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参芪地黄汤是古代文献记载经典方剂，在慢 性肾脏病的中医临床应用广泛。据文献报道，加 味参芪地黄汤治疗慢性肾功能衰竭可以延缓肾功 能进展 ［1 ］ ; 配合激素治疗难治性肾病综合征可以 增强激素的治疗作用，减少激素的副作用 ［2 ］ ; 治 疗慢性肾炎可以减少蛋白尿 ［3- 4 ］ ; 辅助治疗 IgA 肾 病可以减少蛋白尿，改善肾功能 ［5 ］ 。笔者临床亦 擅用参芪地黄汤治疗各种慢性肾脏病，故将应用 理论依据与实践体会阐述如下。 1 参芪地黄汤之渊源 肾气丸方最早载于东汉张仲景 《金匮要略》 : “虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主 之 。 ”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤 主之，肾气丸亦主之 。 ” “男子消渴，小便反多，以 饮一斗，小便一斗，肾气丸主之 。 ” “问曰: 妇人 病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也? 师曰: 此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此 病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。 ”从方证记载来 看，肾气丸主要治疗作用为利小便，方中以熟地、 山药、山茱萸三补配伍丹皮、茯苓、泽泻三泻，相 辅相成以补肾水，加小量桂枝、附子少火生气以助 气化。全方共奏以阳消阴、补肾利水之功。 宋·钱乙 《小儿药证直诀》记载 “地黄丸， 治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多， 面色白等方。 ”即去肾气丸中桂枝、附子，以成六 味地黄丸，功专补肾水。 参芪地黄汤出自清·沈金鳌 《沈氏尊生书· 杂病源流犀烛》 ，卷三、卷七中均有记载 : “大肠 痈，溃后疼痛过甚，淋沥不已，则为气血大亏， 须用峻补，宜参芪地黄汤” “小肠痈，溃后疼痛， 淋沥不已，必见诸虚证，宜参芪地黄汤。 ”参芪地 黄汤药物组成为人参、黄芪、熟地黄、山茱萸、 山药、茯苓、丹皮，即六味地黄汤去泽泻加人参、 黄芪，原文中治疗气血虚损，因 “精血同源” ，故 方中以六味地黄汤滋补肾精，加入参、芪以增益 气之力，为气阴双补的代表方剂。 由此可以看出，先有肾气丸，方中六味地黄 丸补肾水，桂、附少火生气助气化，整体处方药 性偏温。至钱乙则去桂、附，而直以六味地黄丸 补肾水，整体处方无助于气化略显呆板。至参芪 地黄汤则以六味地黄丸补肾水，原方去泽泻虑其 有利水伤阴之弊，加参、芪促气化，有助于化生 气血而无伤阴之弊。整体用药动静结合，药力较 平和，适宜守方缓图。 2 参芪地黄汤治疗慢性肾脏病的中医理论基础 慢性肾脏病最常见的临床特征是血尿、蛋白 尿、肾功能下降。中医学认为血、蛋白均为精微 物质，宜藏不宜泄，血尿、蛋白尿的产生主要与 脾不升清、脾失统摄、肝不藏血、肾不藏精有关。 其中与肾的封藏功能关系尤为密切，正如 《内经》 所云 “肾者，精之处也 ” “肾主藏精，受五脏六腑 之精而藏之。 ”故肾藏精功能受到影响均可导致精 气夺失而虚损为病。 中医学认为，肾藏精，主水，主气化，主生 殖发育，主纳气，主化生血液，主骨生髓，开窍 于二阴。现代医学认为慢性肾功能不全为肾脏萎缩，肾单位丧失，排泄功能及内分泌等功能异常 而出现的一系列病理改变。中医学认为 “阳化气， 阴成形” ，肾精不足，则肾之气化及所主功能失 司，出现乏力、水肿、血虚、骨弱等肾功能下降 病理变化，类同于 “肝体阴而用阳” 。肾所主之各 种功能均以 “肾藏精”为基础，只有肾精充足， 精以化气，补气以促气化，如此肾主水、主气化、 主生殖发育、主纳气、主化生血液、主骨生髓、开 窍于二阴等功能才能发挥正常，所以中医从肾出发 治疗慢性肾脏病有其理论基础。对于肾不藏精，精 气夺失而虚损为病的治疗 ， 《黄帝内经》提出了 “形不足者，温之以气; 精不足者，补之以味。 ” 《难经》提出 “损其肾者，益其精。 ”概言之，即是 “保精气” ，所以治疗慢性肾脏病应该以补肾精、益 气阴为常法。参芪地黄汤肝、脾、肾同调，是益气 养阴、补益精气的代表方剂，其组方配伍体现了健 脾补肾、补益肝肾之大法，契合慢性肾脏病肝、脾、 肾三脏功能失调的病机。该方补肾水促气化，补体 而助用，肝、脾、肾三脏之升清、统摄、藏血、藏 精功能逐渐恢复正常，使疾病趋于稳定。 3 参芪地黄汤治疗慢性肾脏病临床用药体会 慢性肾脏病患者临床若见神疲乏力、腰膝酸 软、口干咽燥、五心烦热、自汗易感冒、纳少便 溏或便干，舌淡胖边有齿痕，脉沉弱或沉细等气 阴两虚证候表现者，均可以参芪地黄汤加味化裁， 因其药力平和，适宜慢性肾脏病患者长期守方服 用。笔者临床应用该方时，参、芪常选太子参、 生黄芪。因太子参甘苦而平，补气而无助热之弊， 生津实有养阴之良能，益气与养阴兼顾，无刚燥 伤阴之弊，恰中病机，故以太子参易人参。若见 气虚而畏寒者，则用党参、炙黄芪以增甘温益气 之力; 气虚甚者，则用人参; 且常将熟地易为生 地，避免熟地甘温之滋腻碍胃; 仍加泽泻，三补配 三泻，补中有泻，但泽泻量不宜大，一般不超过 10 g。若舌胖大，症见便溏者，以炒白术易山药， 增加健脾燥湿之功。在此基础上加黄精，黄精功用 类似于山药，亦有补益肺、脾、肾精气之功，且其 味甘酸，配伍应用有一定的纠味作用，有利于慢性 肾脏病患者长期守方服用，常用量为 10 ～15 g; 方 中加银花疏散风热、清透郁热、托毒外出，祛邪而 不伤气阴，有 “治未病”之义，常用量为10 ～20 g; 若舌苔黄腻者，加少量黄连以清化湿热，常用量为 3 ～6 g; 在方中合用川、怀牛膝，兼有补肝肾、活 血通经、利尿通淋、引血下行之功，契合慢性肾脏 病的临床表现及病机，常用量为10 ～15 g。 参芪地黄汤在临床应用中又有多种加减变化。 若阴虚燥热之象明显者，加知母、黄柏以增滋阴 清热之力; 兼乏力、心悸、气短等心肺气阴两虚 者，合生脉饮以增益气养阴之力; 兼头晕、烦躁 易怒等肝阳上亢者，加天麻、杭菊花以平肝潜阳; 兼头晕、耳鸣、面色无华等肝血不足者，加当归、 白芍以养血柔肝。 4 参芪地黄汤治疗慢性肾脏病医案举例 4. 1 IgA 肾病案 患者，男，45 岁，2015 年 8 月 7 日初诊。患 者 2008 年感冒后出现双下肢水肿，至北京大学第 三附属医院查尿蛋白( + + + )，24 h 尿蛋白定量 为 3. 052 g，尿红细胞 31. 8/HP，肾穿刺提示 IgA 肾病。予服用缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公 司，国药准字 H20040217，80 mg/粒)80 mg 治疗， 后患者间断服用中药治疗，多次复查 24 h 尿蛋白 定量最低为 1. 16 g，肾功能正常。近半月患者感乏 力、气短较甚，查 24 h 尿蛋白定量1. 896 g，尿红 细胞 2. 6/HP。刻下症见: 乏力，气短，多汗，腰 酸痛，纳可，时感胃胀，尿频伴尿灼热，大便黏 滞不爽。舌红，苔根部黄腻，脉细数。诊断: IgA 肾病; 中医辨证: 气阴两虚，湿热内蕴; 治法: 益气养阴，清化湿热。处方以参芪地黄汤加减: 太子参 30 g，麦冬 15 g，五味子 10 g，生黄芪 30 g，生地 15 g，山药 12 g，山萸肉 10 g，丹皮 20 g，茯苓 30 g，芡实 30 g，金樱子 30 g，续断 20 g，地骨皮 20 g，淡竹叶 10 g，蒲公英 20 g，苏 梗 12 g，银花15 g，熟大黄12 g，川牛膝15 g，怀 牛膝 15 g。水煎服，日 1 剂，分 2 次服。 2015 年 8 月 21 日二诊: 患者诉乏力、气短、 多汗明显改善，已无尿频尿灼热，大便通畅，舌 红，苔黄，脉细数，上方丹皮、熟大黄均减量至 10 g，去蒲公英。30 剂，水煎服，日 1 剂。2015 年 10 月 10 日三诊: 时感腰酸不适，余无明显不 适，24 h 尿蛋白定量 0. 76 g，尿红细胞 2. 0/HP， 上方续断加至 30 g。其后始终以上方加减服用。 2016 年 4 月 14 日患者复查 24 h 尿蛋白定量为 0. 056 g。将中药减量为每周 3 剂，共 20 剂，以巩 固疗效。 按: 患者经肾穿刺检查提示 IgA 肾病，临床表 现为血尿、蛋白尿，中医学认为主要责之于肝、脾、肾三脏，故以参芪地黄汤肝、脾、肾同调， 益气养阴，合生脉饮共补五脏气阴，合水陆二仙 丹补肾涩精。加川怀牛膝、续断补肝肾; 加苏梗 理气和胃; 加淡竹叶、蒲公英清热通淋; 加大黄 通腑; 加银花、地骨皮滋阴透热。诸药合用，在 补益五脏气阴的基础上，同时兼顾通六腑。若六 腑不通，则影响五脏藏精的功能。六腑以通为用， 五脏六腑协同，方能恢复五脏藏精气的功能。 4. 2 肾病综合征案 患者，男，58 岁，2015 年 7 月 16 日初诊。患 者2015 年7 月初发现尿中泡沫增多，外院查24 h尿 蛋白定量 4. 25 g，血浆白蛋白 27 g/L，诊断为肾病 综合征，建议行肾穿刺，患者拒绝。刻下患者无明 显不适，双下肢无水肿，舌暗红，苔薄白，脉沉细。 诊断: 肾病综合征; 中医辨证: 气阴两虚; 治法: 益气养阴; 处方以参芪地黄汤加减: 太子参 15 g， 生黄芪30 g，生地10 g，山药15 g，山萸肉10 g，丹 皮10 g，茯苓 20 g，泽泻10 g，丹参 30 g，银花 15 g，芡实30 g，金樱子30 g，川牛膝15 g，怀牛膝 15 g，黄精15 g，青风藤20 g。30 剂，水煎服，日1 剂，分2 次服。患者多次复诊均诉无明显不适，处 方始终以上方加减。2015 年 12 月 10 日复查 24 h 尿 蛋白定量2. 388 g，血浆白蛋白 31 g/L。2016 年 6 月 23 日复查 24 h 尿蛋白定量 1. 33 g，血浆白蛋白 38 g/L。目前仍在继续治疗中。 按: 患者为中老年男性，表现为肾病综合征， 临床无明显不适，考虑其病理可能为膜性肾病。 患者临床症状不明显，从蛋白尿入手诊治，选参 芪地黄汤健脾益气，补益精气。加水陆二仙丹补 肾涩精，加黄精增加补益精气之力，加银花托毒 外出; 考虑其病理为膜性肾病，高凝血症为其临 床特征，容易出现血栓栓塞性疾病，故加丹参、 川、怀牛膝活血化瘀。患者心态较好，积极乐观， 医患配合，守方以进，病情逐渐缓解。 4. 3 慢性肾炎案 患者，女，28 岁，2015 年 11 月 26 日初诊。 患者 2015 年 8 月份入职体检发现血尿、蛋白尿， 后在家休息，因无不适症状未治疗。就诊前半月 感乏力，腰酸痛，查 24 h 尿蛋白定量 2. 7 g，尿红 细胞 41. 6/HP，肾功能及血压正常。刻下症见: 乏 力，腰酸痛，心烦易怒，月经量少，色暗，经行腹 痛。舌暗红，苔薄黄，脉沉细。诊断: 慢性肾炎; 中医辨证: 气阴两虚，瘀血阻络; 治法: 益气养阴， 养血和血，化瘀止痛。处方以参芪地黄汤加减: 太 子参15 g，生黄芪30 g，生地15 g，山药15 g，山萸 肉10 g，丹皮12 g，茯苓20 g，泽兰15 g，当归10 g， 白芍20 g，芡实30 g，金樱子30 g，小蓟30 g，白茅 根30 g，丹参20 g，益母草 12 g，生山楂 20 g。30 剂，水煎服，日1 剂，分2 次服。 患者以上方加减化裁，痛经明显时加川楝子 10 g、元胡12 g。2015 年12 月31 日复查24 h 尿蛋 白定量 1. 85 g，尿红细胞 36. 3/HP。2016 年 2 月 17 日复诊，患者乏力、腰膝酸痛减轻，仍有痛经， 程度较前减轻，复查24 h 尿蛋白定量 1. 12 g，尿红 细胞28. 5/HP。2016 年 4 月 9 日复诊，患者偶有痛 经，下颌部少量痤疮，余无明显不适，复查 24 h 尿 蛋白定量0. 75g，尿红细胞18. 3/HP，上方加土贝母 15 g 清热化痰散结。2016 年6 月5 日复查 24 h 尿蛋 白定量0. 46 g，尿红细胞 13. 9/HP，患者已无乏力、 腰酸，心烦易怒明显改善，月经量可，经前轻微腹 痛，余无明显不适。目前继续服药随诊。 按: 患者临床表现为血尿、蛋白尿，以乏力、 腰酸痛为主症，选方参芪地黄汤益气养阴，补益精 气。患者月经量少，心烦易怒，此为气血不和，血 不养肝，加当归、白芍、丹参养血柔肝，加泽兰、 益母草活血通经利水，加生山楂化瘀止痛，加芡实、 金樱子补肾涩精，加白茅根、小蓟凉血止血通淋。 来源：北京中医药 作者：徐建龙 李爱峰 梁莹 |
