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王霞芳教授乃沪上名中医，师承海派董( 廷 瑶) 氏儿科，兼习历代儿科医家之长，师古不泥 古，创新不叛道，发挥不离经，博采众方，致力 于临床实践，逐步领悟形成了自己的学术思想经 验。王师对小儿癫痫的辨治主张辨证、审因、分 型、分期、多法治疗。笔者有幸侍诊左右，现将 其经验介绍如下。 1 病因病机 我国小儿癫痫患病率为 3‰ ～ 6‰ ［1 ］ ，其病因 病机繁杂。王师认为脑脉失健、神机失司乃其主 要病机。内外多种因素导致的脏腑功能失调，出 现继发致病因素，或外邪直中均可导致脑脉失健、 神机失司，引发癫痫。可因痰浊挟风，上蒙清窍 致痫; 或瘀血内停，气血阻滞致痫; 或胎元怯弱， 脑髓空虚，易感外邪而致痫; 或因热引动肝风， 风阳上扰致痫。 2 辨证分型，分期论治 王师将小儿癫痫分为痰证、瘀证、虚证、热 证四种常见证型，认为治疗需针对不同证型进行 分期辨治。 2. 1 痰证 痰证癫痫患儿病发可见抽搐，神昏，两目上 视，喉中痰鸣，形体肥实，平素嗜食荤腥，舌苔 白腻，脉滑数。治以化痰为大要，但并非一味 攻、消。 2. 1. 1 早期: 痰浊内盛挟风，蒙蔽清窍致痫; 或 痰浊中阻，气机失调致痫。王师经验治当化痰、 祛痰。风痰者可选化痰药为君，喜用竹沥、半夏、 胆南星; 石决明、珍珠母、龙齿等平肝熄风药为 臣; 特别选用一二味理气药为佐使，寓意有二: 一则助气机调畅，二能顾及肝气条达。痰热者选 用黄连温胆汤，加用鲜竹沥、天竺黄清热化痰不 伤津，注重留存津液。痰浊胶结日久者当先攻下， 遵循董氏保赤散下痰经验 ［2 ］ ; 或取明矾、皂角代 替暂用，以便下痰涎为度，次日即停服，不可 太过。 2. 1. 2 中期: 中期主张清肺调气 ， “肺为贮痰之 器” ，又 “肺主一身之气” 。待痰去七八之后，王 师转而清肺调畅气机以清除余邪。常以陈皮、木 香、枳实行气助运; 桔梗、橘络宣肺理气; 瓜蒌、 杏仁、苏子清肺下痰。 2. 1. 3 后期: 祛痰之后当理气，理气之后当健脾。 “脾为生痰之源” ，后期以调理脾胃为重点。王师 调脾重视观察患儿舌苔，并以此选用方药: 舌淡， 苔薄边有齿痕者，乃脾虚夹湿，当健脾祛湿，药 用太子参、白术、茯苓、薏苡仁; 舌红苔少乃阴 津不足，选南北沙参、石斛、天花粉之类养阴生 津; 气阴不足之地图舌，选生脉散或百合地黄汤 为主方。后期治疗之法遵 《内经 》 “正气存内，邪 不可干”之理。 2. 2 瘀证 瘀证癫痫患儿病发可见抽搐，头痛，神昏， 面色晦暗，舌紫暗，脉细涩。病因头颅外伤或热 病、久病之后引发。治疗早期活血化瘀，中期疏 肝理气，后期养血健脑。 2. 2. 1 早期: 因伤瘀致痫者可予川芎、当归、桃 仁、枳壳、僵蚕、地龙活血通络; 瘀血胶结成块 者可加炙山甲片、皂角刺破瘀散结; 因热致瘀者 取生地黄、赤芍、牡丹皮凉血活血。此外王师根 据不同瘀血表现重用相关药物，因伤致瘀引发头痛者重用川芎、石菖蒲; 颅内瘀血内停日久者重 用三棱、莪术，少佐全蝎、蜈蚣。瘀热互结重用 赤芍、大黄。 2. 2. 2 中期: 中期治疗注重行气散瘀。所谓行气 乃 “气行血行”之意，选四逆散类为主方，可加 鸡血藤、忍冬藤等藤类药通络活血; 所谓散瘀乃 “火郁发之”之理。王师散瘀同时强调津液维护， 小儿生长发育过程中全赖津液濡润滋养，常用芦 根、玄参、牡丹皮、生地黄于散瘀方中护津。 2. 2. 3 后期: 此证后期重在调补，滋阴养血，补 血行血为正治。久病伤阴，累及精血者可滋阴养 血，选取四物汤或三甲复脉汤之意，川芎、芍药、 熟地黄养血，龟板、鳖甲滋补肾阴，培元固本; 外伤瘀血、术后血亏气伤者可选桃红四物汤为基 本方，联合当归补血汤或补阳还五汤之法，处方 中必加黄芪，一可补气生血，二可行气活血，常 能获效。 2. 3 虚证 胎元怯弱小儿，脑髓空虚，易受外邪而致痫; 或伴有五迟五软症，兼见形瘦，肢萎，纳少，腹 胀。虚证癫痫患儿抽搐发作时肢体颤抖幅度较小， 发作后苏醒时间明显延长，对于此证治当以培补 神元为大法。 2. 3. 1 早期: 虚证癫痫早期兼脾虚内滞者，以健 脾通滞为先，方选保和丸加减，药用山楂、陈皮、 连翘、莱菔子等; 严重时出现疳象继而化热，加 胡黄连、煨三棱、煨莪术等; 脾气不足者当理气 助运，异功散加味，偏气虚者重用太子参，偏阴 虚者重用南沙参。本证早期不以攻邪为首选，虚 中夹实患儿消导化痰同时还应顾护小儿正气，调 补虚痫。 2. 3. 2 中期: 早期经过调补，患儿正气初复，中 期可适当祛邪。虚风内动者当滋阴平肝熄风，因 矿贝类药物常有碍脾胃，虚证癫痫患儿恐不胜其 药，故选用草木类药天麻、钩藤、白蒺藜、青皮 之属平肝熄风; 兼食滞痰阻者当消导化痰通下， 枳实、厚朴足矣，切莫随用大黄、芒硝。无不体 现出王师用药细慎，刻刻维护小儿正气。 2. 3. 3 后期: 邪去正安后，后期当益气养血升清， 滋肾补肝。中气虚弱血供不足者平补选用补中益 气汤加川芎、石菖蒲、远志、莲子等; 气阴两虚 者宜清补，选用芍药甘草汤加南北沙参、太子参、 天冬、黄芪、白术、山药、益智仁等; 本元亏虚 肝肾不足脑髓空虚者应大剂滋补气血，六味地黄 丸加龟板、鳖甲、人参、紫河车、黄芪、川芎、 石菖蒲。王师调补虚证癫痫患儿三原则: 先补气 再补血，乃气不足者无力生血; 先健脾再益肺， 脾弱者肺失所养; 先养肝后滋肾，肝木条达，自 能滋水。 2. 4 热证 心火炽盛，热极生风为热证癫痫常见病机。 心火炽盛痫发可见四肢抽搐，面红耳赤，惊痫， 平素夜寐欠安，口干欲饮，舌红脉数为特征; 因 热生风，出现壮热神昏，抽搐，双目上视，口吐 白沫，多见于热病患儿，治疗当有差异。 2. 4. 1 早期: 热极生风者当清热熄风，主方可选 用银翘散、白虎汤、大小柴胡汤。药用金银花、 连翘、柴胡、黄芩、知母等; 热盛酌加羚羊角粉、 生石膏、竹叶、龙齿等寒凉之品。心火炽盛者可 泻火清心、平肝熄风，王师自拟经验方 “泻心宁 神汤”由 《伤寒论》泻心汤衍变而成。药用黄连、 黄芩、半夏、白蒺藜、珍珠母、竹叶、龙齿等。 重症可加黄柏，三黄同用苦寒直折心肝之火。 2. 4. 2 中期: 热极生风者，此处当言心肝火旺动 风，以泻火、平肝、熄风、定痫为正治。选龙胆 泻肝汤、泻青丸之类，常加珍珠母、石决明、龙 牡等介类潜阳之品。心火降、肝风熄后当宁心安 神，选天王补心丹加减，或百合地黄汤加味，药 用生地黄、百合、竹叶、柏子仁等，常加龙齿、 琥珀等矿物类药物平肝潜阳，清心宁神。 2. 4. 3 后期: 当滋补心血，滋水涵木。归脾汤、 甘麦大枣汤、安神定志丸、桂枝龙牡汤为常用方。 热证后期调理一则养心，二则润肝，三则滋肾， 三脏调补仍注重津、精、液的培补。心肝肾水精 充沛，则火不旺，风不生也。 3 病案举例 3. 1 痰证 患儿，女，4 岁，因 “反复阵发性抽搐 1 年” 于 2007 年 8 月 15 日初诊。患儿 2006 年 7 月 9 日 半夜突发四肢抽搐，神昏，1 ～ 2 min 后自行停止， 前往西医医院急诊，查脑 CT 未见异常，脑电图提 示癫痫，当时未予药物治疗。半月后再次出现四 肢抽搐，双目上视，口吐白沫，再次求治，考虑 癫痫( 全面强直发作) ，予德巴金治疗，半年未见 发作。2007 年入春后 3 月连续发作 2 次，4 月发作 1 次，5 月未见发作，6、7、8 月各发作 1 次，均1 ～2 min自行缓解，发作时喉中痰鸣明显，口唇青 紫，神昏。刻下: 肢体肥壮实，喉中有痰，偶咳， 纳佳，嗜食荤腥，大便干结，2 或 3 日一行，舌苔 白腻，脉滑。西医诊断: 癫痫; 中医诊断: 癫痫， 痰蒙神窍证; 拟化痰开窍。处方: 沥半夏、橘皮 络、朱茯苓、枳实、姜竹茹、菖蒲、炒二芽各9 g， 朱远志、木香各 6 g，甘草 3 g。14 剂，水煎服， 每日 1 剂，早晚分服。 2007 年 9 月 3 日二诊: 半月内抽搐发作 1 次， 胃纳可，夜寐欠安，大便干结，舌苔黄腻，脉滑 数。乃痰热滞内，治拟清热化痰。温胆汤加减， 处方: 上方去二芽，加明矾 2 g( 冲服) 、皂角 6 g。 5 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚分服。嘱大便转稀 溏即停药。 2007 年 9 月 10 日三诊: 药后大便渐畅，服至 第 4 日大便转溏，喉中痰鸣，时有咳嗽，苔化薄 润，脉细滑，再拟化痰宣肺。处方: 川贝 3 g，朱 远志 6 g，沥半夏、朱茯苓、钩藤、炒莱菔子、菖 蒲、炒枳实、杏仁、瓜蒌各 9 g。14 剂，水煎服， 每日 1 剂，早晚分服。 2007 年 9 月 26 日四诊: 半月内未见抽搐，大 便日行，胃纳可，夜寐安，舌边有齿痕苔薄白， 脉细小滑。拟健脾化痰，处方: 太子参、茯苓、 半夏、白术、菖蒲、钩藤、生二芽各 9 g，陈皮、 朱远志各 6 g，琥珀 3 g( 研粉吞服) 。14 剂，水煎 服，每日 1 剂，早晚分服。后经六君子汤加味调理 半年未见抽搐发作。 3. 2 瘀证 患儿，男，7 岁，因 “反复四肢抽搐 3 月余” 于 2007 年 6 月 23 日初诊。患儿 2007 年 3 月因 “发热呕吐，反应迟钝，抽搐”前往外院就诊，怀 疑脑炎收入院治疗，出院后遗留反应迟钝、阵发 性肢体抽搐。刻下: 形体瘦弱，反应迟钝，神萎， 胃纳一般，夜寐尚可，小便黄，大便干结 2 日一 行，舌紫暗少苔，脉细。西医诊断: 脑炎后遗症， 癫痫。中医诊断: 癫痫，瘀热互结证。拟清热活 血化瘀。处方: 生地黄、玄参、丹参、牡丹皮、 麦冬、钩藤、竹叶、南沙参、赤芍各 9 g，大黄 3 g，石决明、龙齿各15 g，朱远志6 g。14 剂，水 煎服，每日 1 剂，早晚分服。 2007 年 7 月 10 日二诊: 患儿半月内抽搐 1 次，药后大便日行，胃纳可，舌暗红少苔，脉细， 再拟活血。处方: 柴胡、赤芍、川芎、枳实、生 地黄、丹参、牡丹皮、朱茯苓、竹叶各 9 g，石决 明、龙齿各 15 g。14 剂，水煎服，每日 1 剂，早 晚分服。 2007 年 8 月 1 日三诊: 患儿 3 周来抽搐未发， 纳可，寐安，二便调，舌红少苔，脉细数。病情 改善，再予养血安神，滋肾平肝。处方: 当归、 赤芍、生地黄、川芎、龟板、鳖甲、枳实、柴胡、 竹叶各 9 g，龙齿 15 g，木香、远志各 6 g，琥珀 3 g( 研粉吞服) 。14 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚分 服。随访 3 月未见抽搐发作。 3. 3 虚证 患儿，男，11 岁，因 “癫痫史 1 年半” 于 2009 年 2 月 26 日初诊。2007 年 9 月患儿突发戴 目，抽搐片刻即和。外院诊断为癫痫，服用西药 至今未见抽搐，但多次脑电图未见转阴。学习成 绩佳，形瘦面 白，胃纳差，大便间行，干结难 下，舌胖嫩边有痕，苔薄白，脉细滑。辅助检查: 2009 年 2 月 3 日脑电图: 异常痫波。西医诊断: 癫痫。中医诊断: 癫痫，气虚脾弱，虚风内扰证。 先拟健脾醒胃，平肝熄风。处方: 藿香、焦白术、 砂仁、谷芽、麦芽、朱茯苓、沥半夏、山楂、枳 壳、姜竹茹、佛手各 9 g。14 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚分服。 2009 年 3 月 10 日二诊: 胃口略开，大便干 结，苔薄白，脉细。再拟抑木顺气扶土。处方: 白蒺藜、钩藤、朱茯苓、白术、连翘、莱菔子各 9 g，青皮、厚朴、槟榔各6 g，谷芽、麦芽各15 g。 14 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚分服。 2009 年 3 月 28 日三诊: 大便转调日行，纳 可，寐安，苔脉同前，再拟扶脾滋肾。处方: 太 子参、焦白术、朱茯苓、炙甘草、沥半夏、湘莲、 枳壳、姜竹茹、橘红、钩藤、山萸肉各 9 g。14 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚分服。 2009 年 4 月 16 日四诊: 胃纳开，体重增，二 便调，未发抽搐。处方予六君子汤加味，半年后 复查脑电图转阴。 3. 4 热证 患儿，女，9 岁，因 “阵发性抽搐半年”于 2006 年 4 月 21 日初诊。患儿半年前跳舞比赛时突 发双目上视，抽搐，仆倒。急送儿童医院查 EEG ( + ) ，考虑癫痫，已服德巴金糖浆，3 个月内未见 发作; 后因兴奋再次出现抽搐、神昏 1 次; 前日发热后再次出现抽搐 1 次。刻下: 发热，咳嗽， 无汗，苔薄白，纳 减，大 便 艰 行。西 医 诊 断: 急性上呼吸道感染，癫痫。中医诊断: 癫痫， 热极生风，邪热壅肺证。治拟宣肺清热。处方: 柴胡、前胡、钩藤、枳实、姜竹茹、黄芩、姜 半夏、杏仁、浙贝母各 9 g，橘皮、橘络各 6 g， 甘草、川贝母各 3 g。5 剂，水煎服，每日 1 剂， 早晚分服。 2006 年 4 月 28 日二诊: 1 周内抽搐发作 1 次， 药后热净，咳嗽，恶心，纳呆，苔薄白腻，脉细。 乃热极生风，痰浊阻络，再拟熄风定痫。处方: 朱茯神、枳实、姜竹茹、姜半夏、白芍、杏仁、 白蒺藜、钩藤各 9 g，牡蛎、龙齿、石决明各 15 g， 琥珀 3 g( 研粉吞服) ，橘皮、橘络各 6 g。14 剂， 水煎服，每日 1 剂，早晚分服。 2006 年 5 月 18 日三诊: 半月内未见抽搐，邪 化咳和，胃口已开，夜尿偏多，舌淡苔薄白，脉 细。再拟调扶脾肺。归脾汤加缩泉丸加减。处方: 钩藤、覆盆子、桑螵蛸、乌药、太子参、朱茯苓、 白术、当归各 9 g，陈皮、柴胡各 6 g，甘草 3 g。 14 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚分服。随访半年 未见发作。 来源：北京中医药 作者：侍鑫杰 王霞芳 |
