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虞坚尔 ( 1952—) ，男，教授，主任医师，博士研究生 导师，首批全国中医药传承博士后导师，海派中医儿科大 家徐小圃流派第四代传人，第五批全国老中医药专家学术 经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。从事 儿科临床工作 30 余载，治学严谨，学验俱丰。主持编写全 国高等中医药院校规划教材 9 部，发表学术论文 175 篇。 上海中医药大学虞坚尔在诊疗中注重三因制 宜、病证合参，处方用药轻清灵动，扶正祛邪并行 不悖，特别是在小儿哮喘的治疗中秉承徐氏儿科 “小儿以阳气为本，辨证宜严谨，用药当果敢”的 特色，临证中不断汲取现代医学的研究成果，衷中 参西，形成了一套成熟有效的 “三阶序治法”辨 治小儿哮喘，介绍如下。 1 痰、瘀、气与哮喘之阴阳失衡 哮喘是一种由多种因素 ( 免疫、遗传、神经 和环境等) 导致的复杂慢性气道炎症 ［1 ］ 。早在 《黄帝内经》就有对其症状的论述，朱丹溪首次将 其命名为 “哮喘 ” 。《证治汇补·哮病》中 “内有 雍塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相 合，闭拒气道、搏击有声，发为哮病”为哮喘发 病机制的经典论述。痰、气、瘀为哮喘发病的关键 因素，在内外因交相作用下导致的虚实夹杂、阴阳 失衡是哮喘的整体病理状态。 1. 1 哮喘之痰 历代医家重视痰在哮喘发生中的作用，以痰立 论的学术观点影响深远。在先贤 “伏痰”理论的 基础上，虞老师将对哮喘之痰的认识凝练为 5 个方 面: 1) 哮喘之夙根 。 “胶固之痰”并非单纯范畴 的痰，其形态多样，可表现为一是肺脾肾本虚而致 的无形之伏痰，二是可随气上下流动、可闻可见的 有形之痰，三是深伏于里难于祛除的顽痰痼痰。三 种形式可先后有序发生，又可同时并存。2) 痰和气 道炎症关系密切 ［ 2 －3 ］ 。有形之痰是气道炎症的外在 表现，痰邪致病，病势缠绵、阻滞气血，妨碍肺脏 功能，亦是气道炎症的内在表现。3) 痰既是哮喘发 生的病因又是致其反复发作的症结。特别是胶固之 痰具有坚韧、胶着和凝固的特点。4) 痰久入络，经 络不畅。临证中痰常与有形之瘀血相互胶结，二者 皆属阴，同气相求，可因痰生瘀，亦可因瘀生痰， 形成痰瘀同病。5) 痰是影响哮喘发生、发展、预 后及转归的关键因素，应贯穿哮喘治疗的始末。 1. 2 哮喘之瘀 《血证论》有 “内有瘀血、气道阻塞、不得升 降而喘”的论述，虞老师认为哮喘之瘀成因有 3 个方面: 1) 因痰气交阻，阻碍气机，妨碍血行， 血滞成瘀; 2) 由痰浊内郁化热，煎熬血液成瘀; 3) 肺虚及肾，日久损及肾阳，元阳温煦无力，阳 虚致瘀。认为瘀血是哮喘成为顽疾、重症且迁延难 愈的重要因素。此外，瘀和气道重建关系密切 ［2 ］ ， 是形成气道重建的关键因素。瘀血形成，停滞体 内，失去濡养脏腑及再生新血的作用，导致机体病 位组织生理功能的紊乱及组织结构的损伤 ［4 ］ ，且 痰瘀胶结，难以分化，与现代医学气道重塑不可逆 的特性相对应。研究显示，在哮喘治疗中及早体察 到血瘀之征，运用活血化瘀之品，及时改善肺部循 环，能够起到较好的平喘作用并防止疾病延续和转 化 ［5 ］ ，这与虞老师观点一致。 1. 3 哮喘之气 肺能清肃气道，各种病因造成的肺失清肃均会 影响肺的宣降功能，因此，恢复肺主气的生理功 能，顺畅气机对哮喘的治疗至关重要。1) 开肺是 治肺第一大法，开肺实含开豁气道、达邪外出、宣 降并举、协调互用、调畅气机之意。2) 气道黏膜 属表之范畴，肺主一身之表、主皮毛，临证中运用 开肺法，能助肺恢复生理功能，使痰瘀胶固之实邪 松动疏通，可显著增强平喘之效。开肺思路的贯 穿，不仅能平喘，还能增强祛痰、化瘀之功，起到 因势利导的作用。 综上，哮喘病机错综复杂，相互影响，但其万 变不离中医阴阳之本，肺脾肾生理功能活动属阳， 脏腑的物质基础属阴，病理产物痰、瘀阴邪也属 阴，人的阴阳平衡被打破，才是哮喘发生的根本， 这个观点与近年哮喘免疫学发病机制研究中众多相 互拮抗的细胞亚群及免疫因子对的发现形成印证。 2 “三阶序治法”概述 海派徐氏儿科对咳喘疾病的治疗积累了丰富的 经验，很早就将哮喘按发作和缓解两期论治。在此 基础上，结合哮喘现代研究成果，虞老师形成了一 套成熟有效的 “三阶序治法”辨治哮喘。该法将 哮喘不同病程的主要病机、病位与西医学哮喘分期 相结合，治疗时以自上而下的 “下台阶”方式推 进，按序论治，即急症发作期 ( 第一阶) →慢性 持续期 ( 第二阶) →临床缓解期 ( 第三阶) 三期 的哮喘患儿，当患儿完成第三阶的治疗后，即 1 个 常规疗程，一般持续 3 个月。难治性哮喘或重症哮 喘患儿的治疗多需数个常规疗程组成。 2. 1 急性发作期 ( 第一阶) 以喘息、咳嗽、胸闷，甚则口唇紫绀为主要表 现。病机以气逆、痰阻、挟瘀为主，病位在肺，治 以平喘、化痰、祛瘀之法，采用自拟平喘方 ( 炙 麻黄，苦杏仁，紫苏子，桃仁，莱菔子，黄芩，地 龙，炙甘草) 治疗，方旨立足于伏痰夙根，宣肺 降气以定其喘、化痰以针对其本、兼以化瘀撼其 根，标本兼治，以达平喘之效。全方升降并用，阴 阳并施，寒温同调，能够使痰、瘀阴邪得化，恢复 肺之生理功能，从而治疗哮喘。 2. 2 慢性持续期 ( 第二阶) 以晨起及夜咳明显、痰多等症为主。此期为正 邪对峙之关键时期，属正虚邪未清，虽仍以气逆、 痰阻为主，但病位已在肺、脾，治疗应以平喘、化 痰、健脾为主，采用麻杏二陈合三子养亲汤加味。 方中炙麻黄清轻上浮，为开肺第一要药; 杏仁降气 化痰，主咳逆上气，二者配合意在恢复肺之宣降之 功。紫苏子、莱菔子降气化痰，白芥子豁痰燥湿， 二陈化痰健脾，山楂消积化瘀，肺脾同调。全方意 在金水互生，虚实同治。此外，常佐辛夷、苍耳子 以改善哮喘慢性气道炎症，收效颇佳。辛夷性温味 辛，苍耳子性温味苦，二者均入肺经，具祛风散 寒、除湿通窍之功，该药对有明显降低缓解期哮喘 患儿嗜酸性粒细胞百分比 ( EOS) 、白细胞介素 5 ( IL- 5) ，抑制气道慢性炎症，降低气道阻力及改善 第一秒呼吸容积 ( FEV1) 的作用，是改善气道慢 性炎症的有效药物 ［6 ］ 。但应注意，苍耳子有小毒， 连续服用不应超过 1 个月。 2. 3 缓解稳定期 ( 第三阶) 以偶咳、痰少、汗出、体虚为主。该期是根除 夙根的重要治疗阶段，如治疗得当，可有效降低本 病的复发率。此期以痰、瘀为主，病位在脾、肺， 属邪退正虚状态，治疗上重健脾固本以调整 “伏 痰”体质，兼以祛风化瘀以减轻气道高反应性及改 善气道重构。治疗以健脾益气、化瘀通络为主，采 用加味六君子汤治疗。遣方时，一方面使用党参、 太子参健脾益肺，半夏降气燥湿，陈皮理气化痰， 四君子益气培土; 另一方面，交替予桃仁、赤芍化 瘀，地龙通络。桃仁性平，具活血祛瘀、润肠通便 之效，使瘀从大便而解; 赤芍味苦、微寒，能化毒 热之瘀血，凉血散瘀，既能化瘀血，又能清瘀热; 地龙咸寒，能熄风通络平喘，增强活血化瘀之功， 使瘀血祛而伏痰不生。化瘀法早用可畅通气机，阻 止血行不畅或有形之邪与瘀血相互交结，早期切断 病径，可防止病进; 对已成的痰瘀之壅，必重用活 血通络之品，在哮喘中治痰不化瘀，非其治也。 3 典型病例 患儿，男，7 岁，2015 年 9 月 16 日初诊。主 诉: 哮喘两年，加重 3 天。刻诊 ( 第一阶) : 喘促 时作，夜间尤甚，喉间哮鸣，咳嗽，咯痰色白，黏 腻难咯，鼻塞流涕，无发热、吐泻。查体: 一般情 况可，咽稍红，双侧扁桃体无肿大，两肺可闻及明 显哮鸣音。舌淡红、苔白腻，脉滑细。中医诊断: 哮喘，辨证为痰湿蕴肺，肺失宣肃。治以宣肺平 喘，降气化痰，予自拟平喘方加减: 炙麻黄 9g， 苦杏仁 9g，紫苏子 9g，莱菔子 9g，葶苈子 9g， 桃仁 6g，黄芩 9g，花椒 9g，地龙 9g，辛夷 6g ( 包煎) ，炙甘草 6g。7 剂，每日 1 剂，煎煮取 200ml，分 3 ～4 次温服。忌冷饮、海鲜，忌芒果、 榴莲等热性水果。2015 年 9 月 23 日二诊: 喘平、 咳减，咽痛，汗多，舌红、苔薄黄微腻，脉略细。 上方加麻黄根 9g，射干 6g。7 剂，每日 1 剂。 2015 年 9 月 30 日三诊 ( 第二阶) : 喘息消失， 咳减，但夜间及晨起明显，痰多，伴鼻塞，纳呆， 便干。查体: 一般情况可，精神软，咽稍红，双侧 扁桃体无肿大，两肺偶可闻及干性啰音，余体征 ( － ) 。舌淡红、苔白稍腻，脉滑细。考虑痰湿内 蕴肺脾，治予健脾化痰，宣肺止咳，予麻杏二陈合 三子养亲汤加味，处方: 炙麻黄 9g，苦杏仁 9g， 茯苓9g，陈皮 6g，法半夏 9g，党参 9g，紫苏子 9g，莱菔子 9g，葶苈子 9g，辛夷 9g ( 包煎) ，苍 耳子 9g，山楂 9g，炙甘草 6g。14 剂，每日 1 剂。 2015 年 10 月 14 日四诊: 喘平，咳时痰减，伴口气 稍重，舌苔黄微腻，脉细滑，余查体同前。上方去 苍耳子，加白芷6g，姜竹茹9g。14 剂，每日1 剂。 2015 年 11 月 1 日五诊 ( 第三阶) : 偶咳，痰 少、色白，汗出，无热，无喘息，二便调，纳谷欠 佳。查体: 一般情况可，咽微红，双侧扁桃体无肿 大，两肺呼吸音稍粗，余体征 ( － ) 。舌质淡红、 苔薄白，脉细。证属脾肺两虚，表卫不固，治以健 脾益气，补肺固表，予加味六君子汤加减，处方: 党参 9g，麸炒白术 6g，茯苓 9g，法半夏 9g，陈 皮 6g，防风9g，黄芪9g，辛夷9g ( 包煎) ，桃仁 6g，赤芍9g，地龙9g，炙甘草6g。14 剂，每日1 剂。继续复诊期间，患儿喘症平，偶有皮肤瘙痒、 鼻塞、便干等症。继按缓解稳定期的治疗思路，予 加味六君子汤平调体质，遣方随症加减: 如鼻塞明 显加用辛夷、白芷、川芎、藁本; 皮肤瘙痒可选地 肤子、白藓皮、苦参; 纳呆加香谷芽、鸡内金; 便 干加佛手、酒大黄等。组方以六君子汤为基础，旨 在祛邪不伤正。治疗 3 个月后，患儿诸症平，疗效 满意，疗程结束，嘱其不适随诊。 按: 本案为运用 “三阶序治法”辨治小儿哮喘 的典型病例，患儿哮喘急发期以气逆、痰阻、挟瘀 为主，当宣肺平喘、化痰祛瘀，经自拟平喘方治疗 2 周后，患儿喘平，肺之宣肃功能初步恢复，痰瘀 阴邪得减。至慢性持续期，虽喘促不显，但小儿肺、 脾常有不足，故见早晚咳甚、痰多、纳呆等痰湿内 蕴肺脾之表现，故以平喘、化痰、健脾为法，肺脾 同调，方用麻杏二陈合三子养亲汤加减，经治 1 个 月后，病情愈趋平稳。缓解稳定期，患儿以偶咳、 痰少、汗出、体虚为主，此期乃根除哮喘夙根的重 要阶段，应以健脾益气扶正为要，予加味六君汤益 气培土，巩固疗效。三期治疗以治喘为纲，治水为 常，平调肺脾，化瘀扶正并行不悖，待疗程结束， 脏腑功能恢复十之八九。需注意的是，临证中若见 患儿病情平稳不能立即停止治疗，需嘱患儿慎起居， 并在第三阶治疗中病情无反复至少 1 个月，方可停 诊，意在拔除夙根，从源头解决哮喘复发的问题。 参考文献 ［ 1］ KUDO M， ISHIGATSUBO Y， AOKI I． Pathology of asthma ［ J］ ． Front Microbiol， 2013， 26( 4) : 263． ［ 2］ 朱慧华， 虞坚尔． 从痰瘀论治儿童支气管哮喘机理初探 ［ J］ ． 上海中医药杂志， 2006， 40( 11) : 40- 41． ［ 3］ 李利清， 虞坚尔， 张新光， 等． 平喘方治疗儿童支气管哮 喘30 例临床观察［ J］ ． 中医儿科杂志， 2008， 4( 1) :14- 16． ［ 4］ 郭霞珍． 中医基础理论［M］ ． 上海: 上海科学技术出版 社， 2006: 151． ［ 5］ 袁雪晶． 从风、 痰、 瘀论治儿童支气管哮喘［ J］ ． 中国中 医急症， 2010， 19( 3) : 438- 439． ［ 6］ 朱慧华， 虞坚尔， 陈燕萍， 等． 辛夷苍耳子治疗儿童哮喘 缓解期慢性气道炎症机理研究［J］ ． 辽宁中医杂志， 2007， 34( 8) : 1025- 1028． 【作者】 明溪； 薛征； 李利清； 吴杰； 张新光； 白莉； 虞坚尔； |
