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慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）作 为严重威胁人类健康的重大疾病， 临床治疗较为 复杂困难。 进入21世纪以来， 我国CKD发病率已达 10.8%， 且呈逐年上升趋势， 业已成为我国亟待解决 的重大公共卫生问题 [1-2] 。 尽管CKD疾病谱广泛、 影 响因素多、 个体差异大， 但其病变进程普遍存在肾小 球滤过率 （glomerular filtration rate， GFR） 、 肾单位进 行性损失的特点。 目前认为， 如不能有效延缓CKD 3 期GFR下降进程、 积极保护其残存肾单位， 序贯病 变将呈现不可逆性， 并加速进展至终末期肾病（end stage renal disease， ESRD） 阶段。 因此， 能否有效开 展CKD 3期的临床治疗成为决定CKD整体预后与转 归的关键。 由于中医药防治具有确切临床疗效， 同时 兼具良好卫生经济学综合成本效益， 目前已逐步成 为CKD 3期临床治疗的重要组成部分。 然而， 当前中 医药在CKD 3期临床防治领域的应用多数仍停留于 医者个体化学术观点的应用， 难以推广 ， 相关规范化 的中医诊疗方案亦有待完善。 有效挖掘、 整理、 归纳 CKD 3期中医个体化学术经验， 特别是名老中医学术 经验， 对于中医药在CKD 3期防治领域的进一步推 广 ， 乃至中医肾病学术体系的构建均具有重要临床与 科研价值。 基于上述情况， 天津中医药大学第一附属 医院肾病科， 依托国家中医药管理局重点学科、 重点 专科及 “全国名老中医药专家传承工作室” 建设， 序 贯开展了名老中医中医肾脏病学术经验挖掘、 传承工 作， 曹式丽教授CKD 3期临床经验整理即是该系列研 究的重要组成部分。 曹式丽 （1949年8月-） ， 全国名老中医药专家、 全 国老中医药专家学术经验继承工作指导教师、 天津 市名中医， 长期从事中医肾病临床特征、 演变规律及 辨治方法研究， CKD 3期的中医药防治是其重点研 究方向之一， 并逐渐形成特色诊疗观点， 临床疗效确 切。 现将曹式丽教授CKD 3期治疗经验的初步总结 汇报如下。 阐释病机重视毒损为害 曹式丽教授指出， CKD作为肾脏病学的重要概 念， 以GFR下降作为划分、 评价慢性肾脏疾病病变阶 段与进展程度的重要标准， 在疾病认知层面与中医 肾病学具有相似性。 基于CKD分期的中医药防治， 使 中、 西医肾病诊疗体系在学术思想与临床防治等方 面整合、 对接成为可能。 作为CKD进程的转捩阶段， CKD 3期病情复杂多变， 可逆与不可逆性因素交织。 一方面， 感染等可逆性因素的介入造成GFR持续下降 与残存肾单位进行性丧失， 加速肾损害进程； 另一方 面， 肾单位持续纤维化进程等不可逆性因素， 亦从肾 脏局部病理改变， 蓄积毒素清除， 水、 电解质、 酸碱 平衡调控及相关激素分泌释放等多层面影响甚至改 变机体内环境与整体状态， 降低对可逆性肾损害因 素的防御与耐受能力， 进一步加速肾损害进程， 形成 恶性循环， 导致CKD病变快速进展至不可逆阶段。 就CKD 3期中医临证而言， 当高度重视 “毒损为害” ， 并依此确立治法， 遣方用药。 作为自身特色中医学术 观点， 曹式丽教授临证始终强调 “毒损” 因素在CKD 进程中的重要性， 指出对CKD毒损因素的认知不应 局限于外来邪毒与内生溺毒， 而应是广义的毒损， 即 凡影响正常代谢之不利因素， 皆可谓之 “毒” [3] ， 体现 于对CKD 3期中医病机阐释方面， 尤为明显。 曹式丽教授认为， CKD 3期中医毒损病机主要与 风、 湿、 瘀三者相关， 然风毒复分内外， 湿毒脏腑关 联， 瘀毒虚实有别， 且相互影响。 风毒者， 外风为患， 轻扬善行， 且为百病之长， 多袭阳位， 进展迅速， 变 证频出， 且易兼夹他邪， 易与湿、 热相合， 临证可见 恶寒发热， 瘙痒疼痛， 痈疡疹发， 精微外泄， 水肿泛 溢等； 内风为患， 多责之于肝肾素虚， 营血虚少， 外邪 引动， 而见眩晕麻木、 抽搐蠕颤、 动风痉厥等。 湿毒 者， 为阴邪， 肾脏者， 居下焦， 同气相求， 封藏失职， 精微外泄， 发为尿浊； 滞脾碍胃， 失于健运， 中气不 足， 统摄无力， 血不循经， 下注膀胱， 而见尿血。 瘀毒 者， 病势胶着， 气机阻遏， 血行不畅， 实而化瘀； 元气 虚损， 气机无权， 新血不生， 瘀浊不祛， 虚而为瘀。 迁 延日久， 风湿瘀毒， 虚实内外， 多脏累及， 以致衃浊 互结， 肾络癥瘕， 溺毒积损， 肾脏衰败。 确立治法强调从毒论治 由于CKD 3期病机虚实夹杂， 涉及多种病理环 节， 症状表现多样， 临床治疗较为困难， 曹式丽教授 强调该阶段中医治法确立应着眼于风、 湿、 瘀之毒损特征， “从毒论治” 。 同时， 基于CKD之疾病演变 规律， 灵活运用补、 消之法， 既病防变， 进一步拓展 “从毒论治” 范围， 通过祛除毒邪， 提高脏腑自身化 解毒邪能力， 以期延缓CKD 3期病变进程。 根据CKD 3期患者个体化病机特征， 从风、 从湿、 从瘀辨治解 毒， 兼顾养脏调腑， 补虚解毒， 而非一味壅补或过度 祛邪， 以免留邪助寇或伤正助邪。 临证治疗， 针对毒 损倾向， 将祛风解毒、 祛湿解毒与祛瘀解毒灵活组 合， 每每取得良好疗效。 其中， 祛风解毒， 于外风者， 多以疏风解毒为法， 并依其寒热属性， 复分疏风散 寒、 疏风清热； 于内风者， 多求之于调肝， 分立疏肝、 清肝、 平肝、 养肝四法。 祛湿解毒， 依三焦湿浊蕴结 所在， 分设清宣化湿、 宣畅祛湿、 淡渗利湿三法。 祛 瘀解毒， 依其虚实成因， 复设补虚通瘀、 通络祛瘀两 法。 此外， 以患者体质及预后， 酌情使用调补、 破血 之法， 以扶正固元， 消癥散瘕。 遣方用药配伍兼顾诸法 曹式丽教授针对CKD 3期的遣方用药亦是基于 中医基本理论， 把握CKD病变进程时间窗， 临证筛选 具疗效优势药对而成， 配伍精当， 兼顾诸法。 其中， 祛风者， 祛外风之疏风散寒常用麻黄、 桂枝、 羌活、 苍术等， 疏风清热常用银花、 连翘、 牛蒡子、 菊花等； 祛内风之疏肝常用香附、 郁金、 青皮、 木香等， 清肝 常用山栀子、 牡丹皮、 夏枯草、 龙胆草等， 平肝常用钩 藤、 天麻、 白蒺藜、 决明子等， 养肝常用白芍、 生地 黄、 牛膝、 女贞子等。 祛湿者， 上焦湿浊， 常用藿香、 佩兰、 杏仁、 竹叶等； 中焦湿浊， 常用黄连、 厚朴等； 下焦湿浊， 常用车前子、 玉米须、 滑石、 黄柏等。 祛瘀 者， 补虚通瘀常用黄芪、 当归、 丹参、 益母草等； 通络 祛瘀常用桃仁、 川芎、 赤芍、 泽兰。 此外， 尚用山药、 白术、 砂仁、 薏苡仁和胃醒脾， 补中寓调， 扶正固元； 水蛭、 穿山甲、 三棱、 莪术等破血祛瘀， 消癥散瘕。 临证特色诊疗验案举隅 患者某， 男， 33岁 ， 主因 “水肿间作、 血肌酐升高 6月余” ， 2015年1月19日首诊。 6月余前， 患者双下肢 无明显诱因出现水肿， 查尿蛋白 （+） ， 24h尿蛋白定量 1.5g/24h； 血肌酐220.6μmol/L， 尿素氮7.5mmol/L， 于 当地综合医院住院治疗。 住院期间行肾穿刺术， 病理 结果提示局灶节段性肾小球硬化。 经治病情好转出 院后， 仍间断出现双下肢水肿， 但未予重视及诊治。 就诊1周前， 复查肾功能示血肌酐355.3μmol/L， 尿素 氮8.6mmol/L， 为求系统诊治， 遂前来就诊。 症见： 神 清， 精神可， 双下肢水肿， 时感乏力， 口苦异味， 纳差 痞满， 夜寐尚可， 二便尚调， 舌黯苔腻微黄， 脉弦。 中 医诊断： 水肿病； 辨证： 脾肾亏虚， 瘀浊阻络， 治以健 脾益肾， 化浊祛瘀为法， 予陈皮15g， 清水半夏15g， 黄 连10g， 厚朴10g， 白术15g， 怀牛膝15g， 生黄芪20g， 丹 参30g， 车前子 （包煎） 30g， 水蛭10g， 五灵脂15g， 甘草 6g。 水煎服， 每日1剂， 共7剂。 嘱避免劳累， 忌海鲜、 油腻、 辛辣刺激食物。 二诊（2015年1月26日 ） ： 水肿及乏力、 痞满感显 著缓解； 就诊前2d外出后， 见恶寒发热， 发热重， 恶 寒轻， 咽喉肿痛， 舌黯尖红苔腻微黄， 脉略浮。 虑外 风裹邪袭表， 急则救标， 酌减补益利水之力， 增清热 解表之品， 去首诊方中怀牛膝、 生黄芪、 车前子， 酌 加银花20g， 连翘10g， 牛蒡子10g， 蒲公英15g， 嘱水煎 4剂服用后复诊。 三诊（2015年1月30日 ） ： 热退， 未诉恶寒咽痛， 但仍时感口苦， 舌黯边红， 苔腻微黄， 脉弦， 虑患者 表证已解， 继予健脾益肾， 化浊祛瘀， 兼顾清肝， 予陈 皮15g， 清水半夏15g， 怀牛膝15g， 生黄芪20g， 夏枯草 15g， 生栀子10g， 丹参30g， 水蛭10g， 五灵脂15g， 甘草 6g， 嘱服14剂， 水煎服， 每日1剂。 后患者规律复诊， 并基于三诊方药加减服用近半 年， 病情尚平稳， 一般状态可， 未再发水肿， 查肾功能 血肌酐于190-230μmol/L之间， 尿素氮7.0-8.0mmol/L 之间。 综上所述， 曹式丽教授对CKD 3期中医病机辨 识， 高度重视广义毒损， 强调从毒论治， 通过祛除毒 邪， 提高脏腑自身化解毒邪能力， 以期延缓CKD 3期 病变进程， 临证从风、 从湿、 从瘀辨治解毒， 兼顾养 脏调腑， 补虚解毒， 并酌用调补、 破血之法， 扶正固 元， 消癥散瘕， 遣方用药亦灵活配伍， 精当兼顾， 对 于CKD 3期的中医药防治颇有启发意义。 序贯开展的 运用高维、 非线性复杂系统信息挖掘算法的客观化 信息提取研究， 可能为涵盖CKD 3期中医药防治在内 的曹式丽教授中医肾病学术经验系列传承提供新的 研究空间， 并为解决在海量 “信息熵” 中获取高价值 中医信息的传承工作瓶颈问题提供可能。 来源：中华中医药杂志 作者：窦一田 杨洪涛 林燕 张涛 韩君英 |
