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慢性阻塞性肺疾病( COPD) 是一种以持续气流 受限为特征的可预防和治疗的疾病，其气流受限 多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等 有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应增强有关， 是一种反复发作、慢性迁延、逐渐加重、致残率 高、致死率高的疾病。中医治疗 COPD 有较大优 势，可有效缓解症状，同时可以扶助人体正气， 提高机体抗病能力，增强体质，减少感冒，减少 急性发作，提高患者的生活质量。晁恩祥教授是 中日友好医院的主任医师、教授，中医内科首席 专家，国医大师，行医 50 余载，在呼吸病的临床 诊治和理论研究方面有很高造诣，对 COPD 有丰富 的治疗经验。笔者有幸跟师侍诊，现对晁老辨治 COPD 特点总结如下。 1 临床辨治思路 1. 1 四诊合参、八纲辨证 中医的基本理论源于 《内经》 ，张仲景 《伤寒 论》奠定了辨证论治的理论体系以及八纲辨证的 基本方法，后世医家在经典著作的基础上继承、 发挥，日臻完善。晁老在临床工作中无不遵循先 贤理论，把经典理论贯穿于临床的理法方药的每 一个环节中，强调 “整体观念”和 “辨证论治” 是中医的核心，重视 “八纲辨证” ，对每例 COPD 患者认真全面准确收集四诊资料，从整体观念出 发，根据 COPD 疾病证候变化多端的特点 ， “脉证 结合，脏腑相关，内外兼顾”等，分清表里、寒 热、虚实、阴阳，并结合西医的检查结果，补充 四诊的局限，形成一套针对 COPD 完整的辨治 体系。 1. 2 抓主证、分阶段随证治之 晁老认为主证反映了疾病的主要矛盾，是诊 治疾病的主要依据。肺系病症状看似简单，如咳 嗽、咳痰、气喘、胸闷等，但包含的病种繁多复 杂，尤其 COPD 病情轻重不一，症状表现各异，错 综复杂，常伴合并症、并发症等。故辨证需从 “抓主证”入手，以咳、痰、喘等症状的主次、多 少等不同确立证候，并在定性的基础上，根据临 床经验给予定量分析 ， “法随证立，方从法出” ， 制定治疗法则。并根据疾病治疗过程中表里寒热 虚实等变化 ，“分阶段”随证治之，急则治标，缓 则治本，标本兼顾，治法灵活，用药轻灵，往往 于平凡之中见奇效，立起沉疴。 2 常用治法 COPD 迁延不愈，病机错综复杂 ［1 ］ ，以咳、 痰、喘为主要表现，虚实夹杂，稳定期以虚为主， 急性期以实为主。早期以肺脏病为主，发展可涉 及脾肾心等多脏器损伤，终致气血阴阳亏虚，痰 湿瘀热阻滞，变证多端。每例患者主证各有侧重， 随病情发展症状处在动态变化中，晁老临证常用 治法直切病机，法明、方简，灵活变通，具有良 好的临床疗效。 2. 1 宣肺止咳，降气化痰平喘法 用于痰浊阻肺、肺气失宣证，主症为咳嗽、 咳痰、气喘者。晁老重视 “宣肺降气，调畅气 机” 。因肺主气，有调节全身气机的功能，肺气亏 虚，肃降无权; 或外邪干肺，肺气失宣，均导致 气机失常，无论外感或内伤，新病或固疾均可表现肺失宣降致咳嗽、气喘、咳痰等症状。治疗需 调畅气机为先，以改善症状，恢复肺脏功能，同 时利于邪气的祛除，可谓 “正气存内，邪不可 干” 。临床常用方药: 炙麻黄、杏仁、苏子、紫 菀、枇杷叶、前胡、莱菔子、橘红、白果、地龙、 五味子、生甘草。炙麻黄味辛，开散，是宣肺的 首选药物，若患者血压高、心率快则不用。其中 炙麻黄、紫菀、杏仁宣肺止咳; 苏子、地龙、五 味子降气平喘; 橘红、莱菔子、前胡、枇杷叶降 气化痰。晁老还根据现代药理研究选择可以解痉 平喘、舒缓气道痉挛的药物，如五味子、地龙、 蝉蜕、白果等以提高疗效。痰白稀量多加白芥子、 干姜; 热重咳痰不利加浙贝母、瓜蒌等; 伴气短 加太子参、山萸肉等。通过治疗，肺气调畅，痰 祛咳止喘平，病情缓解。 2. 2 疏风宣肺，止咳利咽法 用于 COPD 外感风邪犯肺者，主症见咽痒、咳 嗽阵作、痰少。药用苏黄止咳方加减: 炙麻黄、 苏子、苏叶、杏仁、牛蒡子、前胡、枇杷叶、五 味子、地龙、蝉衣、紫菀。其中麻黄、苏叶主散， 五味子主收; 紫菀、苏子、杏仁主降，麻黄、前 胡、枇杷叶主宣。方中宣降、收散同用，共同起 到调畅气机的作用，使肺脏恢复正常功能。痰多 加橘红、桔梗、莱菔子; 咽痛加金银花、连翘等; 恶寒加荆芥、防风等; 鼻塞、流涕加白芷、辛夷、 薄荷等。 2. 3 益气养阴，降气化痰平喘法 用于气阴两虚、痰浊阻肺证。肺为娇脏，久 病多耗气伤阴，少有阳虚和血虚。COPD 发展由肺 到脾，久病及肾，日久肺肾气阴两虚常见，喘息、 气短，动则加重，乏力、自汗、盗汗、腰膝酸软、 易感冒，舌质红，脉沉或细数。晁老在治疗时处 处顾护正气，保护肺肾气阴，肺肾同治，金水相 生，尤其对于 COPD 稳定期患者以扶正为主旨，兼 以祛邪，调畅气机。常用药物有: 太子参、麦冬、 五味子、黄精、山萸肉、炙枇杷叶、地龙、白果、 苏子、瓜蒌、杏仁、紫菀、甘草。其中太子参甘、 平，益气健脾，生津润肺，治疗气阴不足、肺虚 咳嗽。山萸肉酸、微温，补益肝肾，涩精固脱， 《医学衷中参西录》曰 : “势危欲脱，或喘逆，或 怔忡，气虚不足以息” 。黄精甘、平，补中益气， 润心肺，治肺虚咳嗽。五味子、白果补肺纳气， 平喘止咳。痰多加莱菔子、浙贝母、橘红。晁老 将该法随寒热虚实多少加减变化，广泛用于 COPD 稳定期虚证为主患者，方小力宏，效果显著，不 仅增强体质，同时改善症状，减少急性加重的 次数。 2. 4 清肺化痰，止咳平喘法 用于痰热壅肺、肺失宣降证。肺病易寒易热， 久病感受风寒化热，或痰湿郁久化热，邪热壅肺， 炼液成痰，痰滞热壅，肺气不利，上逆咳喘，症 状表现为咳嗽、气喘加重、痰黄、口干口苦、大 便干，舌红，苔黄腻，脉弦滑数等。常用药物有: 黄芩、鱼腥草、金荞麦、栀子、桑白皮、五味子、 山萸肉、炙枇杷叶、浙贝母、地龙、黄精、苏子、 橘红、麦冬。晁老认为清热宜适可而止，不宜太 过，以辛甘寒为主，尽量少用苦寒之品，免伤脾 肺之气，影响水湿运化，使痰浊停滞，加重病情。 2. 5 调理肺肾，纳气平喘法 用于肺肾两虚证，肺不主气，肾不纳气，症 见稍动即喘、呼吸短促、呼多吸少、腰酸耳鸣、 气短乏力、咳嗽不多、少痰等，常用于病程较长、 年龄较大的患者 。“肺为气之主，肾为气之根，肺 主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和” 。呼吸 由肺所主，但依赖肾的纳气、固摄。临床常用调 理肺肾方: 太子参、麦冬、五味子、山萸肉、白 果、地龙、肉苁蓉、枸杞子、丹参、茯苓、淫羊 藿。其中丹参、茯苓活血，健脾化痰，使补而不 滞，补中有调。加炙麻黄、杏仁、紫菀、苏子、 百部等宣肺降气、止咳平喘，共同起到缓则治标， 兼以祛邪调理的目的。 2. 6 健脾化痰，降气平喘，理气和胃法 用于脾虚痰盛上壅于肺胃证 。 “脾为生痰之 源，肺为贮痰之器” ，素体脾虚，或肺病日久，子 盗母气，脾虚不运，加之饮食不节，痰食阻滞， 聚而生痰，上逆于肺胃，肺胃气机不畅。症见咳 嗽、痰多、气喘、脘腹胀满、纳呆、便溏，舌胖， 苔腻，脉沉滑等，常用药物太子参、党参、茯苓、 苏子、姜半夏、砂仁、厚朴、苍术、干姜、黄精、 地龙、橘红、焦三仙、生甘草等。晁老健脾化痰 多配平胃散加减，有热加黄连、黄芩; 湿浊重加 藿香、佩兰等。 2. 7 降气化痰利水法 用于痰饮内盛、肺气上逆证。肺脾肾亏虚， 津液不行，凝聚而成痰饮，浊者为痰，清者为饮， 见咳嗽、胸闷、动喘、腹胀、尿少、浮肿，舌淡胖，苔腻，脉沉等。治疗宜调气降气为先，气顺 则津液行而不滞，则不治痰而痰自除。用药: 太 子参、五味子、黄精、地龙、蝉衣、山萸肉、苏 子、莱菔子、金荞麦、白果、车前子、葶苈子、 冬瓜皮、泽泻、大腹皮、生甘草。晁老临证时， 常不用利水之品，仅通过宣肺止咳平喘之法，就 可达到利尿消肿的目的，充分体现了肺主通调水 道、宣发布散水液的功能。 2. 8 温阳散寒，止咳化痰平喘法 用于脾肾阳虚、痰浊阻肺证。COPD 病久，或 素体阳气亏虚，由肺及脾，由脾及肾，由气及阳。 症见咳嗽、动喘、痰稀白、畏寒怕冷、手脚凉、 脘痞、腹痛、腹胀、便溏，舌淡，苔白腻，脉沉 等。常用药物: 桂枝、党参、炙麻黄、杏仁、细 辛、干姜、鸡血藤、苏子、五味子、莱菔子、炙 枇杷叶、地龙、山萸肉、橘红。如寒盛，加制附 子、肉桂等; 阳不敛阴，动则汗多加浮小麦; 胃 痛加砂仁、木香、元胡等，大便稀加补骨脂、炒 山药、扁豆等。 3 病案举例 患者，女，79 岁，因 “咳嗽 16 年，加重伴喘 憋 2 年”于 2016 年 1 月 26 日就诊。患者近 16 年 来，反复咳嗽，天气变化时及感冒后加重，近 2 年 来病情进行性加重，活动后喘憋，呼吸困难，咳 痰色白黏稠，口干，大便不成形，双下肢肿胀感， 下午为甚，舌红，苔白腻，少津，有裂纹，脉弦。 西医诊断: COPD。中医诊断: 喘证; 辨证: 肺失 宣降，痰湿阻肺; 治法: 宣肺止咳，降气化痰平 喘，宽胸; 处方: 苏子 10 g，苏叶10 g，杏仁10 g， 地龙10 g，白果10 g，五味子10 g，前胡10 g，姜半 夏 10 g，浙贝母 10 g，桔梗10 g，瓜蒌25 g，薤白 12 g，黄精 15 g，百部 12 g，玫瑰花 10 g，香附 10 g，甘草 8 g。28 剂。水煎服，每日 1 剂，分 2 次服。 2016 年 2 月 23 日二诊: 患者服药 1 周后， 气短、胸闷憋气、气道堵塞感即减轻，咳嗽减 少，仍活动后气喘，呼吸音粗，少痰质黏，下肢 发胀，纳可，二便调，睡眠欠佳。舌淡红，苔 薄，脉弦。治法: 宣肺化痰，降气平喘。处方: 苏子10 g，杏仁 10 g，前胡 10 g，炙枇杷叶 15 g， 百部 10 g，地龙 10 g，白果 10 g，浙贝母 12 g， 桔梗 12 g，橘红 15 g，黄芩 12 g，桑白皮 10 g， 柏子仁 12 g，远志 12 g，甘草 10 g。21 剂。水煎 服，每日 1 剂，分 2 次服。 2016 年 3 月 16 日三诊: 上方服用 20 余天， 气短、胸闷明显好转，无咳嗽，无痰，双下肢发 沉，大便不成形。舌淡红，苔白边有齿痕，脉弦 滑。治法: 养阴益气，降气化痰。处方: 太子参 15 g，杏仁 10 g，麦冬 15 g，五味子 10 g，黄精 15 g，山萸肉 10 g，地龙 10 g，白果 10 g，姜半夏 10 g，橘红 12 g，瓜蒌 10 g，炒山药 15 g，车前子 15 g，干姜 6 g，甘草 8 g。14 剂。水煎服，每日 1 剂，分 2 次服。 2016 年 3 月 30 日四诊: 患者气喘明显减轻， 体力改善，咳嗽、咳痰基本消失，步行距离由 100 m增至 300 m，上方继服。 来源：北京中医药 作者：郭永红 王辛秋 杨少琴 富大鹏 陈燕 苗深文 晁恩祥 |
