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患者吕某，男，68岁，因腹部胀满2个月就诊。自述2个月前不明原因地出现腹部胀满，痞闷不适，经中西医诊治未能获效。胃镜检查提示有慢性胃炎；腹部彩超探查提示胃肠胀气。现症：腹部胀满不适（腹部外形未见突涨），朝轻暮重，纳呆便溏，体倦乏力，舌淡苔白腻，脉虚缓；辨证为脾胃气虚，湿阻气滞；方拟厚朴生姜半夏甘草人参汤加减。前后用本方治疗近半个月，病情未曾见有寸效。经反复审查，觉得辨证和施方未有不妥，而药后却无疗效，这是什么原因呢？
冷静思考后，忽然想到《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》关于“哕而腹满，视其前后，知其何部不利，利之即愈”的记载。《金匮要略》原文讲到的一种情况是，中焦水湿浊邪阻滞、气机升降失常导致腹部胀满及呃逆、呕吐等证，可用利尿的方法治疗。因而询问患者小便情况，其答曰“小便不太顺畅”，故而在厚朴生姜半夏甘草人参汤中加通草加减治疗： 厚朴30克，半夏10克，红参10克，甘草6克，陈皮15克，枳壳15克，通草6克，生姜10克，大枣7枚，水煎服，每日1剂。结果是“一剂知”，“五剂已”。服药5剂后，腹胀缓解，食欲渐增，大小便恢复正常，舌脉也逐渐正常；患者感到十分轻松。随访半年，未见复发。
此例患者腹胀的病机是脾胃虚弱，健运失司，水湿不化；正如《素问·至真要大论》所说：“诸湿肿满，皆属于脾”。水湿为阴邪，易阻气机，致升降失常，气机不利，腹胀痞满随生；正如《素问·阴阳应象大论》所说：“浊气在上，则生月真 胀”。据此，治疗法则应为健脾祛湿，理气降浊。中医治疗水湿，有化湿、燥湿和渗利水湿等方法。对一些水湿浊邪较轻的患者，应用化湿、燥湿就可以了；但对一些水湿较重的患者，化湿、燥湿可能就不行了，要用渗利水湿之法。这就好比我们治理田地里的水湿一样，水湿较少时，只要太阳出来照射一下，空气一流通，水湿之气随散；如果水湿较重，我们就需要挖沟排水或者往水湿低洼处填土，才能治理。厚朴生姜半夏甘草人参汤具有健脾益气、降气燥湿之功， 为消补兼施之剂。
方中人参、甘草补脾益气，厚朴、生姜、半夏燥湿降气和胃。本方治疗脾虚气滞湿阻之腹胀确有良效，对于水湿浊邪较重者有时则不能取效。此时，就要用到《金匮要略》利水除湿以消胀满之法。白通草是利水化湿中药，入肺胃经，质轻漂浮而能升清，性寒利水除湿降浊，经实践证明治疗水湿浊邪引起的腹部胀满是有特效的。(吴建华 王胜阳) |
