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脑积水是指脑脊液在脑室系统和/或蛛网膜下 腔内不断积聚，继发脑实质减少，脑室系统扩大， 或蛛网膜下腔亦扩大的病理状态。随着 CT 和 MＲI 技术的普及，脑积水的早期检出率逐年增多。西医 治疗严重的脑积水以脑脊液分流术为主要手段，但 该法不适合所有病例，且费用昂贵，存在手术失败 风险，易继发感染和脑梗死; 轻度脑积水则采用药 物治疗，主要使用脱水剂、利尿剂或脑脊液分泌抑 制剂等，一般疗效不显著或仅有轻度的暂时效果， 且不宜长期应用 ［1 ］ 。中医学古有 “解颅”一症， 系指婴幼儿脑积水，而对成人脑积水无明确记载。 现代研究亦多从脾肾虚损、痰浊血瘀论治小儿脑积 水，对成人脑积水报道则较为罕见 ［2 ］ 。多年来， 笔者从症、证、病探究成人脑积水病症，确立脑积 水从 “饮”论治法则 ［3 ］ ，现总结辨治思路，以期 同道斧正。 1 脑积水辨治思路 成人脑积水常表现为以头痛头晕、嗜睡乏力、 精神淡漠、智力减退、尿失禁、锥体束损害、视乳 头水肿等为主的综合征。中医学古籍中尚未发现在 任何一种病证中完整记述这一系列症状的文献，若 只从头痛、眩晕、郁证、嗜睡、中风、痴呆等某一 疾病片面论治，均不能切中肯綮而治病求本。然 《金匮要略心典》确有 “水饮之邪，上乘清阳之 位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物之冒 蔽也; 眩者，目眩转而乍见玄黑也”之记载，虽 不能完全涵盖脑积水病症，却可启发迷昧，引以为 据 。《证治汇补》云 : “积水不散，留而为饮。 ”因 此，笔者认为脑积水是由脑脊液在脑室内不断积聚 引发，可将其归为饮证。由于上气不足，固摄无 力，脑脊液循环迟缓、分泌过多或吸收过少均导致 水液停积脑室，日久从寒而化，积滞颅内成饮。 脑积水症、证、病的表现符合饮邪为患的特 征。饮为阴邪，脑积水起病隐袭，早期症状并不明 显，或仅有头痛肢懒、神疲嗜睡等症状间断发作， 状似 “感冒” ，服发汗止痛药能暂时缓解，可见此 证属阴、从湿从寒。饮邪可流窜于脏腑经络为害， 如饮邪停留之处不同而有 “支饮” “溢饮” “悬 饮”之称; 故饮邪亦可停滞于颅内为患，可为 “颅饮 ”“脑饮” ，从而导致诸多脑系病证发生。脑 积水缓慢进展期为无明确定位的神经体征，病程较 长，后期则症见多端。中医学按饮证的久暂轻重有 留饮、伏饮、微饮之别。临床所见脑积水或经年不 去，阴鸷缠绵; 或正虚邪伏，静而不发; 或受外感 内因引动，病势突兀，其发作规律亦符合饮邪为患 特点。 脑为奇恒之府，藏脑髓而多室窍。上气不足， 水饮积泛，停滞脑室，乘而为病。头为诸阳之会， 而饮为阴邪、有质之物，积滞脑室，清阳郁闭，脑 气不畅，则头痛神昏、眩晕脑鸣; 饮溢四肢，则身 懒倦怠，肢体麻木，共济失调，甚则瘫痪; 饮犯于 胃，胃气上逆则恶心呕吐，咽阻纳呆; 水饮凌迫目窍，故目睛胀痛，视物不清; 下焦结饮，膀胱气化 不利，则小便频数，甚则失禁; 元神若为饮邪困闭 日久，髓海失养，则淡漠迟钝或痴呆易激。总之， 脑积水本为元气亏虚，上气不足，颅内津液输布代 谢失常所致; 标乃水饮淹滞，留积脑室。病位在 脑，日久累犯全身。 2 从饮论治，设 “靶药”通窍利水 脑积水症状多端，若拘泥于一症一候而治，往 往不能切中肯綮 。 《证治要诀》云 : “病痰饮而变 生诸证，……宜以治饮为先，饮消则诸证自愈” ; 《金匮要略心典》云 : “饮留之处，阳气所不入 也” 。笔者析以 “上气不足，颅内积饮”的病机， 以温阳利水、通窍逐饮立法，自拟 “通窍逐饮汤” 治疗，方用: 茯苓 15g，桂枝 10g，白术 10g，石 菖蒲 10g，冬葵子 20g，猪苓 10g，泽泻 10g，川 芎 10g，檀香 6g，炙甘草 6g。方中茯苓、白术、 猪苓、泽泻、冬葵子益气健脾，利水渗湿; 石菖 蒲、檀香温通开窍，豁痰醒脑; 遵张仲景 “病痰 饮者，当以温药和之”之训，以桂枝温化水饮; 川芎性温味辛，引药上行，活血止痛，以疗饮停脑 室日久、血行不畅之弊; 甘草补中益气，调和诸 药。全方标本兼顾，利而不峻，温而不燥，契合脑 积水的病因病机。立法遣药多配伍开窍促透药 ［4 ］ 为 “佐使” ，实现脑的靶向治疗，如石菖蒲 ［5 ］ 、益 智仁 ［6 ］ 、肉豆蔻 ［7 ］ 、天麻 ［8 ］ 、大黄 ［9 ］ 、甘草 ［10 ］ 、 川芎 ［11 ］ 等药物，有透过血脑屏障、调节脑脊液代 谢、减轻脑水肿的作用。积水重者加路路通、车前 子; 颅压高者加钩藤、夏枯草; 湿重者加苍术、豆 蔻; 热盛者加栀子、郁金、人工牛黄; 阳虚甚者加 鹿角胶、肉苁蓉; 头痛甚者加白蒺藜、藁本、蔓荆 子; 尿频、尿失禁者加菟丝子、覆盆子、益智仁; 目视不清加茺蔚子、青葙子; 呕重者加砂仁、半 夏、竹茹; 痴呆者加制何首乌、黄精、枸杞子、黑 芝麻; 肢体感觉运动障碍加巴戟天、牛膝、僵蚕、 独活; 血瘀甚者加红花、牡丹皮、赤芍等。 3 早期治疗防止恶化 脑积水是由于脑脊液在脑室不断积聚所致，缓 慢进展期无明显临床症状，或可有头痛头晕间断发 作，临床容易忽视。随着积水增加，脑室系统扩 大，继发脑实质减少，出现头痛头重不解、精神不 振、易倦嗜睡、迟钝淡漠、易激惹，甚至视乳头水 肿、锥体束损害、尿失禁等表现，此时间质水肿已 形成，脑室系统扩大难复，是临床难治之症。许多 头颅 CT 或 MＲI 报告对成人脑室扩大、透明隔扩 张、可见第三脑室，甚至第五、六脑室形成都不做 异常诊断甚至不作描述，而这些患者临床常可出现 脑积水的各种神经、精神症状，其症状的轻重与脑 室扩大的程度有关 ［12 ］ 。因此，临床应当重视脑积 水形成的早期征象，对于头痛头晕经常发作的患者 要充分利用现代影像检查手段，医者要亲自审慎阅 片，不宜只看诊断报告，并要加强随访，总结规 律。脑积水越早发现，越早治疗，效果越好。 4 验案举例 例 1: 李某，男，57 岁，因 “嗜睡伴脑鸣、 头痛 1 周” ，就诊于当地医院，查头颅 CT 报告 ( 2014 －11 －17) : 未见明显异常。未经任何治疗， 于 2014 年 11 月 24 日至我门诊就诊。患者 1 周前 无明显诱因而发嗜睡伴脑鸣、头痛，未予重视，症 状未有缓解且持续加重，伴有右上肢麻木而不能工 作。查体: 血压 130/80mmHg，神志清楚，精神不 振，反应略迟钝，淡漠少语，无中枢性面舌肌瘫， 四肢肌力正常，舌尖红、苔黄白腻，脉沉弦。亲阅 当地医院所查头颅 CT 片所见: 脑室系统扩张，侧 脑室额角变钝圆，透明隔扩张，第六脑室扩张呈烧 瓶状 ( 见图 1) 。西医诊断: 脑积水 ( 初期) ; 中 医诊断: 饮证 ( 伏饮) 。治以通窍逐饮、清心醒 神。予通窍逐饮汤加豆蔻 10g，栀子 10g，郁金 10g，蒺藜 15g，蔓荆子 15g，蝉蜕 6g，僵蚕 10g， 豨莶草 10g，水煎取汁，每日 1 剂，分 2 次温服， 每次 150ml。 西药予奥拉西坦胶囊口服，每次 0. 8g，每日 3 次。共 14 天。2014 年 12 月 8 日二 诊: 患者脑鸣、嗜睡、头痛诸症均好转，右上肢麻 木减轻，偶有头沉，舌淡红、苔白，脉沉弦。治予 原方去栀子、郁金、豆蔻，继服 14 天，停用西药。 2014 年 12 月 22 日三诊: 患者首诊所述诸症均已 消失，自觉已无不适，舌淡红、苔白，脉沉弦。当 日复查头颅CT 片，与前片相比: 侧脑室额角明显回 缩，脑室壁边界清晰，周围水肿消失，第六脑室宽 径较前缩小，高度减少 1cm，呈三角形状 ( 见图 2) 。符合脑积水治愈标准 ( 症状消失，脑室系统有 缩小) ［ 13 ］ ，随访半年无复发。 按语 : 《金匮要略心典》云 : “伏饮亦即痰饮之 伏而不觉者，发则始见也。 ”患者发病时值 “小雪” 节气，天气上升，地气下降，阴阳不交，天地闭塞。 风寒侵袭，引动伏饮，患者脑脊液循环代谢障碍加 重 。 患者头痛神昏、 嗜睡脑鸣、 肢体麻木等症系脑室扩张，基底节及皮层受压所致。中医从饮论治， 控制脑脊液在脑室系统内不断积聚，促使脑室恢复， 解除临床症状。查此患者舌脉乃伏饮积滞日久郁热、 心火痰湿蒙闭清窍之象，故予通窍逐饮汤酌加清心 醒神、祛湿通络之品，一矢中的，效如桴鼓。 例 2: 邢某，女，66 岁，主因 “立位时头痛 头晕，伴嗜睡、视力下降进行性加重 4 个月”于 2013 年 7 月 23 日就诊。患者脑室- 腹腔分流术后 4 个月，头痛头晕不能起坐，嗜睡，视力下降进行性 加重，伴纳呆，吞咽困难，尿频，右侧肢体麻木， 近记忆力及计算力明显下降。曾再入院查分流管通 畅，将脑室腹腔分流压力由 120mmH 2 O 调整至 110 mmH 2 O 后症状仍无明显缓解。查体: 神清，面色 ? 白，反应迟钝，表情呆板，言语迟缓。无中枢性 面舌肌瘫，四肢肌力Ⅳ级。简易智能状态检查表 ( MMSE) 评分 ［13 ］ 22 分，头颅 CT 片检查示脑积水 术后改变，双基底节- 丘脑区腔隙灶，脑白质稀疏， 脑萎缩。舌淡红胖大、苔黄白腻，脉沉弦滑。 西医 诊断: 脑积水脑室腹腔分流术后。中医诊断: 饮证 ( 留饮) 。 治以通窍逐饮、明目和胃，予通窍逐饮 汤加路路通 15g，钩藤 15g，蒺藜 15g，蔓荆子 10g，法半夏 10g，竹茹 10g，砂仁 10g，茺蔚子 10g，青葙子 10g，水煎取汁，每日 1 剂，分 2 次 温服，每次 150ml，共 14 天。 西药予胞磷胆碱钠 胶囊口服，每次 0. 2g，每日 3 次。2013 年 8 月 6 日二诊: 患者坐立位时头痛头晕减轻，嗜睡、纳 呆、吞咽困难、视物不清诸症均好转，仍觉双下肢 无力，右侧肢体微麻木，尿频，舌淡红、苔黄白， 脉沉弦。 治以通窍逐饮、益气通络、缩泉固尿，予 通窍逐饮汤加炙黄芪 40g，巴戟天 15g，牛膝 15g， 菟丝子 20g，益智仁 20g，同前法继服 1 个月。 2013 年 9 月 6 日三诊: 诸症减轻，可在室内独立 行走，步态欠稳，仍好忘，舌淡红、苔白，脉沉 弦。治以通窍逐饮、补肾填精，培元益智，予通窍 逐饮汤加炙黄芪 40g，鹿角胶 10g，炙龟甲 10g， 菟丝子 20g，远志 10g，制何首乌 10g，黄精 10g， 黑芝麻 10g，同前法继服 1 个月。 2013 年 10 月 6 日四诊: 患者可独自行走，步态较前稳，偶有头痛 头晕，纳可，寐安，二便调。查体: 神清，语可， 面色红润，表情自然，反应略慢，四肢肌力Ⅴ －级，MMSE 评分 27 分。复查头 CT 片较前无变化。 治疗好转 ［14 ］ ，随访半年未复发。 按语: 该患者为脑室- 腹腔分流术后 4 个月症 状复发。头颅 CT 片示脑室系统扩张严重，西医予 脑室腹腔分流压力调至 110mmH 2 O 后症状无明显 缓解 。《临证指南医案·痰饮》邹滋九按语 : “痰 饮之作，必由元气亏乏及阴盛阳衰而起，以致津液 凝滞，不能输布。 ”该患者脑积水病史 3 年有余， 加之年逾花甲，术后调养不慎，元气亏乏，气血瘀 滞，津液输布不利; 饮积脑室，颅内压及头重增加 以致头痛头晕、神昏不能起坐，尿频纳呆，视力下 降; 脑实质受压日久，髓减脑消，出现认知障碍、 下肢痿弱等症状 。 《金匮要略心典》云 : “留饮， 即痰饮之留而不去者也。 ”此患者病史较长，正气 虚乏，脑脊液循环压力在脑室长期扩张的条件下已 形成相对动态平衡，积重难返。西医单纯调低脑室 腹腔分流压力却不能抑制脑脊液分泌、增加吸收， 改善脑脊液循环代谢，故症状不减。此例患者治予 通窍逐饮汤加填精补髓、益脑醒神之品以利水逐 饮，培元固本，可改善脑脊液循环，消减水肿，降 低颅压，缓解症状，提高生活质量，带病延年。对 此类重症患者治疗不可急于求成，症状转好亦不宜 即刻停止治疗，应守方扶正以防反复。 参考文献 ［ 1］ 陈清棠 . 临床神经病学［ M］ ． 北京: 北京科学技术出版 社， 2000: 78- 83． ［ 2］ 宋虎杰， 张玉莲． 脑积水中医治疗的现状与分析［ J］ ． 中 医杂志， 1998， 39( 7) : 438- 440． ［ 3］ 吴迪， 李恩苓． 交通性脑积水从 “饮” 论治体会［ J］ ． 中医 杂志， 1999， 40( 1) : 16- 17． ［ 4］ 邓钦莹， 董军． 中药及有效成分通过血脑屏障机制的研 究进展［ J］ ． 中国老年学杂志， 2011， 31( 9) : 3639- 3641． ［ 5］ 方永奇， 魏刚， 柯雪红． GC- MS 分析石菖蒲挥发油透大 鼠血脑屏障的成分研究［J］ ． 中药新药与临床药理， 2002， 13( 3) : 181- 182． ［ 6］ 谭睿， 陈士林， 杨大坚． GC- MS 分析益智挥发油透大鼠 血脑屏障的成分研究［J］ ． 中草药， 2004， 35( 6) : 624- 625． ［ 7］ 袁子民， 王静， 贾天柱． 肉豆蔻挥发油透过大鼠血脑屏 障的化学成分研究［ J］ ． 中成药， 2007， 29( 3) : 442- 443． ［ 8］ 卢薇， 黄玉芳， 丁兴． 天麻有效成分香兰素入脑途径的 研究［ J］ ． 江苏中医药， 2006， 27( 2) : 55- 57． ［ 9］ 谢锋， 胡昌江， 李文兵， 等． 大黄酒炙前后对血脑屏障的 影响［ J］ ． 中国药业， 2010( 22) : 29- 30． ［ 10］ 吕鹏， 卞广兴， 温利， 等． 甘草素在体肠吸收及体外血 脑屏障通透性研究［ J］ ． 中国新药杂志， 2008， 17( 8) : 661- 666． ［ 11］ 彭镜， 尹飞， 李玉飞， 等． 川芎嗪对内毒素脂多糖诱导 的体外血脑屏障模型通透性增高的保护作用及其机制 ［ J］ ． 解剖学杂志， 2007， 30( 5) : 594- 596． ［ 12］ 钟安军， 黄健， 何开进， 等． 120 例第五、 六脑室形成的 CT 征象及其临床意义分析［J］ ． 西南军医， 2008， 10 ( 3) : 86- 87． ［ 13］ FOLSTEIN MF，FOLSTEIN SE，MCHUGH PＲ． “Mini- mental state” ． A practical method for granding the cogni- tive state of patients for the clinician［J］ ． J Psychiatr Ｒes， 1975， 12( 3) : 189- 198． ［ 14］ 孙传兴． 临床疾病诊断依据治愈好转标准［ M］ ． 北京: 人民军医出版社， 2006: 485． 【作者】 吴迪； |
