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过敏性紫癜( henoch- schonlein purpura， HSP) 是 全身广泛的小血管为主要病理改变的炎症性疾病， 伴有 IgA 为主的免疫沉积 ［1 ］ ， 其肾脏受累发生率占 20% ～80% ［2 ］ ， 称为紫癜性肾炎， 可发生在任何年 龄且儿童多见， 但成人并不少见， 占成人继发性肾病 的第二位 ［3 ］ 。其临床表现与病理分型多样化， 以血 尿和( 或) 蛋白尿表现的病理分型多为 II 级、 IIIab 级， 肾病综合征以 IIIa、 IVa 级为主， 若一旦出现肾病 综合征、 肾小球新月体则预后不良 ［4 ］ ， 病程绵长， 病 情反复， 西医主要运用激素治疗， 并积极寻找过敏 原。但临床中发现， 相当多的患者检测不出过敏原， 且激素疗效及副作用不尽人意。但中医药对本病有 较大的优势， 在控制紫癜、 蛋白尿、 血尿以及改善患 者的过敏体质等方面均有可靠的疗效。 1 病因病机新认识 中医古代医籍中并无中医紫癜性肾炎病名记 载， 根据临床表现及病情演变， 属于“紫癜风” “发 斑 ” “尿血” 等范畴。长期以来， 中医认为本病病因 有内因和外因 2 个方面， 内因有素体血热内蕴， 先天 禀赋不足或后天调护不当， 导致正气渐衰、 脏腑亏 损; 外因责之于外感六淫、 饮食所伤诱发。然而， 国 医大师郑新在数十年来对慢性肾脏病诊治中形成的 “肾病三因论” 和“肾病多瘀论” 中， 总结出 HSP 的 基本病因病机， 即本虚标实， 以肺脾肾亏虚为本， 以 风湿热毒虚致瘀为标。 1. 1 肺脾肾亏虚为本 《素问 · 经脉别论》 曰 : “饮入于胃， 游溢精气， 上 输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布， 五经并行。 ” 张景岳曾云 : “血者， 水谷之 精微也， 源源而来， 而实于脾……宣布于肺， 施泄于 肾。 ［5 ］ ” 由此可见， 精血来源于脾胃运化的水谷之 精， 但形成与输布还与肺肾有关， 说明精气、 精微物 质的生成、 传输、 封藏固守有赖肺脾肾三脏功能的正 常。郑新提出的肾病三因论， 充分阐述了人体的精 微物质来源、 化生、 封藏以及固守均主要责之于肺、 脾、 肾三脏功能健旺; 而尿蛋白是人体精微物质外泄 的结果， 内因主要与肺、 脾、 肾三脏功能失健密切 相关。 1． 1． 1 因肺 肺主一身之气， 通调水道， 能将 脾上输来的精微物质通过宣发功能分布营养全身， 通过肃降功能向下输送至肾与膀胱。肺有促进和调 节水液代谢作用， 故有 “肺为水之上源” 之说。若外 邪犯肺， 肺气闭郁， 治节失司， 肺气机升降失调及通 调水道不利， 水精宣发肃降失调， 而将精微物质肃降 至膀胱发为蛋白尿。中医学早在《经脉篇》 指出: “足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈， 入肺中， 循喉 咙， 挟舌本 。 ” 《血病诸候》 曰 : “风邪入于少阴则尿 血。 ［6 ］ ”郑新从中体会到， 此为风邪扰肾也， 本病发 病或病情加重与咳嗽、 咽痛等肺卫“标证” 出现密切 相关， 从而提出 HSP“其标在肺” 之说。 1． 1． 2 因脾 中医学认为， 脾为生化之源， 主 运化水谷、 水湿， 转输精微物质， 上归于肺， 利水生 金， 由肺注心入血， 化生气血， 营养全身。这是脾主 运化、 升清功能的高度概括和体现。郑新认为脾为 治水之脏， 脾虚土不治水而反克。紫癜性肾炎病根 沉痼， 病情反复发作， 与脾失健运、 脾失统摄、 湿热浊 毒内蕴密切相关， 从而推断出 HSP 发病或病情加重 “其制在脾” 之法。 1． 1． 3 因肾 《素问 · 六节藏象论》 曰 : “肾者， 主蜇， 封藏之本， 精之处也” ， 说明先天肾的封藏功 能与精微物质的关系。肾虚失于封藏、 精关不固则 蛋白等精微物质外泄; 若气滞寒凝、 虚火扰肾都可以 导致血不循经产生尿血; 若肾阳亏虚、 阳不化气、 开 阖失灵则水湿浊毒内停， 造成水肿、 尿素氮、 肌酐、 尿 酸等代谢产物增高， 为此郑新提出 HSP 出现蛋白 尿、 血尿甚至肾功异常 “其根在肾 “之见解。 然而在脾肾关系中， 郑新指出脾散精、 肾藏精; 脾为后天之本， 气血生化之源， 脾虚生化无源， 中气 下陷， 精微下泄; 脾虚水湿不运， 水湿浊毒内蕴; 肾虚 封藏失司， 精液外泄， 肾虚开阖失灵， 水湿浊毒内停。 脾虚清阳不升， 肾虚精微不藏， 由此推出， 脾肾两虚 是精微外泄形成蛋白尿的病机关键; 其次， 脾气虚失 于摄血， 肾阴虚精室扰动， 脾肾两虚亦是导致血尿的 要害， 故认为 HSP 之病位主要在脾肾。 1. 2 风湿热毒虚致瘀为标 郑新提出的“肾病多瘀论” 分为因实致瘀和因 虚致瘀， 因实致瘀有风热血瘀、 湿热血瘀、 热毒血瘀、 水湿血瘀等， 而 HSP 以热毒血瘀为发病关键。诚如 王清任在《医林改错》 中所论“血受热则煎熬成 块” ［7 ］ ， 由此紫癜性肾炎之病机特点之一为瘀热伤 络 ［5 ］ 。在因虚致瘀中， 主要表现为气虚血瘀、 阴虚 热瘀、 阳虚寒瘀。郑新认为无论因实致瘀或因虚致 瘀均以瘀血为变， 瘀伤肾络， 邪热循经下注膀胱， 导 致血尿; 瘀阻肾络， 肾之气化、 封藏失司、 精微外泄则 见蛋白尿 ; “血不利则为水” ， 瘀血阻于肾， 肾失主水 之职， 浊阴不能正常外泄蓄于体内导致水肿。正如 现代医学研究证实， 过敏性紫癜性肾炎多有纤维蛋 白原等指标的改变 ［6 ］ ， 这些指标已被证实与中医血 瘀证成正相关。 总之， 本病病机为本虚标实， 本虚责之于肺脾肾 三脏功能虚损， 标实责之于风湿热毒虚致瘀有 关 ［7 ］ 。 2 论治法则 基于本病病机特点， 临床上审查病机， 治病求 本， 标本兼治， 强调从以下几个方面论治本病: 一是 以正虚为本， 邪实为标， 祛邪扶正并重。郑新认为正 气不足， 免疫功能失调是 HSP 内因， 感受外邪为诱 因， 重视 “正虚” 与“邪实“之间的辨证统一关系， 祛 邪与扶正并重， 治病必求其本， 正本方可清源; 二是 以脾肾为本， 肺卫为标， 补脾肾固精微与益肺卫抵邪 侵并举。郑新临证时高度重视肺、 脾、 肾三脏之间的 辨证关系， HSP 病位主要在脾肾为本虚之根、 扶正之 重; 同时通过 “补益肺卫， 清理咽喉” 治标， 即“下病 上治” 以达宣泄肾经邪气的目的; 三是以血瘀为变， 活血化瘀通络贯穿治疗始终。郑新认为风湿热毒虚 均可致瘀， 临证时仔细分辨致瘀成因( 风、 热、 湿、 毒、 虚) 分证论治。 3 方药心悟 临证谨守病机， 辨证不悖，分析 HSP 病因病机 是以肺脾肾亏虚为本， 风湿热毒虚致瘀为标， 以瘀血 为变的基本特点， 故采用标本兼治为总则， 治本包括 “治肺、 治脾、 治肾” ， 临证中多选用参芪地黄汤为基 本方进行化裁。治肺卫常用射干、 辛夷花、 板蓝根、 鱼腥草、 蝉蜕、 杏仁等调理肺宣肃功能; 治脾土则常 用党参、 白术、 茯苓等健脾益气固摄。但临证时常以 太子参易党参， 以增强益肺养阴生津润肺止咳之功; 治肾与治脾同行， 脾肾同治， 常用淮山、 熟地或生地 等补益脾肾固本。治瘀则以活血化瘀为总法， 因风 湿热毒虚均可致瘀这一错综复杂的病机特点， 故临 证时以调理脏腑、 气血为主。但郑新强调应寓止尿 血于活血之中， 切忌止血留瘀， 故临证中善用紫草、 生地、 丹参、 旱莲草、 石苇、 白茅根、 律草等凉血活血 化瘀止血之品。 4 典型病案 付某， 女， 12 岁， 因反复下肢紫癜伴血尿、 蛋白 尿 2 月余前来求诊。肾活检示轻中度系膜增生型 ( IgA) 肾病， 给予强的松、 环磷酰胺片口服等治疗共 2 周。患儿双下肢紫癜、 色紫暗、 神疲头昏、 腰酸软、 手心热、 咽痛、 尿血、 尿多泡沫， 舌暗苔白、 脉细、 咽充 血。血象 WBC 9. 4 ×10 9 /L， NEUT 60%， PLT 229 × 10 9 /L， 尿 PＲO 4 + ， BLD 2 + ， 24 h 尿蛋白 7. 915 g， 肝肾功正常。中医诊断尿血， 辨证属气阴两虚、 热毒 血瘀、 肺脾肾虚， 西医 HSP， 治疗以补肺健脾、 滋阴益 肾治本， 以清热解毒、 活血化瘀治标。选方参芪地黄 汤化裁， 另加自拟 4 味解毒汤( 玄参、 板蓝根、 蝉蜕、 牛蒡子) : 太子参 10 g， 黄芪 30 g， 白术 15 g， 茯苓 30 g， 生地 12 g， 丹皮 10 g， 女贞子10 g， 旱莲草10 g， 玄 参 10 g， 板蓝根12 g， 蝉衣10 g， 牛蒡子10 g， 鱼腥草 30 g， 三七粉 6 g， 丹参 15 g， 川芎 12 g， 小蓟 12 g， 茜 草 10 g， 紫草 12 g， 生甘草12 g， 水煎服每日 1 剂。2 周后患儿病情好转， 尿蛋白、 隐血均转阴出院。郑新 分析本案为肺脾肾亏虚， 尤以肾元亏虚为主， 倡导益 气养阴法， 主张用参芪地黄汤化裁治疗本病， 认为本 方能益气养阴、 肺脾肾同补。其中黄芪味甘、 性微 温， 归肺脾二经， 补肺气以益卫固表、 通调水道， 补脾 气运化升清， 补肾气以助气化固摄， 使精微上行而不 下泄， 从而使肺脾肾三脏同补; 太子参增强黄芪补气 之功， 兼养阴， 再以白术、 茯苓补益脾肾为臣药， 玄 参、 板蓝根、 蝉蜕、 牛蒡子等清热解毒， 治肺热毒标 证; 又以三七粉、 丹参、 川芎活血化瘀以化热毒致瘀。 此外， 郑新在审视病机时悟出， 若上焦热毒延治或误 治， 入里化热既可致瘀还可生湿， 且湿热下注肾与膀 胱， 故需用生地、 丹皮、 女贞子、 旱莲草、 小蓟、 茜草、 紫草等滋阴凉血、 清热利湿之品， 使湿热从小便 而去。 5 结语 郑新在数十年的临床诊治中慎思明辨， 法古创 新， 博采众长， 融会贯通， 在诊治 HSP 等慢性肾脏病 中， 逐渐形成了独特的 “肾病三因论 ” “肾病多瘀论” 等学术思想， 针对多个病理环节， 发挥中医药治疗疾 病多途径、 多靶点的优势。我们要继承、 发扬、 深化 郑新国医大师的学术思想，使其薪火相传、 生生 不息。 【作者】 刘洪； 杨敬； 黎颖； 郑新； 熊维建； |
