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《内经》对腹泻病虽无专篇讨论，但相关内容 很丰富，其中蕴涵辨病论治、审因论治、辨证论 治、对症治疗 “四维一体”的完整诊疗思路，奠 定了中医学四维论治诊疗体系的基础，仅用 “开 ‘辨证论治＇之导源” ［1 ］ 总结其学术成就，难以体现 《内经》对中医学诊疗理论的学术贡献。 1 辨病论治 《内经》将腹泻以 “泄”称之，却未止于 “泄” 的概称，而是进一步分为飧泄、濡泄、洞泄、溏泄 等更加具体的疾病病名。特别是飧泄 ， 《藏气法时 论 》 《百病始生》指出 “食不化”为其诊断要点; 《阴阳应象大论》指出 “清气在下”为病机要点; 《四时气》有 “取三阴之上，补阴陵泉，皆久留之， 热行乃止”的具体治疗方法，即明确了病名、病机 而后进行治疗，是辨病论治模式之雏形 。 《论疾诊 尺》提出 “手足寒，难已……手足温，易已”的预 后判断方法，使辨病论治体系更加完善; 而 《疏五 过论》的 “医工诊之……不知病名……不知病情， 此亦治之一过也” ，则是对辨病论治重要性的告诫。 《内经》尚有善泄、血泄、虚泄、冷泄、流泄、 溢泄、大泄、暴泄、泄满、泄风等不同术语、病名， 既体现了腹泻病临床的复杂性，也说明当时对疾病 认识的不统一性。而仁智所见不同的状况一直存在， 如 《难经》云 : “泄凡有五，其名不同。有胃泄， 有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄 ” ; 《时病 论》曰 : “有寒泻、火泻、暑泻、湿泻、痰泻、食 泻，虽不因乎伏气，又不得不并详之” 。现在临床很 多腹泻病难以确诊，仍无统一诊断标准和治疗方案， 直接以慢性腹泻或腹泻待查为诊断的病例仍然不少。 无论是传统的望闻问切，还是现代的超声、肠镜; 无论是汤剂、散剂，还是针剂、片剂; 无论是传统 病名，还是现代病名; 都是对 《内经》辨病论治学 术思想的传承与发展。止于 《内经 》 《难经》既定 的病名，囿于 “暴注下迫，皆属于热”的病机，显 然不是辨病论治初始目的之所在。 2 审因论治 《徵四失论》曰 : “诊病不问其始……何病能 中 ” ，《至真要大论》云 : “必伏其所主，而先其所 因” ，可见 《内经》对病因学非常重视 。《太阴阳明 论》曰 : “食饮不节，起居不时者……下为飧泄” ; 《生气通天论》云 : “因于露风……乃为洞泄 ” ; 《阴 阳应象大论》道 : “湿胜则濡泄 ” ; 《举痛论》说: “寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣” 。 以上论述是对不同腹泻病不同形成原因的认识，虽 然没有记载具体的治法，审察一病一因的思路已经 初具 。 《景岳全书 》 “治泻不利小水，非其治也” ， 《医学三字经 》 “湿气盛，五泻成，胃苓散，厥功 宏” ，是后世对审因论治继承和发展的具体体现。 病因是疾病的启动因素，审因论治是临床诊 疗体系中不可或缺的诊疗模式。没有 “具体的病 因”就无从谈起审因论治。以临床为基础，以古 典医籍为依托，以现代科技为指导，针对每一具 体病证进行病因学研讨，当为病因内涵构建之要 务 ［ 2 ］ 。随着对腹泻病因的认识，治疗方法也应更加 精确。局限于 “无湿则不泄”实非审因论治发展的 要求。逐病审求病因，将病因具体化，提高诊疗的 准确性，才是对审因论治的真正传承与发展。 3 辨证论治 《至真要大论》说 : “厥阴司天，风淫所胜…… 民病胃脘当心而痛……食则呕，冷泄腹胀，溏泻瘕水闭，蛰虫不去，病本于脾……阳明司天，燥 淫所胜，民病……寒清于中，感而疟，咳，腹中 鸣，注泄鹜溏……病本于肝 ” ; 《气交变大论》曰: “岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄” ; 《金匮真言论》云 : “长夏善病洞泄” ; 《阴阳应象 大论》道 : “春伤于风，夏生飧泄” 。由以上论述 可见 ，《内经》已经认识到腹泻与五运六气、季节 的相关性 。《气交变大论 》“上知天文，下知地理， 中知人事，可以长久” ，及 《六元正纪大论》 “通 天之纪，从地之理，和其运，调其化”等论述， 显然是天人相应诊疗思路的体现，也是中医辨证 论治模式产生的标志。笔者 ［3 ］ 认为，辨证论治是 把人的体质禀赋，以及人所处的地理环境、时节 气候、自然社会等因素作为证候判断依据进行治 疗的，正如方药中 ［4 ］ 所言 “因人、因时、因地制 宜，采取相应的治疗措施，这就是辨证论治” 。苏 芳静 ［ 5 ］ 指出，急性腹泻以夏秋为多见，青年患者居 多，四季发病证候不同; 龚军 ［ 6 ］ 认为，年龄、病程、 职业对腹泻型肠易激综合征的发病与中医体质分析 存在相关性，改善患者病理体质可有效预防疾病的 发生发展。可见在病因、病机之外，体质、地域、 时节因素也是影响腹泻病诊疗和转归的因素之一。 研究不同人群(种族)、地域、环境条件对腹泻病影 响的因素，是天人相应理论的具体应用，是对中医 辨证论治基本特色的发展。 4 对症治疗 有效地对症治疗，不仅可以解除患者的痛苦， 增强患者的信心; 同时使机体处于相对有利的状 态，为解除疾病赢取时间 ［7 ］ 。如今，对于某些腹 泻患者来说，西医补液治疗已经被认可，止泻仍 是临床不可或缺的治法。在 《内经》时代补液条 件匮乏的情况下 ， 《标本病传论》曰 : “先疾而后 泄者治其本; 先泄而后生他病者治其本，必且调 之，乃治其他病” 。用 “先泄” “后泄”道出了是 否进行止泻的鉴别要点，用 “必”字道出了止泻 治疗的重要性。止泻为减少 “后生他病”起重要 作用，以 “必且调之”加以要求，显然是准确的。 5 建构四维论治诊疗体系 辨病论治、审因论治、辨证论治、对症治疗分别 针对疾病的病机、病因、证候、症状进行 “靶向”治 疗，四种辨治方法既互相联系，又互有区别，临床上 不分主次，层次上不分高低，都有不可避免的局限 性，既不可偏废也不可互相替代，四维一体才是中医 学完整的辨治体系 ［ 3， 8- 9 ］ 。《内经》虽未提出治疗腹泻 病完整的治法和方药，却蕴涵着辨病论治、审因论 治、辨证论治、对症治疗四维一体的完整的诊疗思 路，奠定了中医学四维论治诊疗体系之基础。 根据腹泻病的不同病机、病因、证候、症状 表现，制定 “四维一体”的治疗方法，基于 《内 经》建构中医 “四维论治”诊疗体系，不仅是中 医诊治腹泻病的研究方向，也是对经典的全面传 承与创新。在疾病发生、发展变化过程中，病因、 病机、证候、症状是从不同角度对一种疾病或一 名患者的认识和反映，其间既有紧密的联系，又 有本质的区别，所以才有审因论治、辨病论治、 辨证论治、对症治疗四种不同的诊疗模式。用 “四维论治”理念引领中医理论创新与临床实践， 建立中医 “四维论治”新常态，对制定完善的诊 疗规范，形 成 中 医 完 整 的 诊 疗 体 系 具 有 重 要 意义。 来源：北京中医药 作者： 马冠军 |
