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肾病的中医病机复杂，过程多变，兼变证颇 多，往往表现为非单纯的 “虚证”或单纯的 “实 证” ，病变又常涉及多个脏腑，造成脏腑功能失 调，三焦气机逆乱，正气虚衰而浊毒肆虐。如慢 性肾衰竭的病机本质为本虚标实，其本虚表现以 脾肾虚衰为主，在不同的阶段可挟水湿、湿热及 瘀血等标实之邪，临床表现多为虚实寒热错杂; 急性肾损伤的病机为多种原因损害肾脏后，膀胱、 三焦气化不利、决渎失司，各种实邪如湿热、热 毒、湿浊和瘀血蕴结体内，终因实致虚，或肾气 不足，或气津两伤，或阳气衰弱，清浊升降乖 戾 ［1 ］ ; 肾病综合征的中医病机涉及肺、脾、肾、 三焦，气血水代谢逆乱，气机痞塞，上闭下壅 ［2 ］ 。 治疗较为棘手，易犯补益敛邪、攻邪伤正之忌。 “和解法”在中医治疗肾病中应用颇广。无论是狭 义的 “和解法” ，即以小柴胡汤为代表方剂的和解少阳，治疗病邪在半表半里的治法，还是广义的 “和解法” ，即 “和方之制，和其不和”的调和之 治法，都切中肾病寒热虚实错杂、气机逆乱的基 本病机。其核心为疏解少阳三焦之枢机，恢复脏 腑正常的升降出入，助正达邪。正如蒲辅周老中 医所述，和解之法，具有缓和疏解之意，使表里 寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏胜偏衰， 均归于平复。 1 少阳三焦病机与肾病病机 1. 1 少阳三焦的功能 三焦者，六腑之一，位于半表半里之少阳， 无形之官其功能却通达周身。少阳三焦功能有三: ①通行诸气。三焦是气机升降出入的通道，司脏 腑功能之转枢。②运行水津。三焦是主管人体水 液流通布散和排泄的器官，即水液流通和排泄的 通道。③运行水谷。三焦具有运行水谷，包括饮 食物的受纳、腐熟、分清别浊及排泄的功能。 1. 2 少阳三焦的病机 “少阳为枢” ，其病变关乎开合，关乎气机的 升降出入。又，三焦为腑，以通为用，瘀滞不通 则病变环生，故三焦病机的关键即为三焦不畅， 枢机不利。三焦病变影响范围广泛。三焦证候主 要表现为气津的疏布失常，以及与三焦相关的脏 腑功能失调 。《中藏经》云 : “三焦者，人之三元 之气……呼吸有病，则苦腹胀气满，小腹坚，溺 而不得，便而窘迫也。溢则作水，留则为胀，足 太阳是其经也……实则食已还出，膨據然不乐。 虚则不能制下，遗便溺而头面肿也。中焦实热， 则上下不通，腹胀而喘咳，下气不上，上气不下， 关格而不通也。寒则下痢不止，食饮不消，而中 满也。虚则肠鸣鼓胀也。下焦实热，则小便不通， 而大便难苦重痛也。 ”三焦枢机不利，继而衍生出 气滞、气逆、气陷、水失通调、水停津阻、清浊 不分、寒化热化、五脏失和等多种病机变化。 1. 3 三焦失调导致肾病的病理机制 三焦功能与肾和膀胱功能关系密切 ，《灵枢· 本藏》云 : “肾合三焦膀胱 ” 。《类经·藏象类·脏 腑有相合三焦曰孤府》曰 : “少阳，三焦也。三焦 之正脉指天，散于胸中，而肾脉亦上连于肺; 三 焦之下腧属于膀胱，而膀胱为肾之合，故三焦亦 属乎肾也。然三焦为中渎之府，膀胱为津液之府， 肾以水脏而领水府，理之当然，故肾得兼将两脏， 其义即此。 ” 肾系疾病临床常表现为水肿、小便不利、癃 闭、尿血，或见脘腹胀满、恶心呕吐、食少纳呆， 严重尚可见喘咳气促、昏蒙等，均与三焦失调有 关。三焦失调导致肾脏病的病理机制: ①三焦气 机壅塞，气血津液输布变化失常，水溢肌肤，发 为水肿 。《灵枢·五癃津液别》曰 : “阴阳气道不 通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并于 肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱则 下焦胀，水溢则为水胀 。 ” 《素问·宣明五气篇》 曰 : “下焦溢为水 。 ”《中藏经·论水肿脉证生死候 第四十三》曰 : “又三焦壅塞荣卫闭格，血气不 从，虚实交变，水随气流，故为水病。 ”②三焦枢 机不利，津液不得下，可致小便不通 。《灵枢·邪 气脏腑病形》曰 : “三焦病者，腹气满，小腹尤 坚，不得小便 ……”《中藏经·论诸淋及小便不利 第四十四》云 : “诸淋与小便不利者，皆由五脏不 通，六腑不和，三焦痞涩 ……” 《诸病源候论·虚 劳三焦不调候》曰 : “又风邪在三焦，三焦约者， 则小肠痛内闭，大小便不通。 ”③三焦转枢不利， 胃气上逆，可致呕吐 。 《伤寒直解》曰 : “呕者， 中焦不治，胃气不和也……与小柴胡汤，调和三 焦之气 。 ”《证治汇补》云 : “既关且格，必小便不 通，旦夕之间，徒增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正 气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而呕吐， 阴阳闭绝，一日即死，最为危候。 ”④三焦有热，流 注下焦，可致尿血和/或小便数 。《金匮要略》认为 下焦热可致尿血淋漓 ，“热在下焦者，则尿血，亦令 淋秘不通 ” 。《诸病源候论》则认为 : “热淋者，三 焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋也” 。 另外，三焦枢机不利所致的肾脏病病症复杂， 临床表现除典型的下焦 “肾与膀胱”症状外，还 可见上焦 “心、肺”系症状，如心悸、气短、喘 咳，以及中焦 “脾、胃”系症状，如呕吐恶心、 食少纳呆、脘腹胀满等。特别是肾脏病晚期 “湿 热浊毒”之邪，易于盘踞中焦，弥漫三焦，蒙蔽 清阳，且进一步加重三焦郁滞。 2 和解法治疗肾病的历史沿革 2. 1 和解法治疗肾病的历史渊源 “少阳枢机不利”是多种肾系疾病的一个重要 的病理机制环节。以和解少阳法治疗肾病，可见 于 《伤寒论》中对小柴胡汤的论述 。《伤寒论·辨 太阳病脉证并治》曰 : “伤寒五六日……胸胁苦 满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……或心下悸、小便不利，或不渴……小柴胡汤主之 。 ”《伤寒论·辨 阳明病脉证并治》曰 : “不大便而呕，舌上白苔 者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气 因和，身濈然汗出而解。 ”陈修园 《伤寒论浅注》 对此阐释 : “胁下硬满，不得由枢而出也，不得由 枢以出，则三焦相混，内外不通矣。下焦不通， 津液不下而为不大便; 中焦不治，胃气不和而为 呕; 上焦不通，火郁于上，其舌上必现白苔者， 可与小柴胡汤，调和三焦之气，稗上焦得通，舌 上白苔自去，津液得下而大便利，胃气因和而呕 止。三焦通畅，气相旋转，身濈然而汗出解也。 ” 张令韶 《伤寒直解》亦云 : “不大便者，下焦不 通，津液不得下也。呕者，中焦不治，胃气不和 也……可与小柴胡汤，调和三焦之气……三焦通 畅，气机旋转，身濈然汗出而解也。 ” 2. 2 名老中医运用和解法治疗肾病经验 蒲辅周老中医的 “汗而毋伤，下而毋损，凉 而毋凝，温而毋燥，补而毋滞，消而毋伐，和而 毋泛，吐而勿缓”八法，强调了祛邪不伤正。蒲 老认为，和解之法，具有缓和疏解之意，使表里 寒热虚实的复杂证候、脏腑阴阳气血的偏盛偏衰， 归于平复 ［3 ］ 。和法尚有和而兼温、和而兼消、和 而兼补。伤寒温病、杂病，使用和法皆甚广，知 其意者，灵通变化，不和者使之和，不平者使之 平，不难应手而效。但和法范围虽广，亦当和而 有据，勿使之过泛，避免当攻邪而用和解之法， 贻误病机 ［4 ］ 。 赵金铎老中医临床治疗肾病认为: 治肾当存 精去粗，使肾脏开合有度，发挥正常的气化功 能 ［5 ］ 。赵老对 《伤寒论》的研究认为，临床所见 的少阳证，少有死证，因为少阳位于阴阳表里之 间，病至少阳，正邪分争……在正胜于邪的情况 下，机体转枢，可 “上焦得通，津液得下，胃气 因和，身濈然汗出而解也” ，用和解之法治疗是 “因势利导，扶正祛邪” 。赵老认为 ，“即使是危重 症，在某一阶段只要出现少阳证，往往有一线生 机” 。对于尿毒症患者，常见恶心呕吐之症，赵老 常用小柴胡汤 ， “不少患者，症状改善，带病延 年” 。临床中十分重视 “中运” ，认为脾胃位居中 央乃升降之枢，维持 “清阳出上窍，浊阴走下窍; 清阳发膝理，浊阴走五脏; 清阳实四肢，浊阴归 六府”的气化功能。慢性肾衰竭发病机制，总由 脾肾衰败，升降之机失调，三焦决渎不利，湿浊 蕴结，而致哕逆不食，便结或便溏，苔腻口臭， 皮肤瘙痒等症。 戴希文教授在中西医结合肾病治疗中尤擅病 证结合。戴老认为，各种病因引起的慢性肾衰竭 至中晚期氮质血症时，呕恶、纳差、胸胁满闷等 症状比较明显，脾肾虚衰浊毒中阻，既不可一味 滋补，也不可一味清下，最宜 “和解” ，以调畅气 机、通利三焦为先 ［6 ］ ; 急性肾损伤，随着病情发 展，三焦气化失司，病机以湿热弥漫三焦导致少 阳郁滞为主，临床出现食少纳呆、尿少尿闭、肢 体困重、水肿、面色晦黯、口中黏腻、恶心、脘 腹胀满、心悸、咳嗽咳痰、喘促、呕吐、大便干 结等三焦症状 ［1 ］ 。另外，和肾小球疾病引起的肾 衰竭常见的水液潴留明显不同，小管- 间质疾病容 易出现酸碱平衡失调，呕恶、纳差症状更为常见。 故上述肾系疾病，柴胡剂较为常用。虽病重在其 里，亦可取 “和解表里之半”的和解之意以逆转 枢机，通畅三焦，以期 “胃气和降，津液得下” ， 脏腑功能正常，气、血、津液运行通畅。 3 和解法治疗肾病的临床应用要点 3. 1 和解法治疗肾病以和解少阳、通利三焦为正治 综上，和解法在肾病中的应用，既符合广义 之和解之意，又符合狭义之和解少阳之旨。但总 体以和解少阳、通利三焦为正治。多种肾系疾病 在病情进展至某阶段，三焦枢机不利，津气升降 逆乱成为关键病机，气血水基本转运失调导致各 种临床症状且变症、坏症丛生。故和解少阳、通 利三焦以转圜枢机，常可获正胜邪祛之效。 戴希文教授治疗尿路感染，症见寒热往来， 面红目赤，心烦，恶心呕吐，纳呆，尿频、数、 热、痛，苔黄腻，脉弦滑数者，辨证属邪郁少阳、 水道不利，常用小柴胡汤合五味消毒饮加减，方 药组成: 柴胡、黄芩、半夏、太子参、牡丹皮、 金银花、蒲公英、白头翁、败酱草等 ［6 ］ 。对于慢 性肾衰竭，赵金铎老中医和戴老皆认为病机为脾 肾虚衰基础上邪壅三焦，临床多见面色萎黄、口 干口苦、胸腹满闷、恶心呕吐、大便秘结等症， 舌质黄腻，脉细滑数，常用小柴胡汤加减，方药 组成: 柴胡、黄芩、半夏、党参或太子参、茯苓、 泽泻、当归、川芎、大黄、车前草等随症加减。 急性肾损伤患者各期常见临床表现为食少纳呆、 恶心呕吐、尿少尿闭、肢体困重、水肿、心悸、 喘促、大便干结以湿热弥漫三焦导致少阳郁滞为主，以小柴胡汤剂加减( 柴胡、黄芩、党参、姜半 夏、藿香梗、厚朴、茯苓等) 和解少阳、通利三焦 取得满意疗效 ［1 ］ 。 3. 2 和解法治疗肾病可兼用 “分消上下” 湿热阻滞三焦是肾病常见的重要病理机制之 一。临床表现若以三焦湿热为重，使用小柴胡汤 和解少阳，通达气机之外，可兼用 “分消上下” 法，因势利导，开上、畅中、渗下，祛除湿邪。 《温热论》曰 : “而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病 也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随 证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之 走泄。 ”笔者临床常以柴胡汤加三仁汤、温胆汤、 藿朴夏苓汤共凑展布气机、通利三焦、分消走泄 之功 ［7 ］ 。 3. 3 和解法治疗肾病常兼用通下 “通下”是 “通腑泻浊”使 “下焦得通”的 常用方法。蒲老提出 “有里( 证) 和而兼下” 。大黄 及大黄制剂广泛应用于慢性肾衰竭的中医治疗。 《神农本草》云 : “大黄主下瘀血、血闭、寒热、 破瘕积聚、留饮、宿食、荡涤肠胃、推陈致新， 通利水谷，调中化食，安和五脏 。 ” 《药性论》云: “主寒热……利水肿，破痰实……利大小肠，贴热 毒肿 。 ” 《日华子本草》曰 : “通宣一切气，调血 脉，利关节，泄壅滞、水气……利大小便。 ”以和 解法兼用通下法，使气机复，阳气通达，大便通 小便利，邪有出路而正气不伤。上述和解法兼用 “分消上下”及 “通下法”时，切忌过用寒凉、渗 利，前者伤阳，凝滞更甚; 后者伤阴，脏气自伐。 所以补气或兼养阴常与和解法配合使用。 3. 4 和解法治疗肾病常兼用凉血化瘀 少阳枢机不利，导致气、血、水基本病机失 调，气、血、水病理上相因为病，互为因果。血 瘀既为病理产物又可为难治及加重因素，且有水 瘀互结、瘀浊互阻、热瘀交结等复杂证候。少阳 胆与厥阴肝互为表里，故少阳气分热炽，可深入 营血分时，可致肝经邪热亢盛。临床于慢性肾脏 病、急性肾损伤、继发于风湿性疾病的肾损害等 病程中均可见，症兼见烦躁、高热不退、口干渴、 目眩耳聋、口苦干呕，甚或发斑疹，舌苔黄干、 脉弦数等，往往加重病情进展，影响预后。此时 当以和解法兼用清营凉血化瘀之法，方以小柴胡 汤合犀角地黄汤加减，合并血栓性微血管病常合 用解毒凉血活血法。 4 病案举例 例 1. 患者，男，39 岁，主因 “间断肉眼血尿 13 年，少尿 2 天”于 2015 年 10 月 13 日入院。患 者 2012 年受凉后出现发热，热退后出现肉眼血尿， 在当地医院就诊，查尿常规: 蛋白( PＲO) 3 + ，潜 血( BLD) 3 + ，诊断为 “慢性肾炎” ，中西药物间 断治疗。2013 年因头晕、恶心、呕吐，查血肌酐 ( SCr) 225 μmol/L，尿 PＲO 1 + ，BLD 2 + 。住院肾 活检，病理为局灶增生硬化性 IgA 肾病。给予激素 及免疫抑制剂治疗。本次入院前近 1 年 SCr 波动在 110 μmol/L 左右，尿 PＲO 波动在 1 + ～ 2 + ，尿 BLD 3 + 。2 天前发热，体温 37. 0 ℃，服用对乙酰 氨基酚 2 片退热后出现头痛、恶心呕吐，呕吐物为 胃内容物，少尿，每日尿量约 200 mL，收入病房。 入院症见: 恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴反 酸烧心，恶寒，乏力，偶有头痛，无头晕，咳嗽， 无痰，无胸闷憋气，2 日未进食，眠差，大便尚调， 小便量少，每日约200 mL。查体: BP 110/70 mmHg， HＲ 58 次/min，心肺腹未见阳性体征，双下肢不 肿。舌淡红，苔黄腻，脉象细滑。理化检查: 血常 规: WBC 10.4 ×10 9 /L，N% 80.6%。尿常规: BLD 3 +， PＲO 3 +。血生化: SCr 610 μmol/L，尿素氮( BUN) 13. 20 mmol/L，尿酸 ( UA) 728 μmol/L，白蛋白 ( ALB) 42.1 g/L，K 3.6 mmol/L，C 反应蛋白( CＲP) 42.1 mg/L。西医诊断: 急性肾损伤; 局灶增生硬化 性 IgA 肾病; 高尿酸血症。中医诊断: 癃闭( 脾肾气 虚，水湿蕴浊) 。治疗: ①一般治疗: 记录出入 量，补液，纠正酸中毒，静点泮托拉唑抑制胃酸， 适当给予利尿剂等。②中药治疗: 柴胡 9 g，黄芩 15 g，半夏 9 g，党参 20 g，茯苓 20 g，丹参 30 g， 当归 20 g，生大黄 5 g，泽泻 15 g，车前草 30 g。 5 剂，水煎服，每日 1 剂。治疗后第 2 天尿量 800 mL，第 4 天尿量达 3 100 mL，SCr 水平逐渐下 降。5 天后患者无恶心呕吐，仍胃脘痞满，纳谷不 馨，乏力，舌苔黄腻，脉象细滑，原方加生黄芪 20 g、金银花10 g、白花蛇舌草30 g、生白术10 g、 陈皮 6 g、砂仁 6 g。第 10 天 SCr 107 μmol/L， BUN 4. 2 mmol/L，日尿量 2 650 mL，诸症缓解。 出院后连续随访，2015 年 11 月 6 日复诊，患 者轻度乏力，面色少华，食欲欠佳，无恶心呕吐， 大便每日 1 或 2 次，舌淡红，苔薄黄，脉细滑。血 生化: SCr 88 μmol/L，BUN 5. 43 mmol/L，24 h 尿 蛋白定量1. 6 g，24 h 尿量1 960 mL。调整处方为:黄芪 20 g，太子参 20 g，柴胡 9 g，黄芩 15 g，法 半夏 9 g，当归 20 g，川芎 12 g，赤芍 20 g，茯苓 20 g，车前草 15 g，金银花 10 g，半枝莲 20 g，白 花蛇舌草 30 g，大黄 10 g，生地黄 20 g，酒苁蓉 20 g。14 剂，水煎服，每日 1 剂。继续随访至 2016 年 4 月，复查 SCr 84 μmol/L，BUN 5. 16 mmol/L， 24 h 尿蛋白定量0. 786 g，24 h 尿量1 350 mL。无特 殊不适症状。 例 2. 患者，女，79 岁，因 “排尿困难 10 年 余”于 2014 年 9 月 19 日以 “膀胱颈梗阻”收入 我院泌尿科。既往高血压病史 20 年，冠心病史 10 年。入院症见: 排尿费力，每次需用力可排出少 量尿液，尿道灼热感，周身瘙痒，头胀痛，恶心 欲吐，咳吐少量白色痰涎，时胸闷憋气，夜间加 重，无发热，无腹痛腹胀，大便调，日尿量 900 ～ 1 000 mL。舌淡暗，苔薄白，脉细弱。入院前 3 天 查血生化: SCr 178 μmol/L。入院当天查 SCr 728.3 μmol/L，BUN 23.86 mmol/L，UA 495 μmol/L，Ca 2.32 mmol/L，P 1.42 mmol/L，HCO － 3 22.3 mmol/L，K 3. 3 mmol/L。血常规: WBC 8. 31 × 10 9 /L，N% 78. 6%，Hb 108 g/L。尿常规: PＲO 50 mg/dL，葡 萄糖( GLU) 1 g/L，红细胞( EＲY) 10/μL。泌尿系 B 超示双肾弥漫病变，未见肾盂、输尿管积水扩张， 膀胱残余尿小于 10 mL。胸片未见显著异常。追问 病史，该患者长期口服解热镇痛药，有时甚两种 同时使用，近期自行服用阿莫西林克拉维酸钾 20 余日，结合目前理化检查所示，考虑为慢性肾衰 竭基础上急性肾损伤，原因为药物性肾损害可能性 大。9 月 21 日查血生化: SCr 844.8 μmol/L，BUN 26.73 mmol/L，UA 508 μmol/L，Ca 2.03 mmol/L，K 3.0 mmol/L; 9 月 22 日查血生化: SCr 907 μmol/L， BUN 27.6 mmol/L，UA 510 μmol/L，K 3. 4 mmol/L， ALB 31. 0 g/L。遂转入我科。西医诊断: 慢性肾衰 竭伴急性肾损伤，药物性肾损伤可能性大，肾性 贫血; 冠心病; 高血压; 高脂血症; 高尿酸血症; 低钾血症。中医诊断: 癃闭( 气虚血瘀湿浊证) 。 治疗: ①血液净化治疗: 血液透析治疗隔日 1 次 后，因出现房颤第 3 次行连续床旁血液滤过治疗 8 h。②一般治疗: 记录出入量，降压、改善心脏 功能、纠正酸中毒、纠正贫血及营养治疗等。9 月 25 日病情稳定，日尿量 930 mL，SCr 560. 8 μmol/ L，BUN 13. 1 mmol/L，K 3. 4 mmol/L，Cl 102 mmol/L，Na 135 mmol/L，停止血液净化治疗。③ 中药治疗: 柴胡 10 g，黄芩 15 g，法半夏 9 g，党 参 15 g，茯苓15 g，泽泻10 g，车前草15 g，丹参 30 g，广藿香梗 10 g，紫苏梗 10 g，生黄芪 15 g， 郁金20 g，酒黄精 15 g，厚朴 6 g，生地黄 15 g， 生大黄 6 g。7 剂，水煎服，每日 1 剂。 9 月 28 日 复 查 SCr 389. 1 μmol/L，BUN 13. 92 mmol/L，UA 175 μmol/L，ALB 35. 7 g/L。 10 月11 日复查SCr 340 μmol/L，BUN 16. 1 mmol/L， UA 175 μmol/L，ALB 39. 4 g/L，日尿量1 000 mL， 患者偶有恶心，食欲不佳，大便调。出院后长期 门诊随访，继续服用中药汤剂，法遵和解少阳、 通利三焦，继以小柴胡汤为主，随症加减。2015 年 3 月: SCr 121. 2 μmol/L，BUN 8. 46 mmol/L， UA 208 μmol/L，ALB 44. 3 g/L。2016 年2 月: SCr 149 μmol/L，BUN 9. 2 mmol/L，UA 270 μmol/L， ALB 49. 5 g/L。 来源：北京中医药 作者：王丽 张改华 饶向荣 |
