从“太阴为杂病之薮”论治水肿

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2022-05-17
糖尿病肾病是由糖尿病引起的慢性微血管病变之一,是我国仅次于慢性肾小球肾炎的导致终末期肾病的第二大原因。中医治疗主要为滋阴固肾、温阳固摄、健脾养肾、益气养阴、活血化瘀等。此案另辟蹊径,从经典经方视角出发,呈现辨证精细、治法严谨、处方精湛、疗效突出的经方实践案例,以拓展读者思维。
 
邓某某,男,65岁,2022年2月15日初诊,主诉“全身浮肿半月余”。患者全身浮肿半月余,皮肤瘙痒,于皮肤科诊断为“荨麻疹”,予苯海拉明、泼尼松片治疗后瘙痒好转,但浮肿加重,遂来诊。刻下:全身浮肿,恶风无汗,喜饮大量热水,口干口苦,易疲倦,食纳可,进食后易腹胀,腹部不怕冷,小便黄,有泡沫,尿频尿急,夜尿0~1次,大便每日1次,便质干。舌淡红胖、有大裂纹、苔黄腻,脉滑数,颜面、目窠肿,四肢重度凹陷性浮肿,肌肤甲错,下睑淡白。该患者有20余年的2型糖尿病病史,已出现糖尿病眼底病变,亦有20余年高血压病史。就诊时血压、血糖控制可。当日辅助检查示:血肌酐193μmol/L,肾小球滤过率30.8ml/(min·1.73m²),白蛋白29g/L,尿微量白蛋白肌酐比14286.71mg/g。
 
中医诊断:水肿(太阴水气兼少阳郁火)。
 
西医诊断:糖尿病肾病Ⅴ期。
 
病机分析:患者当下亟待解决的临床问题是重度水肿。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言:“视人之目窠上微拥,如蚕新卧起状,其颈脉动……按其手足上,陷而不起者,风水。”风水治疗,实则麻黄,虚则黄芪,但该患者存在明显的虚实夹杂,既有水湿津液停聚肤表的邪实,亦有太阴层面的胃虚及津血不足,同时兼有上焦郁火,里位燥结,并因津血不能润降肌表而出现肌肤甲错。故不能单纯使用麻黄剂发越肌表凝滞的“废水”,第一步先以麻黄、黄芪轻发表邪,小柴胡汤解决胃虚和上焦郁火,选方千金芪归柴胡汤。
 
治法:疏利三焦,温卫养血,清热除结,解表散邪。
 
处方用药:柴胡24g,黄芩9g,法半夏12g,人参12g,大枣24g,生姜24g,麻黄9g,桂枝6g,苦杏仁12g,黄芪12g,当归12g,防风6g。5剂,水煎内服。
 
3月15日二诊:患者全身浮肿稍减,尿量增加,少许皮肤瘙痒,恶风,饮热水,量一般,口干口苦,易疲倦,食纳可,进食后不易腹胀,腹部不怕冷,小便黄,有泡沫,尿频尿急,0~1次夜尿,大便每日1次,成形,便质软。舌紫嫩胖大、有齿痕、苔黄有裂纹,脉弦滑数,眼睑颜面浮肿,四肢肌肤甲错,四肢中重度凹陷性浮肿,下睑淡白。3月6日辅助检查示:血肌酐245μmol/L,肾小球滤过率23.08ml/(min·1.73m²)。
 
考虑患者仍需要温养津血并疏解表邪,故继予前方7剂,以为下一步发越肤表水湿奠定基础。
 
3月22日三诊:患者面部浮肿减退,少许皮肤瘙痒,恶风,口干饮热水,量一般,口苦缓解,易疲倦,纳可,小便黄,有泡沫,尿频尿急,0~1次夜尿,大便每日1次,排便不畅,成形,便质软。舌淡红胖大、边有齿痕,舌苔白、有裂纹及染苔,脉滑数,尺脉偏沉,眼睑稍浮肿,四肢肌肤甲错,中重度凹陷性浮肿,下睑淡白。近期血压140~160/80~90mmHg,现体重83kg。3月16日辅助检查示:尿蛋白肌酐比22.751g/g。
 
经前方处理,上焦郁火郁热、里结的状态已解除,患者处于表里层面的虚实夹杂:绝对的实邪是废水停聚于表,需要麻黄发越;又有卫表受损,温煦推动乏源,需用黄芪温卫发表;同时太阴层面津血生化不足。故而治疗当以温养津血为基础,加强发越表水、温卫散邪的力度,处方防己黄芪大豆汤:防己24g,黄芪30g,苦杏仁15g,熟附子15g,猪苓24g,泽泻24g,麻黄18g,防风24g,黑豆48g。7剂,每剂药中放入60ml清酒,加水同煎煮,取汁内服。
 
3月29日四诊:全身浮肿消退,少许皮肤瘙痒,恶风,饮热水,量一般,口干口苦,易疲倦,纳可,进食不易腹胀,腹部怕冷,小便黄,有泡沫,尿频尿急,0~1次夜尿,尿量2000ml以上,大便1次/天,排便不畅,成形,便质软。舌紫胖苔黄裂纹染苔,脉滑数,尺脉偏沉。下睑淡红、下肢轻度按肿、下肢甲错。近期血压143/76mmHg,体重由三诊时的83kg降至78kg。3月29日辅助检查示:尿蛋白肌酐比15.343g/g。
 
处方:①千金芪归柴胡汤(同初诊方);②防己黄芪大豆汤(同三诊方)。两方每隔3天交替服用。
 
按糖尿病肾病是常见的难治性继发性肾脏疾病之一,临床多采用中西医并用治疗。患者就诊时全身重度水肿,并伴有肾功能损害、大量蛋白尿等,如按中医脏腑辨证,常予以健脾补肾利水等治法。笔者以六经为规矩,经典经方理论为指导,对病机进行抽丝剥茧的分析。
 
患者虽以重度水肿为所急所苦,但同时存在疲倦、多食腹胀等太阴里虚的症候,以及下睑淡白、肌肤甲错、舌裂纹等伤血、伤津的基础,又有口干苦、多饮、便干、苔黄腻等里热、上焦郁火的症候。故先予千金芪归柴胡汤调和营卫,疏利三焦,温卫养血,清热除结,解表散邪。患者服药后上焦郁火及里结的症候逐渐消除,水肿稍减,并在太阴胃虚的层面有一定程度的改善,遂在此基础上集中力量,以防己黄芪大豆汤温升卫阳,宣越水气,同时兼顾温养津血。对于风水的治疗,从仲景立法,即以实则麻黄,虚则黄芪的法度,但当虚实夹杂、复杂病机出现时,可以合用黄芪与麻黄,这也是晋唐医家的一大创举。
 
整个治疗过程,未用西药利尿剂(西药仍维持原有的降压、降糖方案),取得全身浮肿消退、体重减轻5kg、尿蛋白逐渐下降的疗效,辨治过程体现了“太阴为杂病之薮”的医学思想。(高燕翔 广东省中医院)
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