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阿尔茨海默病( Alzheimer's disease， AD) 俗称老年 痴呆， 是一种病因未明的、 慢性、 进行性中枢神经系统 退行性疾病， 起病隐匿， 以记忆力减退和进行性认知功 能障碍为主要临床表现 ［1 ］ ， 是引起老年人认知障碍和 行为障碍的主要疾病之一。据 2015 年世界阿尔茨海 默病报告 ［2 ］ ， 全球患该病的人数已达 4680 万， 而发展 中国家面临的形势更为严峻。目前西医治疗仅能部分 缓解患者的临床症状， 但中医辨证论治可有效阻止病 情发展， 增强患者体质， 延缓衰老 ［3 ］ 。 1 现代医学对 AD 的认识 现代医学根据遗传方式将 AD 分为家族性和散发 性; 又据发病年龄， 以 65 岁为界， 分为早发型和迟发 型 ［4 ］ 。AD 的特征性病理表现为广泛神经元丢失导致 的脑萎缩、 tau 蛋白过度磷酸化导致的细胞内神经纤维 缠结( neurofibril tangles， NFTs) ， 细胞外大量 β 样淀粉 蛋白沉积形成的老年斑( senile plaque， SP) 。该病的发 病机制尚不明确， 只是形成了诸多假说， 如胆碱能神经 元假说 ［5 ］ 、 tau 蛋白假说 ［6 ］ 、 Aβ 毒性假说、 氧化应激损 伤假说、 炎症损伤假说 ［7 ］ 等。目前， 临床用于治疗该病 的药物主要是经美国食品药品管理局( FDA) 批准的 胆碱酯酶抑制剂 ［8 ］ ， 如他克林、 多奈哌齐、 石杉碱甲等， 但这些药物只能部分改善患者早期的认知障碍， 并不 能阻止疾病的发展， 而针对 Aβ 和 tau 蛋白两个靶点进 行的药物开发尚无研制成功者。 2 中医对 AD 的认识 中医对疾病的命名多与该病的临床表现结合， 现 代医学所指的阿尔茨海默病、 血管性痴呆、 混合性痴呆 等临床表现均较相似， 故在 1988 年的中医老年脑病学 术研讨会上确定了 “老年呆病” ［9 ］ 这一名词， 包括以记 忆、 判定、 计算、 识别、 语言、 思维能力等在 6 个月内明 显减退或缺损为主症的疾病。AD 为老年人的多发 病， 因此 “虚” 是 AD 发病之根本 ［10 ］ 。大多医家认为该 病病性为本虚标实， 以肾精亏虚为本， 痰瘀阻滞为标， 治疗宜补虚泻实， 标本同治。 2. 1 对病因的认识 相对现代医学， 中医对病因的分类较为笼统， 大致 有先天禀赋不足、 饮食不节、 情志内伤、 外感六淫四方 面， 但这四方面病因已将自然环境、 社会环境等与个人 有关的因素全部概括， 而且它们并非独立作用导致疾 病发生， 若为家族性或早发型 AD， 可认为是先天禀赋 不足， 后天又失于调摄而发病; 散发性或迟发型 AD 则由多种病因长时间相互作用综合致病 ［11 ］ 。AD 多发于 老年人， 气血阴阳俱趋于亏损又有瘀浊毒等病理产物 蓄积， 故该病为正虚、 邪实相因为患。 2. 2 辨证分型 辨证论治是中医学的特色内容之一， 同病异证则 治法亦异， 当代中医在临证中对 AD 患者进行辨病加 辨证论治取得了较好的疗效， 只是尚没有形成统一的、 符合临床应用的辨证分型标准。 2. 2. 1 现有分型标准 《老年呆病的诊断及疗效评 定标准》 ［12 ］ 将老年呆病主要分为虚实二证六型， 虚证 有髓海不足、 肝肾亏虚、 脾肾两虚; 实证有心肝火盛、 痰 浊阻窍、 气滞血瘀 。《中药新药临床研究指导原则》 ( 试行) ［13 ］ 中分老年期痴呆为肾虚髓减、 心肝阴虚、 心 脾两虚、 痰浊阻窍、 气滞血瘀五型 。《中医内科学》 教 材 ［14 ］ 分为髓海不足、 脾肾两虚、 痰浊蒙窍、 瘀血内阻四 证， 分别予以七福饮、 还少丹、 洗心汤、 通窍活血汤加减 治疗。以上三种分型标准多为临床辨证论治所借鉴。 2. 2. 2 流行病学调查结果 何珊等 ［15 ］ 对太原地区 60 岁以上的 AD 患者进行中医证型流行病学调查， 结果 显示老年痴呆主要证型由高到低排列依次为: 肾虚髓 减、 心脾两虚、 脾肾不足、 肝肾精亏、 气滞血瘀、 痰浊阻 滞、 心肝阴虚、 风痰瘀阻窍络、 热结腑实九种。 2. 3 辨证方法 因地域的差异、 生活方式的不同、 工作性质的差 别， 以及各医家对中医辨证体系使用的偏好等， AD 的 临床分型也呈多样性， 相应的治法用药也有差别。 2. 3. 1 分期辨治 田金洲教授受血管性痴呆病情演 变三阶段的启发 ［16 －17 ］ ， 认为 AD 也表现出平台期、 波动 期、 下滑期三期演变的特点， 进而总结出分期加辨证论 治 AD 的经验。其中， 平台期以肾虚为主， 治以补虚; 波动期以痰浊为主， 治以化痰; 下滑期热毒内盛， 治以 清热解毒。张明等 ［18 ］ 将该病分为早中晚三期， 认为早 期病人以肝郁为主， 中期病人发展为肝肾阴虚和脾肾 阳虚二型， 晚期病人多命门火衰证， 痰浊停聚、 瘀血阻 塞是基本病理环节。沈世豪等 ［19 ］ 应用温补脾肾开窍 法治疗脾肾阳虚型老年呆病患者临床疗效满意， 也验 证了张明对该病的认识。贾孟辉等 ［20 ］ 在多年临床中 发现 AD 以阳虚证为多， 临证应用温阳、 通阳辅以益气 通窍法为治， 基本方为肉桂、 附子、 枸杞子、 石菖蒲、 远 志、 香附、 人参等， 能有效改善患者的临床症状， 减少复 发。可见， AD 不同发病阶段表现出不同的证型， 需要 在辨病的基础上结合辨证， 综合施治。 2. 3. 2 脏腑辨证 “人始生先成精， 精成而脑髓生” ， 肾藏精， 生髓， 为先天之本， 而脑为髓海。若年老体衰， 肾中精气亏虚， 脑髓失养， 则会表现出精神意识活动障 碍。故多数医家认为 ［21 ］ 肾精亏虚为 AD 发病的根本原 因。心主血而藏神， 主司精神活动; 肝藏血主疏泻， 调 节情志活动; 脾胃为中焦枢纽， 主运化饮食水谷， 以供 生理活动所需; 肺主气， 辅心行血并敷布精微物质， 若 年老脏腑功能虚衰， 气血津液运行布化障碍而形成痰 浊、 瘀血， 为 AD 发病的重要病理因素。因此以肾精亏 虚， 痰瘀互阻脑络为 AD 的基本证型。 而孙西庆等 ［22 ］ 宗李东垣“百病皆由脾胃衰而生” 之旨， 认为脾胃为后天之本， 气血生化之源， 若年老脾 胃功能减退， 水食停滞而为痰湿， 痰湿阻碍气血运行而 成瘀， 痰瘀阻于脑络发为痴呆， 故认为 AD 发病本于脾 胃虚弱， 以痰、 瘀实邪为标。 2. 3. 3 病理产物辨证 有学者从瘀辨治 AD ［23 ］ ， 根据 瘀血形成的原因及兼夹证候的差异分为气滞血瘀证、 痰瘀交阻证、 气虚血瘀证、 髓空血瘀证， 分别给予癫狂 梦醒汤、 黄连温胆汤合通窍活血汤、 益气聪明汤合桃红 四物汤、 醒脑益智汤治疗。通过简易智能状态检查 ( MMSE) 量表、 日常生活能力( ADL) 量表评分， 及血 脂、 血液流变学指标的检测， 证明从瘀辨治 AD 的有效 性。这种辨证法强调瘀血在 AD 发展中的重要性， 而 瘀血形成的病理因素不外虚、 痰、 郁三方面。 老年人因脏腑功能失调， 气血运行失常， 阴阳失衡 而产生的痰、 瘀等病理产物不能及时排出体外， 蓄积日 久， 化热成毒， 可导致 AD 发生或加重其病情。陈院 士 ［30 ］ 将这类病理产物归为 “内生毒邪” ， 常在辨证基础 上加用黄连解毒汤等清热解毒类药治疗， 这与颜乾 麟 ［27 ］ 治疗 AD 以清法为主相合。 2. 3. 4 脑血辨证 不同于传统的辨证方法， 为适应现 代疾病谱的转变， 王新陆等 ［24 ］ 提出“脑血辨证” 体系， 概括病因为精神因素、 环境污染、 不良生活习惯三种; 病机有脑浊、 脑瘀、 脑萎、 脏病及脑; 证候分为脑神紊 乱、 脑浊不清、 脑瘀阻滞、 脑痿髓空、 心病及脑、 肺病及 脑、 肝病及脑、 脾病及脑、 肾病及脑和胰病及脑 10 种。 该辨证方法以新病因学说为基础， 强调脑神紊乱在 AD 形成中的重要作用。还归纳了平脑安神药、 养脑 补髓药、 温阳通脑药、 清化脑浊药、 疏达脑气药、 调理脑 血药等一系列归属于脑的药物的选用方法。 该辨证体系为王氏根据多年临床经验所创， 是将 现代医学对 AD 的生理病理认识与传统的辨证理论相 结合的辨证体系， 有一定的临床价值， 但传统的辨证理 论已经很成熟， 能够满足现代临床应用， 这一新的辨证 体系复合了传统和现代两种理论， 难于推广应用。 2. 4 名医经验 颜德馨教授长期从事老年病的研究， 崇尚气血理 论， 颜老 ［25 ］ 将该病分为虚实二证， 虚证多肾虚精少、 气 血亏损， 实证多为瘀血或痰火为患， 但该病纯虚证较为 少见， 多虚实夹杂证， 与瘀血的关系尤其密切 ［26 ］ ， 处方 用药时应看虚实的多少， 通补兼用。常用治法有: 补肾 填精法， 方用孔圣枕中丹、 还少丹、 定志丸化裁; 活血通 窍法， 方用癫狂梦醒汤、 通窍活血汤加减， 水蛭与通天 草并用为颜老经验用法， 破瘀醒脑而不伤气血; 益气养 血法， 方用益气聪明汤、 清暑益气汤加减; 清热涤痰法， 方用黄连解毒汤、 黄连温胆汤、 服蛮煎加减。 颜乾麟在继承颜德馨治疗 AD 经验的基础上又有 新的发展， 他认为 ［27 ］ 虚证是 AD 常见证型， 但热证、 火 证亦不可忽视， 对伴有精神行为障碍的患者， 瘀血是重 要的病理因素 ［28 ］ 。七情久郁化火、 饮食积滞化热、 外 邪入里化火等均可导致 AD 患者出现情绪易激动、 哭 笑无常、 舌红、 脉数等火热证的表现。因此颜氏在治疗 AD 时强调运用清法， 清心开窍、 清热涤痰、 清化瘀热、 清热滋阴等， 常用黄连、 苦参、 大黄、 犀角等清热解毒 药。其中大黄可破积聚， 涤实痰， 酒制后还可增强活血 化瘀之力 ［29 ］ ; 苦参清心经之火， 其苦味还可作为病情好转的观察指标( 有认知功能障碍的患者在病情有所 缓解后能知其苦而拒绝服药) 。 陈可冀院士结合老年人气血阴阳渐不足、 脏腑功 能均减退的生理特点， 认为老年痴呆以虚为本， 五脏均 有涉及而以脾肾为主 ［30 ］ 。脑髓不足者治以填精益髓、 滋补肾阴， 用左归丸加减; 气血两虚者， 心脾同治， 方用 归脾汤， 以健脾益气、 养血安神; 兼有瘀血见症者， 合用 桃红四物汤; 兼见手足震颤、 言语错乱等阴虚风动症 者， 合用三甲复脉汤、 钩藤散等滋阴熄风。气虚、 阳虚、 血少均可导致血行不畅而形成瘀血， 气虚、 阳虚、 脾胃 虚弱又可致饮食物及津液运化敷布障碍而成痰浊， 因 此， 瘀血和痰浊两种实性病理产物也是形成痴呆的重 要因素， 辨证选用通窍活血汤、 黄连温胆汤、 洗心汤为 治。 国医大师张琪认为 ［31 ］ 肾虚血瘀是老年病的病理 基础， 按男子八八、 女子七七节律 ， “男子不过八八， 女 子不尽七七， 而天地之精气皆竭矣” ， 肾为元气之根， 肾精不足不能化气， 气虚无力推动血液运行则血瘀， 肾 虚血瘀互为因果导致痴呆发病。对于肾阴阳两虚者， 常选用地黄饮子; 精神行为障碍者选用癫狂梦醒汤， 理 气化瘀; 开窍醒神药， 如石菖蒲、 白芷、 远志、 郁金等的 应用贯穿于各个证型中。经应用补肾活血化瘀法治疗 AD ［32 ］ ， 确实有效。 3 小结 已有研究表明， AD 发病与诸多因素有关 ［15 ］ ， 如社 会关系中的不参加社团活动、 受教育水平低、 独居等; 疾病方面的雌激素减少、 糖尿病、 脑外伤、 外周血管病 等; 环境方面的铝中毒、 CO 中毒史、 病毒感染等。相对 于现代医学只着眼于局部而衍生出的诸多微观结构改 变的假说， 中医学整体观念和辨证论治两大特色在 AD 治疗中发挥了积极的作用， 老年斑、 神经纤维缠结 等病理产物可认为是有形实邪， 其产生的原因在于机 体各器官功能的衰退， 其治疗也应该是综合性的， 不能 只关注 tau、 Aβ， 或是胆碱能神经递质， 人体是一个有 机的整体， 对疾病的认识当结合患者具体情况， 三因制 宜， 不可只关注局部而割裂整体。 通过以上分析可知， 年老、 气血阴阳亏虚、 脏腑功 能减退是 AD 发病的根本， 而伴随正常生理功能减退 会产生诸多实性病理产物， 因此构成了当代医家对 AD 基本病机的认识， 即肾虚髓亏为本， 痰瘀阻滞为 标， 病性为本虚标实， 证型多虚实夹杂证， 治疗以补肾 祛瘀化痰为主。脏腑辨证、 三焦辨证、 六经辨证或经络 辨证都是临床医生常用的辨证体系， 因此 AD 在发展 过程中表现出的多种证型也会有不同证候要素组合的 描述， 故而现有的辨证分型标准不能全部概括临床所 见患者的证型 ［33 ］ ， 还需要临证者结合四诊所得具体对 待。 参考文献 ［ 1］ 董碧蓉． 老年病学［M］． 成都: 四川大学出版社， 2009: 69． ［ 2］ Alzheimer' s Disease International． World Alzheimer Ｒeport 2015 ［M］ ． London: Alzheimer's Disease International， 2015． ［ 3］ 孙元莹， 王少华， 赵德喜． 著名老中医张琪治疗老年痴呆临证举隅 ［J］ ． 中国社区医师， 2002， 18( 5) : 8 －9． ［ 4］ 洪玉． 新疆维汉两民族阿尔茨海默病的分子流行病学研究［D］ 乌鲁木齐: 新疆医科大学， 2008． ［ 5］ 应侠， 吴振， 雷严， 等． 阿尔茨海默病的发病机制及治疗药物研究 进展［J］． 中国药房， 2014， 25( 33) : 3152 －3155． ［ 6］ 胡质文， 陈永湘， 李艳梅， Tau 蛋白的翻译后修饰与阿尔茨海默病 ［ J］ ． 中国科学: 化学， 2013， 43( 8) : 953 －963． ［ 7］ 张卫， 花放， Toll 样受体介导的信号转导通路在阿尔茨海默病发 病机制中的研究进展［J］ ． 中华老年心血管病杂志， 2015， 17 ( 10) : 1113 －1115． ［ 8］ 吴思缈， 周黎明． 阿尔茨海默病的发病机制及药物治疗的进展 ［ J］ ． 四川生理科学杂志， 2009， 31( 1) : 36 －39． ［ 9］ 傅仁杰． 老年呆病的诊断、 辨证分型及疗效评定标准( 讨论稿) ［ J］ ． 中医杂志， 1991( 2) : 56． ［ 10］ 杨凤云， 丛英． 老年呆病从气虚血瘀论治［ J］． 吉林中医药， 1999， 19( 1) : 1． ［ 11］ 刘强， 薛伟伟． 老年性痴呆病因病机浅析［ J］． 光明中医， 2015， 30 ( 9) : 1989 －1990． ［ 12］ 傅仁杰， 罗社文． 中医药治疗老年呆病的临床研究述评［J］． 北京 中医药大学学报， 1994， 17( 3) : 2 －8． 【作者】 侯江淇； 郭蕾； 张俊龙； |
