法半夏 6g，陈皮 6g，黄芩 6g， 炙紫菀 6g，补骨脂 6g，丹参 6g，荆芥 6g，炙甘 草3g。14 剂，每日1 剂，水煎服。药后咳嗽渐平， 哮鸣已解，偶有喉中痰鸣，左上臂、臀部有少许色 素脱落，守原法继服 1 周后哮鸣复发又自行缓解， 继以原法治疗半个月。药后哮喘可控，夜间有间断咳嗽，活动后气短，平时易感冒、咽红、扁桃体肿 大导致哮喘不易稳定，舌红、苔薄白，脉浮数。时 值冬令时节，予膏方调理巩固治疗，治当补益气 血、疏风豁痰、补肾壮骨。 处方: 炙麻黄 30g，党 参 150g，麸炒白术 150g，茯苓 200g，补 骨 脂 90g，川贝母30g，蜜款冬花120g，玉竹200g，生 地黄 200g，熟地黄 120g，菟丝子 120g，铁皮石斛 60g ( 先 煎) ，三 七 粉 30g，蝉 蜕 30g，浙 贝 母 120g，炙甘草 30g，丹参 90g，白鲜皮 60g，薏苡 仁 120g，大枣 250g，山楂 120g，麦冬 120g，阿 胶 250g ( 烊化) ，冰糖 250g ( 烊化) ，黄酒 150g， 炒黑芝麻 100g ( 后下) ，核桃仁 100g ( 后下) 。上 药依法制膏，早晚各服 1 匙，本料约 1 个月内服 完，忌萝卜等。随访 1 年，偶发哮喘，服药即愈。 按: 患儿哮喘时作，外感后引动伏痰，痰热互 结，阻于气道而发作。病程迁延日久，导致正气受 损。故本证乃哮喘发作期，其本为肺、脾、肾三脏 功能不足; 凌晨系阳气渐盛之际，邪正搏击较剧， 故见诸症近凌晨易作。肺主皮毛，肺虚则皮肤失 润，可见皮肤色素脱落; 脾虚则运化失健，饮食积 滞，故见夜间磨牙。初期治疗以清肃肺气、疏风养 血为主，初诊以定喘汤宣降肺气、清化痰热; 浙贝 母、川贝母、紫菀清热化痰; 丹参活血化瘀; 荆芥 祛风解表; 补骨脂纳气平喘; 炙甘草调和诸药。诸 药共奏清肃肺气、疏风养血之效。进入冬季患儿诸 症尚平，日趋康复，进一步服膏方以补益气血、疏 风豁痰、补肾壮骨，预防哮喘复发。患儿皮肤色素 脱落与机体免疫缺陷有关，故治疗需注重益肾，调 节机体免疫功能，提高抵抗力。 4 过敏性鼻炎 过敏性鼻炎是特应性个体接触致敏原后由 IgE 介导的介质 ( 主要是组胺) 释放、并有多种免疫 活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应 性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀 等为主要特点。过敏性鼻炎属于中医学 “鼻鼽” 范畴，亦有 “鼽嚏”之称 。 《素问玄机原病式》 曰 : “鼽者，鼻出清涕也。 ”俞老师认为，本虚标 实、寒热夹杂是本病的基本病机，过敏性鼻炎患儿 多素体阳气不足，肺气虚弱，随着疾病的发展而最 终引起肾气不足 ， 《医法圆通》云 : “心肺之阳不 足，不能统摄津液而清涕出。肾络通于肺，肾阳衰 而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出” 。而此 类患儿因肺卫不固又易反复外感风寒，致使本病迁 延难愈。临床上俞老师在疾病急性期常运用苍耳子 散加减，鼻痒甚者加用消风散; 迁延期常用小柴胡 汤合养血活血药表里双解; 缓解期则用玉屏风散合 四君子汤、六君子汤加减健脾固表。 验案举例: 患儿，男，4 岁，2010 年 12 月 8 日初诊。主诉: 反复鼻塞、流涕、鼻痒 1 年余。患 儿鼻塞流清涕，鼻痒，喷嚏频频，晨起为甚，轻度 咳嗽，动则易汗出，纳差，舌红、苔薄白，脉浮数 无力。患儿早产、人工喂养，平素体质欠佳，近 1 年来因支气管肺炎曾住院 3 次，平时易感冒、发 热。辨为过敏性鼻炎肺脾虚弱，反复呼吸道感染 ( 迁延期) 体虚感冒之证，治拟疏风通窍、和解表 里，方用苍耳子散合小柴胡汤加减。处方: 北柴胡 6g，太子参 6g，炒白芍 6g，黄芪 15g，黄芩 6g， 法半夏 6g，苍耳子 6g，辛夷 6g ( 包煎) ，蝉蜕 3g，山楂 6g，丹参 6g，防风 6g，白芷 6g，铁皮 石斛6g ( 先煎) ，炙甘草3g。7 剂，每日1 剂，水 煎服。药后鼻塞流涕，鼻痒，喷嚏仍多，咳嗽已 平，胃纳略增，寐时汗出，咽稍红，扁桃体稍大， 舌红、苔薄白，脉浮数。原方继服 2 周后鼻塞好 转，流涕、喷嚏减少，咽红已消，纳可，便调，寐 汗仍多，脉细，舌红、苔薄白。治拟益气固表、健 运中州，拟玉屏风散合六君子汤加减治疗。 处方: 太子参 6g，黄芪 6g，法半夏 6g，苍耳子 6g，辛 夷 6g ( 包煎) ，蝉蜕 3g，生山楂 6g，穞豆衣 6g， 陈皮 6g，丹参 6g，防风 6g，铁皮石斛 6g ( 先 煎) ，炙甘草 3g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。药 后患儿诸症渐缓，唯汗出仍多，此乃肺气虚弱、体 表不固，则予玉屏风散益气固表，合六君子益气健 脾以补益肺脾而固本治疗 11 周痊愈。随访 8 个月 仅感冒 1 次，经中药治疗 4 天而愈。 按: 本例患儿过敏性鼻炎伴有反复呼吸道感染 ( 迁延期) ，治疗在疏风通窍基础上合并小柴胡汤 和解表里，药用蝉蜕、辛夷、苍耳子、白芷，因蝉 蜕、辛夷具有抗过敏作用，可适当延长用药时 间 ［5 ］ ; 又考虑风邪入于血分，患儿病久易风血相 搏，根据 “治风先治血”的原则，在治疗中加丹 参活血养血，运用活血散风之法达到 “血行风自 灭”的目的。患儿近 1 年来因支气管肺炎曾住院 3 次，体虚余邪未尽而反复感染，加之早产人工喂 养，先天不足，后天喂养失宜，而致肺脾不足。且 久病抗生素治疗亦损伤正气，内无以充养，外无以 御邪，脾土虚无以生养肺金，肺气虚则易为外邪侵 袭，两脏互损，易感而无力驱邪外出，故呼吸道感染反复迁延不已，表里失和，余邪久恋不去。 5 认识与体会 俞老师认为，过敏体质与内风关系密切，因 此，在治疗小儿过敏性疾病时重在疏风。通过辨证 论治，适当加用祛风抗过敏的药物有助于疾病的控 制，如防风、徐长卿、辛夷花、地肤子、白鲜皮、 蝉蜕、荆芥、皂角刺等 。 《医宗必读·痹》载: “治风先治血，血行风自灭” ，在疏风的基础上加 用养血之品是十分必要的，常用当归、丹参、牡丹 皮、赤芍之活血养血之品，以达到养血疏风的目 的。临床上俞老师还善用虫类药，因虫类药可入 络，在治疗顽固性哮喘时可使肺中伏痰顽瘀消散， 肺气得以宣降，起到搜风解痉平喘的功效，常用药 为蝉蜕、僵蚕、地龙等。但虫类药物又有燥血伤阴 之弊，如全蝎、露蜂房等为有毒之品，需中病即 止。风易夹湿，风湿相搏，外发肌肤，导致顽固性 湿疹久治不愈，此时治疗需疏风化湿，使风与湿不 相搏，常用荆芥、防风、白鲜皮、苦参等。风易入 络，久病亦易入络，脉络瘀阻，瘀热互结，导致病 情缠绵，迁延不已，故疏风养血之中适当加入化瘀 之味能提高疗效，如桃仁、丹参、当归、丹参等。 气虚患儿卫外不固，风邪易袭，补气固表、养血疏 风乃治本之策，玉屏风散乃对症之方。四季脾旺不 受邪，健脾助运 ， “执中央而灌四旁” ，有利于过 敏体质的改善。若有家族史或早产、低体重患儿， 与先天肾气失充有关，此时又需补肾壮骨，阴中生 阳，可取加味地黄丸缓调以控制病情、改善体质。 来源：中医杂志 作者：陶敏 陈华 矫金玲 |
