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IgA 肾病( IgA nephropathy， IgAN) 系以 IgA 为主的 免疫复合物在肾小球系膜区或毛细血管袢沉积为主要 特征的原发性肾小球疾病， 常见反复发作的镜下血尿 或肉眼血尿， 系全球范围内常见的原发性肾小球疾 病 ［1 －4 ］ ， 亦是我国常见慢性肾脏病类型， 目前约占我国 肾小球疾病发病的 20% ～ 30%。由于其病变不断进 展， IgA 肾病罹患人群往往在发病 10 ～ 20 年间进入终 末期肾病( end stage of renal disease， ESＲD) 阶段。因 此， IgA 肾病诊疗长期作为肾脏病领域临床与科研的 重点与难点问题。尽管现代医学对 IgA 肾病已开展大 量临床与基础研究， 发病机制阐释日益深入， 但其临床 诊疗却乏善可陈， 鲜有突破 ［5 ］ 。寻找有效临床干预模 式已成为当前相关领域亟待解决的临床与基础研究现 实问题。IgA 肾病的中医药诊疗作为有别于传统西医 经典治疗方案的干预途径与治疗模式， 临床疗效确切， 卫生经济学价值高， 具有较好的临床应用优势与前景。 基于中医理论指导的辨证论治模式已成为 IgA 肾病防 治的重要组成部分， 对于相关中医学术经验的整理与 挖掘具有重要的临床与科研价值。 曹式丽( 1949 － ) ， 教授、 博士研究生导师， 从事中 医临床教学工作 40 余年， 现为全国名老中医药专家、 全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师、 天津 市名中医， 长期致力于以 IgA 肾病为代表的慢性肾脏 疾病中医临床证候特征、 病机演变规律与优势辨治方 案的筛选工作。在长年的临床工作实践中逐步形成了 特色中医学术思想。近年来， 依托国家中医药管理局 “曹式丽全国名老中医药专家传承工作室” 建设， 天津 中医药大学第一附属医院肾病科开展了对曹式丽教授 中医肾病学术经验的系统整理与挖掘研究， 本文即是 上述系列学术研究的重要组成部分， 即基于“从风论 治”学说， 浅析曹式丽教授中医药治疗 IgA 肾病的特 色辨治思维与用药规律。 1 IgA 肾病 “从风论治” 的病机阐释 IgA 肾病具有复发性、 变化性等特点， 符合风邪为 病特征， 且迁延难愈， 病势缠绵。究其病因病机， 除基 础病变复杂外， 尚与生态系统因素密切相关。基于单 一病因病机角度开展分析， 已难以实现对 IgA 肾病中 医病机全面、 系统的阐释。IgA 肾病的病机阐释亦应 置于由自然环境、 基础体质、 社会人文、 生活习惯、 基础 病变与中医证候相关性等共同构成的生态大系统背景 下予以开展 。“从风论治” 尤为如此， 随着病变的发 展， IgA 肾病的病机变化往往遵循由 “外风侵袭” 至 “内 风为患” 的发展过程， 而“风湿相搏” 则贯穿 IgA 肾病 病变过程始终。 1. 1 外风侵袭是发病始动因素 外风“取象比类” 于 自然界空气快速流动之气象， 轻扬开泄， 为百病之长， 具有向上向外、 来去迅疾、 动摇不定等特性。外风致 病， 往往具有进展迅速， 善动不居， 变证频出， 易袭上 部、 肌表、 阳经等特点。起病多见恶寒发热， 鼻塞咳嗽， 咽喉痒痛; 突发皮肤瘙痒， 丘疹; 疼痛游走肢节; 痈疡疮 毒多发等， 而后外风乘虚， 迅速入里， 呈如下表现， ( 1) 善行数变， 侵袭肾络， 络损血溢， 血不循经， 发为尿血; ( 2) 轻扬、 向上， 易袭肌表， 肺卫失宣， 水道通调失司， 脾失运化， 水液留滞， 泛溢肌肤， 发为水肿; ( 3) 外风伤 肾， 封藏失职， 精微外漏。 1. 2 内风为患是重要病变环节 既往认为 IgA 肾病 风邪为患， 即为外风为患， 然而内风为病亦是 IgA 肾病 中医病变进程的重要环节。内生风邪的发生， 则多责 之于肝， 或因肝肾阴亏， 营血虚少， 或因阴阳偏盛， 病理 因素侵犯所致。临床表现多见眩晕， 头痛， 麻木; 高热， 神昏， 抽搐; 眩晕， 抽搐， 颤蠕等， 病机以肝失条达， 郁结 化火， 上扰清窍， 或肝阳亢盛， 津液耗伤， 亦或水不涵 木， 肝肾阴虚， 以致阳亢动风; 实热壅盛， 燔灼营阴肝 血， 以致热极动风; 久病阴亏， 筋失濡养， 以致阴虚动 风; 统摄失权， 病久失血， 或气血化生无力， 或夹痰夹 瘀， 阻滞脉络， 血行不畅， 营血亏虚， 筋脉肌肤失养以致 血虚动风。此外， 内风体亏， 卫外不固， 外风乘虚而入， 内外风叠加为患， 进一步加速 IgA 肾病的病情进展。 1. 3 “风湿相搏” 贯穿 IgA 肾病始终 风和湿作为慢 性肾脏疾病常见的致病因素， 具有共性特征， 均可自外 感受， 由内而生， 且二者在疾病进程中具有关联性， 如 《临证指南医案·卷五》 谓 : “盖六气之中， 惟风能全兼 五气……兼湿曰风湿……盖因风能鼓荡此五气而伤 人” 。二者在性质上亦存在差异， 风为阳邪， 轻扬开 泄， 善行数变; 湿属阴邪， 重浊黏腻。同时 ， “风能胜 湿” ， 湿易从风化， 俱无定体。因此， 在 IgA 肾病的病机 演变过程中， 二者往往阴阳交错， 复合为患， 以致“风 湿相搏” ， 侵扰至阴之肾， 造成病势迁延， 缠绵难愈。 风湿合邪， 上则肺卫受感， 风生水涌， 面目浮胀， 身半以 上肿甚， 下则大腹满胀， 身半以下及四肢漫肿， 手按没 指， 久从浊化， 衍生秽浊， 与痰瘀搏结于肾， 或络损血 溢， 或瘀痹癥积， 日久由体及用， 虚极成劳， 肾气衰败， 发为肾劳， 若阳偏胜者， 则水不涵木， 阳亢于上， 形成肝 风; 阴偏胜者， 运化不利， 瘀浊痰湿而成溺毒， 累及他 脏， 造成胃脾、 心脑等多脏腑受损， 当见侮脾犯胃， 射肺 凌心， 甚至关格危象。 2 IgA 肾病 “从风论治” 的临床应用 2. 1 治则治法的确立 由于 IgA 肾病风邪为患具有 病机与表现的多样性， 兼加湿邪， 更进一步加大临床治 疗难度。因此， 临床治疗， 若单纯疏风祛湿， 效果往往 欠佳， 一味壅补更属禁忌。对于治则治法， 强调疏邪宁 关， 外风宜散， 内风宜息， 同时权衡脏腑开阖启闭状态; 强调对兼加病邪如风、 湿、 热等， 特别是湿邪的祛除， 指 出风湿之邪不除， 则邪必于外乘虚而入， 于里变证丛 生。此外， 对于内风为患甚者， 尚强调从肝调理， 根据 病情施以疏肝， 清肝， 平肝， 温肝与养肝之法。 2. 2 临床用药的选择 针对外感风邪为病， 强调疏散 解表， 祛邪外出， 以防入里伤及他脏， 加重病情。临床 常依兼加病邪寒热属性， 酌情选用麻黄、 桂枝、 荆芥、 防 风、 苏叶、 浮萍、 牛蒡子、 菊花、 桑叶等药。若蕴结于内， 肆虐为患之内风， 则多从肝着手， 如以香附、 郁金、 苏 梗、 青皮、 橘叶疏肝理气; 旋覆花、 桃仁、 泽兰疏肝通络; 丹皮、 山栀、 黄芩、 竹叶、 连翘、 夏枯草清热凉肝; 羚羊 角、 钩藤、 草决明、 白蒺藜平肝息风; 牡蛎、 生地、 女贞 子、 玄参镇肝滋阴; 肉桂、 吴萸、 细辛、 小茴香、 乌药温肝 散寒; 淫羊藿、 巴戟天、 肉苁蓉、 山萸肉温肾养肝; 当归、 川断、 牛膝、 川芎补血养肝; 乌梅、 白芍、 枸杞、 首乌滋阴 柔肝。 此外， 针对始终伴随内、 外风邪为患的湿浊之邪， 治疗明辨湿浊蕴结三焦之定位后， 分而治之。如于湿 蕴上焦则重清宣， 药用藿香、 豆豉、 竹叶、 杏仁、 佩兰、 桔 梗、 枳壳等以宣肺化湿; 湿困中焦则重宣畅， 药用黄连、 半夏、 陈皮、 枳壳、 厚朴、 茵陈、 草果、 槟榔等以苦温燥 湿; 湿流下焦则重通利， 药用滑石、 茯苓、 玉米须、 六一 散等， 并配黄芩、 黄连苦寒燥湿， 藿香、 佩兰芳香化湿。 综上所述， 曹式丽教授的 IgA 肾病中医诊疗， 强调 从风论治， 重视 “外受” “内生” 之风邪与兼加之湿邪 对 IgA 肾病病变进程的影响， 准确辨析相关证候规律 与特征， 在祛邪安脏的同时， 亦通过治肝合理补虚， 临 床治疗多取得较好疗效。其辨治思维对于吾辈中医肾 病学术研究的开展与临床应用颇具指导价值。 辽宁中医杂志 作者：张琳 |
