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唐启盛治疗焦虑障碍学术经验概论 唐启盛教授从事中医药防治脑病的临床、科 研、教学工作 30 余载，是全国第五批名老中医药 专家学术经验继承指导老师、北京市第四批名老 中医药专家学术经验继承指导老师、北京中医药 传承 “双百工程”项目指导老师、北京市首届中 青年名中医，并于 2016 年经国家中医药管理局批 准成立全国名老中医药专家传承工作室。现将其 对焦虑障碍的临床经验撷其精要，总结如下。 1 辨病 唐教授通过精读经典发现 ，“灯笼病”“惊悸” “怔忡 ”“卑惵 ”“奔豚 ”“不寐”等病与现代医学 的焦虑障碍均有相通之处 ［1 ］ 。 1. 1 灯笼病 出自王清任 《医林改错》 ，文曰: “瞀闷，即 小事不能开展，即是血瘀。俗言肝气病，无故爱 生气，是血府血瘀。急躁，平素和平，有病急 躁，是血瘀。心里热，身外凉，故名灯笼病，内 有瘀血。夜不安者，将卧则起，坐未急，又欲 睡，一夜无宁刻。 ”本病的病理因素是 “内有血 瘀” ，气机不利，瘀血停积于体内，营卫壅遏， 又气滞、血瘀可互为因果，使气血失于调畅，郁 遏不通而发热。 唐教授认为，灯笼病的记载与精神性焦虑和 躯体性焦虑的表现十分相似 ［2 ］ ，其病机多为肝郁 化火、气滞血瘀，其发病多与情志刺激相关，临 床上焦虑障碍的患者可有 “心里热，身外凉”的 症状表现，灯笼病中的描述既包括了焦虑的精神 症状，又包括了多个系统的躯体焦虑症状，临床 上从疏肝清热、活血化瘀的角度运用血府逐瘀汤 治疗焦虑亦有很好的疗效。 1. 2 惊悸、怔忡 惊可致悸，常惊悸并称，而惊悸和怔忡同义。 惊悸与怔忡虽属同一类病证，但前者多因惊恐、恼 怒所诱发，因惊致悸，渐至稍惊即悸，甚则外无所 惊亦悸，其证时作时止，病情较轻; 后者多由惊悸 日久不愈而成，本无所惊，自心动而不宁，其证时 时发作，病情较重。唐教授认为，惊悸与怔忡的症 状表现与焦虑障碍的精神性焦虑及担忧恐惧、运动 性不安的临床特点颇有相似之处，可以参考论治。 1. 3 卑惵 卑惵为一种以神志异常为主的病证，被诸多医 家归为 “惊悸 ” “怔忡”之类，属于心神之病。明 ·戴原礼 《证治要诀·怔仲》描述卑惵症状为 “痞 塞不饮食，心中常有所怯，爱处暗，或倚门后，见 人则惊避，似失志状” ，唐教授认为本病的症状表 现，符合焦虑障碍中社交恐惧症的临床特点。 1. 4 奔豚 《金匮要略·奔豚气病脉证治》云 : “奔豚病， 从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从 惊恐得之。 ”唐教授认为，急性焦虑症，又称惊恐 发作，临床表示可见突然发生的强烈不适感，如 胸闷、憋气、心悸、出汗、胃不适、颤抖、手足 发麻、濒死感、失去控制感，严重者出现奔走喊 叫，每次发作持续约数分钟至数十分钟，可自行 缓解，与上述之 “奔豚气病”中的表现高度一致。 1. 5 不寐 唐教授认为，古代医家所论述的不寐一证，所概甚广，其中有单纯不寐，也有抑郁导致的不 寐，也有焦虑导致的不寐，多以入睡困难为主。 如 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云 : “少阴病， 得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤 主之 。 ” 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云: “虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。 ”可以参考用 于焦虑相关的睡眠障碍的治疗。 2 辨证 2. 1 神志辨证与肝肾同病 唐教授认为，神志疾病的治疗，应当辅以中 医神志病学独特的神志辨证，根据五脏藏神的理 论，将脏腑辨证体系与神志有机融合，用于该病 的治疗，疗效显著。其中肾与神志、肝与神志的 关系在焦虑障碍的病机中具有重要的地位。 肾主骨藏髓，脑为髓海，故脑的功能与肾精的 充沛、肾阳的旺盛、肾阴的濡润、肾气的气化均密 切相关，是神志活动产生的基础 ［ 3 ］ 。 《灵枢经·本 神》云 : “生之来谓之精，两精相搏谓之神。 ”神机 思虑正常有赖于肾精脑髓的滋润濡养，若肾精亏虚， 脑神失养、神机失用，则会出现恐惧、头晕耳鸣、 思维迟缓、健忘等表现。肾藏志，应惊恐，肾气亏 虚则不得寐、害怕、惊慌 。 “志”泛指各种神志活 动，亦包含记忆和意志(志意)。肾的功能在神志活 动中的具体体现是作强和伎巧 。 《素问·灵兰秘典 论》云 : “肾者，作强之官，伎巧出焉。 ”肾气充 旺、精盈髓足者，不但精神健旺，精巧敏捷，而且 筋骨强劲、动作有力。反之，肾亏精虚髓少的人， 往往腰酸骨弱、精神疲惫、头昏健忘、动作疲懒迟 缓。因此，肾精亏虚是焦虑障碍的易患体质，易导 致志不藏、神不安 。 《灵枢经·本神》曰 : “肝藏 血，血舍魂 。 ”《四圣心源·天人解》中云 : “魂者， 神之初气，故随神而往来。 ”神、魂由阳气所化，是 阳气升发的表现。阳气初升，未能化神，先化其魂， 其象属木，应脏在肝 ［ 4 ］ 。魂随神往来，体现了神机 的升发状态，与肝气主疏泄同属木之升发之象。肝 气充健和畅，是肝魂得以释放游动于外发挥随神往 来的神志功能的动力保障。肝血丰沛充盈，是肝魂 得以归藏于肝获得静息休憩的基础 。《素问·灵兰秘 典论》云 : “肝者，将军之官，谋虑出焉。 ”情志不 遂，肝气郁结，郁而化火，耗伤肝血，扰动肝魂， 则魂不安而见惊悸、恐惧、易怒等症，肝是神志活 动调控的枢纽，因此与精神性焦虑症状的发生具有 密切的关系。 唐教授认为，肝为刚脏，主疏泄，性喜调达 而恶抑郁，肝的疏泄功能对气机的升降出入具有 疏通调节作用; 肝主藏血，各脏腑组织器官得到 了肝血滋养才能发挥正常的生理功能。肾藏精， 属水，肾水生肝木，肝肾同源，肾精充足，则肝 亦得涵养，肾水的滋养是肝木疏泄的重要保障。 病理情况下，怒则伤肝，导致肝气不舒; 恐则伤 肾，导致肾阴亏虚。肾阴虚损，不能滋养肝阴， 水不涵木，阴不敛阳，则肝火偏于亢盛，可以造 成肝主疏泄的功能失常，肝郁化火，扰动神明， 则可引起情志的异常变化，导致惊惕不安、烦躁 易怒、失眠多梦等焦虑症状的发生。 2. 2 核心病机与常见证候 唐教授提出了焦虑障碍肝郁化火的核心病机， 认为本病多由思虑过度，耗伤心脾，心肝血虚，不 能制约、柔养心肝之阳，加之所愿不遂、所欲不得， 以致肝气郁滞，郁而化热，一方面母病及子，表现 为心肝火旺; 一方面也可见肝气盛而克伐脾土，兼 有脾气虚弱，故见临床上多思多虑，神魂不宁，烦 躁不安，失眠多梦，食欲不振，腹胀便溏。 肾精亏虚既是本病的易患体质，亦易与肝郁 化火夹杂而现，而成肾虚肝旺之虚实夹杂之证。 肾虚不能养肝，水亏不能涵木，肝旺又复伤阴， 木火必定耗水，循环往复，恶性循环，临床既见 肝郁化火之忧虑烦躁、郁闷易怒，亦见肾精亏虚 之倦怠神疲、腰膝酸软、健忘昏沉。 肝胆湿热也是焦虑障碍的常见证候之一，他 认为肝火最易与体内痰湿之邪胶合，如油入面， 难分难解，在焦虑障碍的患者中，肝胆湿热的证 候尤其常见，治热则寒凉助湿，燥湿则助热邪， 湿热壅滞，三焦气机不畅，则郁证难瘳。 3 经验治法及方药 3. 1 肝郁化火证 唐教授运用疏肝清热健脾法，选用丹栀逍遥 散加减: 牡丹皮 12 g，栀子12 g，白芍12 g，柴胡 12 g，白术 12 g，茯苓 10 g，生甘草 6 g，珍珠母 30 g(先煎)，紫石英 30 g(先煎)。方中白芍养血 柔肝，为解肝郁之要药，柴胡舒肝理气，白术、 茯苓健脾，生甘草益气补中，合白芍缓肝之急， 珍珠母、紫石英重镇安神，加入牡丹皮泄血中伏 火，栀子泄三焦之火。 对于症见强迫思维、行为，昼不能明、夜不 能寐等神魂颠倒、魂不守舍者，应及早应用青礞 石、生龙齿等镇肝安魂之品，根据患者耐受情况 逐渐加量，达到神魂安定、精神乃治的目的。肝郁化火常常犯胃，治疗时应注意清肝而不伤胃， 如使用大寒之药或重镇之品，应兼用顾护脾胃之 鸡内金、山药。本证患者多易急躁，平素要注意 饮食调养，可加用心理调节，对患者进行疏导。 3. 2 肾虚肝旺证 唐教授运用益肾清肝法，选用滋水清肝饮加 减: 生地黄 10 g，山萸肉20 g，北刺五加 60 g，五 味子20 g，郁金20 g，青礞石30 g(先煎)，紫石英 30 g(先煎)，柴胡 12 g，栀子 15 g，白芍 12 g。方 中北刺五加、五味子益肾填精，郁金行气解郁， 栀子清热除烦，柴胡疏肝解郁，生地黄、白芍养 血柔肝，山萸肉补肝肾、敛精气，青礞石、紫石 英平镇肝魂，共奏补肾平肝、解虑安神之功效。 素体肾精不足，或长期忧虑不解，或经历惊 吓恐惧，致使肾精暗耗; 肝肾同源，肾精亏虚则 水不涵木，肝阳虚亢。唐教授常用玄参、夏枯草、 灯心草，一以清肝泻火，一以清心除烦，使热邪 从小便而去; 见肝之病，知肝传脾，当先实脾， 是治病于传变之前，因此遣方用药时还应注意顾 护胃气，可以同时起到善后和预防的作用。治疗 上还常以胆星配胆草之对药，清热兼以燥湿，复 以木香、枳壳、砂仁、乌药疏达三焦气机，务使 湿热之邪有外出之路，往往取得良好的疗效。 3. 3 肝胆湿热证 唐教授运用清利肝胆湿热之法，选用黄连温 胆汤合龙胆泻肝汤加减治疗本证: 龙胆草10 g，黄 芩9 g，栀子9 g，柴胡15 g，黄连3 g，莲子心6 g， 知母 15 g，珍珠母 15 g(先煎)，龙齿 15 g(先煎)， 紫石英 35 g，瓜蒌15 g，竹茹10 g，枳实10 g，泽 泻 10 g。方中龙胆草清泻肝胆之火，黄连、黄芩、 栀子、莲子心清泻心火，泽泻清利湿热，瓜蒌、 竹茹、枳实清化痰热，知母既能清热泻火，又可 滋阴润燥，柴胡疏达肝胆之气，珍珠母、龙齿、 紫石英镇肝安魂。 此方药多苦寒，且多金石重镇之品，长期服 用易伤脾胃，故对于脾胃虚寒和阴虚阳亢之证， 皆非所宜。如病情较重，急则治其标可短期服用， 不可使用过久，待痰热之象减退，需立即更方， 以防伤及脾胃生变证。 4 病案举例 患者，女，69 岁，2016 年 3 月 12 日初诊。主 诉: 心慌、烦躁伴发热半年，加重 2 周。刻下症 见: 烦躁易怒，坐卧不宁，自觉发热，反畏寒， 伴有心慌，气短，汗出，恶风寒，情绪激动时上 述症状加重，面色晦暗，善忘，常太息，入睡困 难、眠浅易醒、多梦，胁肋胀痛，易受惊吓，多 疑，口干不欲饮，纳食差，食后腹胀，尿频，大 便调。查体: 神志清楚，精神欠佳，表情焦虑，面 色晦暗，体温 36. 8 ℃，血压 120/75 mmHg，心率 78 次/min，律齐，焦虑自评量表(SAS): 50 分， 汉密尔顿焦虑量表(HAMA): 28 分。精神不振， 面色晦暗，形体偏瘦; 声音低微、无明显气味。 舌暗红，少苔; 脉弦涩。西医诊断: 焦虑障碍; 中医诊断: 灯笼病，辨为肝郁化火、气滞血瘀证。 治以疏肝清热、活血化瘀，方药组成: 刺五加 60 g，柴胡 15 g，栀子 10 g，牡丹皮 10 g，赤芍 10 g，白芍 10 g，生地黄 10 g，玄参 15 g，黄连 3 g，莲子心 6 g，天竺黄 15 g，炒酸枣仁 20 g，天 麻 15 g，柏子仁15 g，树舌10 g，桃仁10 g，红花 15 g，丹参 30 g (先煎)，紫石英 30 g(先煎)，青 礞石 30 g，生龙齿 15 g(先煎)，山药 15 g，砂仁 10 g。7 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚分服。 2016 年 3 月 19 日二诊，患者自觉发热、焦虑 情绪较前缓解，无明显畏寒，仍偶觉心烦，入睡 困难减轻，但仍眠浅易醒、多梦，食欲欠佳，将 上方加灯芯草10 g、鸡内金15 g、砂仁10 g，7 剂， 煎服法同前。 2016 年 3 月 26 日三诊，患者发热、烦躁、多 梦、腹胀等症状基本消失，但仍觉乏力，睡眠进 一步改善，食欲可，二便正常。上方去牡丹皮、 赤芍，加山茱萸 20 g，7 剂，煎服法同前。药后诸 症好转。 来源：北京中医药 作者：朱晨军 孙文军 曲淼 |
