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将真实世界研究（real-word study，RWS）概念引入中医药科研，作为一个崭新的研究方向，在保存中医特色的同时，又不失中医药科研的科学性，可取得符合真实临床情况的科研成果。此文是应用此法的研究观察。
脑性瘫痪是最常见的小儿中枢神经障碍综合征，由非进行性脑损伤所导致的综合征，以中枢性运动、姿势发育障碍、活动受限症候群为其主要的临床表现。主要病理原因是患儿脑部非进行性损害，病变部位主要在脑，常常涉及到四肢，对儿童的生长发育造成很大影响，痉挛型脑瘫是临床最常见的脑瘫类型。目前国际上统计脑瘫的发病率为1‰～5‰，国内脑瘫的发病率为1.8‰～4‰，并以每年4.6万例的速度增加。痉瘫康胶囊主要药物组成为僵蚕、白芍、木瓜、地龙、当归、葛根、白胡椒、厚朴、甘草等，经西安中医脑病医院制剂室研制而成（批准文号：陕药制字Z20110015，实验药品批号20130301），具有平肝熄风、养血柔脉的功效。本研究在既往痉瘫康胶囊治疗小儿痉挛性脑瘫的基础研究和临床试验的基础上，开展实用性医院登记临床研究即真实世界研究，用以评估痉瘫康胶囊治疗小儿痉挛性脑瘫临床实际应用特点和安全性。
1 临床资料
1.1 病例入选 2014年6月～2016年6月间西安中医脑病医院门诊或住院部服用痉瘫康胶囊治疗小儿痉挛性脑瘫的患者均作为入选对象。由西安中医脑病医院门诊（包括其下属十里铺华清园社区卫生服务站）或住院部纳入的服用痉瘫康胶囊治疗的属于小儿痉挛性脑瘫的患者共560例。
1.2 诊断标准 脑瘫诊断标准和痉挛型脑瘫入选标准均采用《中国脑性瘫痪康复治疗指南》编写委员确定的脑瘫诊断标准。
1.3 患儿年龄与性别分布 纳入的560例痉挛性脑瘫患者中，其中男294例，女266例。年龄最大的15岁，最小的1岁3个月，其中3岁以下112例占病例总数的20%，3～6岁的265例占47.3%，6～14岁170例占30.3%，大于14岁的13例占2.4%。
1.4 患者高危因素构成比 对所有纳入的病例病因进行归类，其中早产、低体重者167例占所有病例总数的29.8%，新生儿窒息史者111例占19.8%，高胆红素血症者83例占14.8%，宫内窘迫者70例占12.5%，妊高征与孕期感染者61例占10.9%，双胎或多胎者28例占5%，无明显原因者40例占7.2%。
2 治疗观察方法
2.1 分组与用药 所有研究依据真实世界研究的临床研究方法而设定，临床试验一切就绪开始，必须连续入选服用痉瘫康胶囊进行治疗的患者，直至完成试验预先设计好的病例数。本实验不设排除标准，对所有入选研究对象不进行事先分组或队列划分。而是采用自然分组，根据痉瘫康胶囊说明书用药方法或医生临床经验。疗程为12周。每4周随访１次。临床干预中的其他治疗如针刺、康复等均根据患儿病情照常进行，实验过程中如实地记录应用痉瘫康胶囊病例的合并用药和不良反应信息。
2.1 疗效评价 分别在患儿入选时进行评估，治疗4周后行康复评估，治疗8周后行康复评估，治疗结束后（12周）行疗效评估。疗效评价分别采用：①粗大运动功能评定，分为卧位与翻位、坐位、爬与跪、站立位、行走与跑跳五个能区，总分分别为51分、60分、42分、39分、72分；②肌张力评定Penn分级，分别用0、1、2、3、4、5分表示肌张力0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；③脑瘫儿童综合功能评定，认知功能、言语功能、运动能力、自理动作、社会适应各十项。不能完成、小部分完成、完成一半、大部分能完成、每项能完成，分别得0分、0.5分、1分、1.5分和2分。疗效判定参照残疾儿童综合功能评定法，疗效率=（末期评定分数-初期评定分数）÷量表总分×100%。总分提高20%或以上为显效；总分提高1%～19%为有效；总分未提高甚至减少为无效。
2.3 数据分析 所有数据均采用SPSS 18.0进行分析，计数资料采用χ2检验。P为双侧检验，取α=0.05为检验水准。
3 治疗结果
3.1 不同时间点患儿粗大运动功能量表（GMFM）评分变化情况 患者服药４周、服药8周与疗程结束（即服药12周）后，不同性别患者GMFM评分分值均有明显改善（均P＜0.05）。比较服药4周、服药8周、服药12周时，随治疗时间延长GMFM评分分值增加幅度越来越大，治疗前后GMFM评分比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。不同性别患儿之间在服药４周、服药8周、服药12周后，GMFM评分分值比较差异无统计学意义（均P>0.05），说明患者性别对其粗大运动功能（GMF）影响不大。
3.2 不同时间点患儿肌力、肌张力变化情况 患儿在服药４周、服药8周、服药12周后，肌力均有所改善，而同时间段患儿肌张力评分降低幅度也比较明显，经过12周的服药，患儿肌力、肌张力较治疗前明显提升，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。
3.3 不同时间点患儿综合功能评定变化情况 患儿服药４周、服药8周、服药12周后，综合功能评定均有所改善（均P＜0.05），治疗前后患者综合功能评分有统计学意义。不同性别患者在服药４周、服药8周，疗程结束后即服药12周后，综合功能评定评分分值差异无统计学意义（P>0.05），可见性别因素对于患者综合功能评定影响较小。
3.4 合并使用西药鼠神经生长因子对患儿粗大运动功能（GMF）和综合功能评定的影响 在参与观察的560例患儿中，有313例使用了鼠神经生长因子，247例单纯使用痉瘫康胶囊进行治疗。在用药12周后与治疗前比较，两组患儿粗大运动功能（GMF）和综合功能评定均改善明显，差异具有统计学意义（均P＜0.05），表明两组治疗都取得了非常好的疗效。但合并鼠神经生长因子组其评分虽有略微优势，但两组粗大运动功能（GMF）和综合功能分值比较差异无统计学意义（均P>0.05）。
3.5 安全性观察 在整个治疗观察过程中，出现不良反应的患儿共11例，其中4例患儿出现轻微恶心、反胃，考虑可能是因为疗程过长或与单次服药不遵照医嘱而用药过多有关，特嘱咐其严格按照医嘱或说明书规定用药量，并饭后温水服下，症状见明显好转。6例患者在治疗期间出现发热现象，可能与患者感受风寒有关，对其进行对症治疗，症状康复后进行继续治疗。所有患者肝肾功能等指标未出现异常。
4 讨论
所谓真实世界研究（real-word study，RWS），即运用流行病学研究方法，在真实无偏移或偏移较少的人群中，对某种或某些干预措施（包括诊断、治疗、预后）的实际应用情况进行研究。RWS的概念最早由美国国家理事会在20多年前提出，并于2007年该组织将真实世界研究作为医疗卫生改革的主导方向，随后澳大利亚、加拿大甚至欧洲多个国家如德国、法国、英国、丹麦等都开始了关于真实世界的研究，用来评价不同医疗卫生干预措施的成本和效果。2011年中国学者在首届中国实效研究和循证医学高峰会议上将真实世界概念正式引入中医药科研，作为一个崭新的研究方向，在保存中医特色的同时，又不失中医药科研的科学性，取得符合真实临床情况的科研成果，从而推动中医药走向世界。
本研究是在真实世界研究的方法指导下对本医院院内制剂痉瘫康胶囊治疗小儿痉挛性脑瘫再评价的探索，作为效果研究的范畴，真实世界研究（RWS）既可以弥补随机对照试验的不足，也可以作为随机对照试验的补充，是中医药临床研究新的方法，通过外部有效性来寻求试验结果，以便更好的推广，非常适合日常医疗或社区医疗。
该文刊载于《山东中医杂志》2017年第7期 |
