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慢性脑损伤病因病机解析
本文详细探讨了慢性脑损伤的病因病机，认为慢性脑损伤属中医脑病范畴，病因包括先天因素、调摄失宜、久病损伤、外邪侵袭、外伤脑髓等，病机可概括为正虚邪结、络痹髓空、神机失常。对今后制定相应的慢性脑损伤综合防治与康复措施，具有积极意义。
慢性脑损伤是指由各种因素引起的以脑的慢性进行性结构损害为基础的高级神经功能障碍综合征。慢性脑损伤临床常见，是诸多疾病发展到一定阶段形成脑功能障碍的共同转归。此前，我们曾经对慢性脑损伤发生机制的相关研究做过综述，并对其中医认识进行了初步探讨。目前认为，造成慢性脑损伤的原因很多，机制未明。因此，探索慢性脑损伤发生发展的病因病机，进而制定相应的综合防治与康复措施，具有积极意义。
1.简述
1.1 致病原因
造成慢性脑损伤的原因较多，如心脑血管疾病、代谢性疾病、变性疾病、中毒、酒精、感染、脑外伤、炎症、遗传病、缺氧、药物、毒品、吸烟等。
1.2 发生机制
慢性脑损伤的发生机制至今未明，推测是由于上述原因通过不同途径、多种机制、诸多环节造成脑结构损害与功能异常，最终形成慢性脑损伤。
1.3 分类
目前，对慢性脑损伤发生机制、临床分类均未形成系统认识。我们提出，可以依据脑功能将慢性脑损伤分为感觉性、运动性、认知性、自主神经、睡眠、精神、情感损伤综合征。具体应依据临床症状对慢性脑损伤进行分类。
1.4 中医归属
慢性脑损伤属于中医脑病范畴。脑病是指由于各种原因导致的以脑髓受损、神机失用为特征的多种疾病之总称。早在秦汉时期已有关于脑的记载，如《黄帝内经》将脑称为脑髓、髓海，《灵枢·海论》提出：“脑为髓海。”本研究中的“脑”，包括脑髓。
2.病因分析
2.1 先天因素
导致脑病的先天因素较多，以遗传因素与先天禀赋异常较为常见。遗传因素主要是父母禀赋异常、体质欠佳、精弱、病精，以及母病及胎、妊娠期间调理失当等，均可导致胎儿先天禀赋异常，易于发生脑病。应当注意的是，产伤引起的胎儿脑损伤是小儿脑病的重要致病因素。此外，人工授精、人工助孕等也可能导致胎儿先天禀赋异常，成为小儿脑病潜在的发病因素。
2.2 调摄失宜
2.2.1 饮食所伤
饮食养脑，饮食不当则损脑。早在《素问·六节藏象论》就已记载：“地食人以五味……五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”明确强调饮食影响人的精神。若饮食不节，致中焦运化失司，一则气机升降失调，清浊混杂，清气不升，浊气上泛，神机被扰；一则食滞不化，湿自内生，因湿生痰，痰湿迷闭清窍；一则化源被困，气血生化不足，致气血亏虚，脑髓神机不得滋养。若嗜酒无度，湿热内生，酿生痰热，壅阻经脉，阻滞清窍，则易发生中风、痴呆、颤震等老年脑病。
2.2.2 情志失调
情志刺激是脑病的重要致病因素。《灵枢·本脏》曰：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。”精神刺激，或精神紧张、情志不畅，均可影响脏腑，扰乱气血，损伤血脉，引发脑病。
2.2.3 劳欲损伤
劳即劳作，泛指人的体力和脑力劳动；欲乃欲望。正常的劳作欲望是生存所必需，但若劳欲无度，必伤正气。体劳耗气，身体劳动需要消耗气血，即劳则气耗。房室耗精伤肾，房事不节，损伤肾精，精亏则髓海失养而空虚。劳神伤心，劳神过度，损心脾，竭精气。神由心主，分舍于五脏，以血为养。用心过度，思虑无穷，则心神受伤，心脾受病，致气血化源不足，神失所养，终则五脏俱损，肾精竭伤，症见心悸、失眠健忘、神思呆钝、反应迟滞等。劳欲无度，损伤元气，气虚则脑不得荣。
2.3 久病损伤
2.3.1 久病致虚
久病不愈，必然损及正气，伤及脏腑气血阴阳，终则累及于脑，导致脑病。如抑郁症反复发作，最终必然损及脏腑阴阳，导致气血亏虚，营卫不足，脏腑清阳之气、温和之血不能上荣于脑，以致脑髓损伤，元神失常，病情迁延，多致终生不愈。
2.3.2 久病致实
久病气血阴阳不足，痰浊瘀血等实邪内生，闭阻清窍，壅阻经脉，导致脑病的发生。如消渴日久，气血阴阳不足，酿生痰浊瘀血，使脉络痹阻，营卫失和，脏腑官窍失养，发生健忘、痴呆等病证。
2.4 外邪侵袭
六淫邪气，特别是风火暑热，既可直接犯脑，亦可影响脏腑。如火热犯脑，既可扰乱神明，闭塞清窍，化火生风；又可灼液伤津、生痰致瘀、壅滞气机，继发新的病机变化。如《素问·至真要大论》曰：“诸热瞀瘈，皆属于火。”《温热论》提出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”六淫内伤脏腑，致气化失司，气血津液运行失常，每每产生痰热瘀血累及于脑。
2.5 外伤脑髓
外伤损脑，引起外伤性脑病。《医宗金鉴·正骨心法要诀》曰：“若被打扑损伤，血流不止，神气昏迷。”外伤性脑病，还可因于经脉损伤、气血损伤、瘀血内阻，导致脑髓神机功能失调而发病。
2.6 睡眠障碍
睡眠是脑的重要功能，同时，睡眠也会影响脑的结构与功能。良好的睡眠能够促进脑的生长发育，增强记忆，而睡眠障碍则会损伤大脑，导致相关脑区（如延髓网状结构、丘脑、脑干、前脑基底部等）及神经递质（如5-羟色胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、褪黑素等）的破坏。如失眠、睡眠呼吸暂停综合征、不安腿综合征、REM睡眠行为异常等都可导致脑损伤。
2.7 环境污染
人与自然环境息息相关，环境污染必然影响人体。《素问·六节藏象论》曰：“天食人以五气……五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。”空气、光、噪声等污染，均可造成脑损伤。
2.8 中毒伤脑
无论急性或慢性中毒，都可引起脑髓与神机的病变。中毒可以从外而受，也可自内而发，有害物质或毒邪蓄积，损害五脏，伤及脑髓，扰乱神机。
3.病机认识
3.1 阴阳失调
“阴平阳秘，精神乃治”。反之，阴阳失和，病乃丛生。阴阳亏虚，髓海失养，清窍失用；阴阳逆乱，损及脑髓，神机失常。《素问·生气通天论》曰：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”
3.2 正虚邪犯
外邪侵犯脑髓，每与正虚有关；脏腑损伤，精气不足，髓海空虚，易为邪气所伤。
3.3 脏腑损伤
脑为元神之府，赖脏腑阴阳气血滋养。脏腑损伤，生化失常，阴阳气血不足，脑失所养。气化失司，气机郁滞，进而孳生湿浊痰热、瘀血内结，阻滞经脉，气血不畅，影响脑髓神机，发生脑病。
3.4 气血失调
气血失常，易致脑病。气血上达，生髓荣脑。《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”气血郁滞，则累及脑髓；气机逆乱，严重者还会影响血的循行，发生气血逆乱，甚则危及生命。气血亏虚，不能上荣髓海，可致髓海空虚，清窍失养，神机失用，从而发生失眠、眩晕、头痛、健忘、痴呆等脑病病证。
3.5 经脉不畅
气血循经脉上荣于脑。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。正虚邪阻，经脉不畅，气血精微不能上承，脑失所养，发为脑病。
3.6 痰瘀内结
痰瘀内阻是脑病常见病机。痰浊瘀血导致脑病的病机主要有：①壅阻脑髓，迷闭清窍。②阻滞气机，妨碍气化，影响气血运行。③阻滞营卫，表现为半身不遂、肢体萎软、睑废、头倾、四肢不收以及麻木不仁等。
3.7 脑髓空虚
亦称髓海不足。或因先天不足，精不生髓以致脑髓不满；或因后天失养，营卫气血不充，后天不能滋生先天，脑髓因而空虚；或随年龄增长，肾虚精衰，五脏渐虚，精血亏虚，髓海不充，精虚髓空。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”
3.8 外伤脑髓
头颅外伤致脑髓受损可以直接造成脑髓病变。
总之，脏腑气血阴阳损伤，痰浊瘀血阻滞，经隧不畅，邪气内扰，脑髓病损，以致元神紊乱，神机失常，最终造成慢性脑损伤。故慢性脑损伤的病机可概括为正虚邪结，络痹髓空，神机失常。
4.病机假说
4.1 肾精亏虚，髓海不充为本
禀赋不足，先天精亏，髓海不满；后天调养不当，水谷精微不能化生气血，五脏精气匮乏，不能充填肾精，精亏髓空；高龄肾虚，精气不充，精不生髓，髓海空虚。
4.2 邪阻络痹为慢性脑损伤发病之标
痰浊、瘀血、湿热、火盛、阳亢等均为导致慢性脑损伤的主要致病因素。这些致病因素导致脑病的机制主要有：①壅阻脑髓，迷闭清窍。②阻滞气机，妨碍气化，影响气血运行。③阻滞营卫，表现为半身不遂、肢体萎软、睑废、头倾、四肢不收以及麻木不仁等。痰瘀湿浊等有形之邪，痹阻经脉，以致营卫气血输布失常，精气不能上荣于脑，脑髓因而失养。气郁以及火热邪气上扰清窍，扰乱神机，皆可导致本病。
4.3 神机失用是慢性脑损伤的临床特征
脑为髓海，神机为脑髓之用。神，包括精神、意识、思维、记忆、感知觉、运动、睡眠以及主持人体生命活动的功能等；机，为各种功能活动；神为这些功能活动的主持，即“神为机之主”。脑病即是在脑髓受损的基础上，以神机失用为特征的多种疾病之总称。脑髓损伤，必然引起神机失用，进而发生慢性脑病。
神机失用是慢性脑损伤的共同临床表现，因而就成为认识慢性脑损伤的重要窗口，可以作为中医药综合干预技术研究的基本切入点。
4.4 肾虚脑空是慢性脑损伤的核心病机
肾精生髓。肾藏精，精生髓，聚髓为脑；脑为髓海，赖先后天精气滋荣。肾虚导致骨空髓少，日久出现髓海失养，脑髓不足。《素问·逆调论》曰：“肾不生则髓不能满”，唐容川在《中西汇通医经精义》中讲到：“盖髓者，肾精所生，精足则髓作，髓在骨内，髓作则骨强。所以能作强，而才力过人也。精以生神，精足神强，自多伎巧。髓不足者力不强，精不足者智不多。”因此，脑髓不足，会产生感觉、运动、认知、自主神经、精神和情感等方面的损伤，即神机的损害。临床常见的脑病如眩晕、头痛、中风、麻木、不寐、健忘、失语、失用、失认、痴呆、耳鸣耳聋、喑痱、嗜卧等，病性大都是本虚标实，这里的本虚多为肾虚。
综上，慢性脑损伤病理性质属于本虚标实，本虚责之正虚髓空，标实主为邪阻络痹。神机失用贯穿于病程始终，是慢性脑损伤的主要临床表现，睡眠障碍、情感障碍、认知障碍等是普遍存在的临床症状，可以作为慢性脑损伤干预研究的切入点。据此，提出慢性脑损伤病在脑髓，肾虚髓伤为核心病机，补肾填精生髓可以干预并改善慢性脑损伤睡眠、认知、情感障碍的科学假说。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2017年第9期，完整原文见链接。
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