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钟永平治疗老年髋部骨折围手术期精神异常经验
钟永平，主任医师，四川省名中医，四川省中医药管理局第6批学术技术带头人。其从事临床骨伤科工作30余年，擅长用中西医结合方法治疗创伤、脊柱及关节等骨科疑难杂病，尤其对老年髋部骨折有深入的研究。髋部骨折围手术期精神异常是在髋部骨折患者围手术期出现的以精神、行为异常为主要表现的急性精神混乱状态[1]。目前临床对于该病的治疗以预防和对症为主[2]。钟师治疗老年髋部骨折围手术期精神异常有独到见解，现将其治疗经验浅述如下。
1 病因病机与辨证分型
1.1 病因病机
老年髋部骨折围手术期精神异常属于中医“郁证”“癫狂”范畴[3]。钟师认为，老年髋部骨折患者本虚，以气虚为主，其次为阴虚与阳虚。体虚患者自骨折发生至术前，骨折端一般有大量的隐性失血，以关节外骨折为主[4]；术后隐性失血亦是老年髋部骨折失血的一个主要原因，这是因为老年髋部骨折多采用髓内钉固定术或关节置换术[5]，而这两种治疗方式的术后隐性失血量均比较大[6]，再加上老年髋部骨折患者多有骨质疏松问题，会加重失血[7]。研究表明，老年髋部骨折患者若合并有骨质疏松，其术后隐性失血量会增多[8]。髋部骨折患者围手术期伴有大量隐性失血，气随血出[9]，进而导致气血不足。血液渗入组织间隙成为离经之血，离经之血则为瘀[10]，瘀血阻滞气机导致气机不畅，肝失疏泄，气机失调，又导致肝郁气滞，则见神志烦闷、焦急忧虑、胸胁胀满等症状；气血亏虚兼肝气不畅，则出现精神抑郁、少动懒言、不思饮食、嗳气叹息、悲忧善哭等症状；肝气不疏，全身气机不利，蓄积痰、瘀、热等病理产物，病理产物蒙蔽心神，则见精神错乱、哭笑无常，或烦躁不安、高歌妄语、不辨亲疏、打人毁物，或惊恐不已、多疑忧虑，或痴傻呆滞、不记往事[11]。故本病病位在肝，与心、脾关系密切，属本虚标实，本虚为气血亏虚，标实则为气滞、瘀血、痰湿、火热。
1.2 辨证分型
钟师认为，治疗该病应标本同治。本虚与标实的病机侧重各有不同，应首辨虚实，若以虚证为主，则根据四诊表现斟酌气虚与血虚孰重孰轻。若以情绪不宁、神情抑郁为主要表现，同时伴有气虚诸证，症见气短乏力，少气懒言，神疲便溏，头晕目眩，动则上述症状加重，舌淡，苔薄白，脉弱，则考虑气虚为主；若以情绪不宁、神情抑郁为主要表现，同时伴有血虚诸症，症见面色萎黄，头晕眼花，心悸失眠，唇甲色淡，舌淡白，苔薄，脉细弱，则考虑血虚为主。如以实证为主，应仔细辨别在气滞的基础上出现何种病理产物，如痰浊、瘀血、火热。若以情绪不宁、神情烦闷，或焦急忧虑为主要表现，同时伴有气滞诸症，症见胸胁胀满，攻窜作痛，遇情志刺激，上述症状加重，嗳气或矢气后减轻，舌淡红或红，苔薄白或薄黄，脉弦，则诊断为气滞证。若以情绪不宁、痴傻呆滞、多疑多虑、自语不休、言语无序为主要表现，同时伴有痰湿内阻诸症，症见咳嗽痰多，眩晕呕恶，或局部肿块圆滑，舌淡或淡胖，苔厚腻，脉弦滑，则诊断为痰湿证。若症见突然狂乱无知，叫骂不休，打人毁物，不避亲疏，气力逾常，不食不眠，舌红或绛，苔黄厚或燥，脉滑或弦，则为痰热化火证。若以情绪不宁，神情烦闷，或狂乱无知，恼怒不行，或多疑忧虑，神情抑郁为主要表现，兼有瘀血诸症，症见面色晦暗，局部可见瘀点瘀斑，身体某些部位刺痛不已，多合并脑卒中、动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、下肢动脉血栓或狭窄病史，舌质紫暗并见瘀点、瘀斑，脉弦或涩，诊断为血瘀证。若以情绪不宁、神情烦躁为主要表现，并兼火热之症，症见发热，烦渴欲饮或不欲饮水，大便干结如羊粪，小便少，舌红苔黄，脉洪或细，诊断为火热证[12,13]。
2 辨证用药
2.1 从虚实错杂入手，分清虚实轻重
在治疗上，钟师根据该病虚实错杂的病机，从治病以求本的中医思辨理论入手，从虚实两个出发点治疗本病。若以虚证为主要表现，则以补虚为主，再佐以泻实，即在侧重补益气血的基础上配合疏肝理气，如有病理产物产生，则根据病理产物的性质佐以化瘀、化痰、泻火；若以实证为主，治疗以泻实为主，佐以补虚，即在疏肝理气的基础上根据病理产物的性质配合化痰、化瘀、泻火等，再有侧重的佐以补益气血。
2.2 根据虚实错杂病机，提出专病专方
逍遥散首载于《太平惠民和剂局方·卷九·治妇人诸疾》，其主要药物为柴胡、白芍、茯苓、白术、当归、炙甘草、薄荷、烧生姜，具有疏肝解郁、养血和脾的功效，可用于治疗肝郁血虚脾弱证。方中柴胡、白芍疏肝理气，茯苓、白术健脾益气、燥湿化痰，当归补血活血，甘草、烧生姜和中，薄荷清郁热，因而暗合本病气血亏虚、气滞、血瘀、痰饮、瘀血内停之虚实错杂的病机。故将一方可统帅该病全部病机的逍遥散作为专病专方，再根据辨证用药以加强本方对某一证候的治疗作用，从而起到执简驭繁的作用。
2.3 依据虚实表现，辨证选方以治其本
逍遥散一方虽对应该病证候、涵盖病机特点较为全面，但单方药物较单薄，对于某种突出的病机表现疗效欠佳，将辨证选方与专病专方联合应用，可提高疗效。钟师根据辨证的不同，采用辨证论治的治疗原则，治病求本，扶正祛邪，在逍遥散的基础上加减用药，如气虚证加用香砂六君子汤以增强补气之功，血虚证加用归脾汤以加强养血之效，痰湿证加用导痰汤以燥湿化痰，痰热化火者加用生铁落饮以清热化痰，瘀血证加用桃红四物汤以活血化瘀，火热证加用清营汤以清热泻火，突出体现同病异治的治则[14]。
2.4 根据虚实表现选择求本的对症选药
钟师认为，治疗某一疾病，既要辨证用药，又要重视对症用药，达到药到症消、药到病除的目的。在治疗本病时，针对神志问题应用安神药物，如气虚者重用具有补虚作用的人参以加强补气安神的功效，血虚者重用具有补血作用的酸枣仁、首乌藤以增加补血安神之力，气滞、血瘀者重用郁金、丹参行气活血，以增强疏肝解郁、行血安神之功，痰湿证者重用石菖蒲、茯神燥湿化痰以安神，痰热者重用天竺黄清热化痰以安神，火热证者重用栀子、牡丹皮以加强清热泻火、除烦安神之功。
3 平衡针灸治疗
钟师承孙思邈“针灸与药物并治”的治疗方法，在药物治疗的同时，常配合针灸治疗该病。其在操作中发现，传统针灸在行针、留针等方面，不易取得精神异常患者的配合，故不适宜对该病患者进行常规操作。其提出采用操作时间短、起效快速的平衡针灸方法，收效甚佳[15]。运用平衡针灸治疗该病时，可选取升提穴（位于头顶正中，百会穴前1寸；针刺时针尖沿皮下骨膜外向前平刺40 mm左右，然后顺时针捻转6圈，然后再按逆时针捻转6～10圈后即可将针退出）、急救穴（位于鼻唇沟与鼻中隔连线的中点；针刺时用0.35 mm×25 mm毫针，以45°角向上斜刺6～10mm）、肩背穴（位于尾骨旁开2寸；垂直于皮肤刺入20～40mm）、癫痫穴（位于胫骨与腓骨之间，与髌骨下沿至踝关节连线的中点，垂直于皮肤刺入30～50mm）、精裂穴（位于委中穴与足跟连线的中点，腓肠肌腹下正中之凹陷的顶端，垂直于皮肤进针30～40mm）、头痛穴（位于足背第1、2趾骨结合之前凹陷中；垂直于皮肤进针20mm左右）、降压穴（位于内踝尖直下，赤白肉际处；垂直皮肤刺入10～20 mm），每日1次，双侧交替，迅速进针，得气便取针，但应避免在患者受伤的肢体上操作。
4 支持治疗与护理
钟师在治疗该病时，强调支持治疗与护理的重要性。支持治疗包括吸氧、纠正低氧血症、维持水电解质平衡、减轻疼痛、加强营养等。护理时避免刺激，并进行适度的心理疏导。维持病室温度适宜，保持病室安静，控制病室亮度，过明或过暗都不适宜患者精神的恢复。心理疏导包括时时巡视患者，关心、同情患者，与患者建立良好的沟通关系，多与患者闲谈，倾听患者在言谈中的诉求，并满足其合理的需求；鼓励、引导患者，增加其战胜疾病的信心[16]，以期尽早恢复正常的精神活动，减少住院时间，使患者尽快融入社会生活。
5 验案举隅
患者，男，75岁，因“右髋部疼痛伴活动受限5h”于2021年3月20日入院。患者既往有冠心病病史，入院后完善相关辅助检查后诊断为右股骨粗隆间骨折，次日患者无明显诱因出现精神异常，烦躁不安，痛觉减退，骂人毁物，未查及幻觉、妄想症状，舌暗淡，可见瘀血、瘀斑，脉弦涩。结合既往病史及四诊资料，考虑髋部骨折术后精神异常，中医诊断：狂证，瘀血证。方用桃红四物汤合逍遥散治疗。方药组成：桃仁10g，红花10g，赤芍15g，川芎10g，当归12g，柴胡12g，茯神15g，白术10g，丹参20g，陈皮10g，香附15g，郁金15g，川楝子10g，大枣10g，薄荷6g（后下），葛根20g，川牛膝20g，煅龙骨、煅牡蛎各30g（先煎）。4剂，水煎，每日1剂，分早晚两次服用。平衡针灸疗法，升提穴：针尖沿皮下骨膜外向前平刺40 mm左右，急救穴：45°角向上斜刺6 mm，肩背穴：针尖垂直于皮肤90°角刺入30mm，双上肢及健侧下肢的癫痫穴针尖垂直于皮肤90°刺入30 mm，精裂穴：针尖垂直于皮肤90°角进针30mm，头痛穴：针尖垂直于皮肤90°角进针20 mm，降压穴：针尖垂直于皮肤90°角刺入10 mm，胸痛穴：针尖垂直于皮肤90°角刺入20 mm，针刺得气后出针。在方药和平衡针灸治疗的同时予以对症治疗，如鼻导管吸氧、酮咯酸氨丁三醇（肌内注射，每次30mg，每日两次）止痛治疗，予以患者及家属心理护理等。患者于用药后第4日诉症状明显缓解，在积极控制内科情况后于次日行股骨近端防旋髓内钉（PFNA）术，术后患者未再出现精神异常症状，术后3d在助行器的辅助下可自行行走，两周后拆线出院。
6 讨论
随着人口老龄化加剧，因骨折住院的老年人逐渐增多，在这些骨折的老年人中，有部分患者在围手术期出现精神及行为异常。随着生物-心理-社会医疗模式的转变，骨伤科在关注患者骨折问题的同时，也应该重视其精神和心理问题。有研究指出，骨折后并发创伤性精神障碍的发生率为8.43%[17]；老年髋部骨折患者围手术期有15%存在精神错乱，13%患有抑郁症[18]。老年人身体各器官功能减退，多合并有消化系统及心、肝、肾多种疾病，药物在体内的代谢、吸收及排泄较慢，因而围手术期精神异常的老年患者在接受单纯的抗精神病药物治疗时，易出现药物不良反应，甚至药物积蓄中毒[19]，这给专科临床治疗和护理带来一定的困难。钟师认为，在治疗时尽量避免采用抗精神病药物治疗，通过口服中药、平衡针灸及支持治疗方式改善老年髋部骨折患者围手术期精神异常，往往可以取得良好的效果。
来源：中国民间疗法 作者：李继兵 钟永平
四川省自贡市荣县中医医院
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