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试论太阴中风证及主治方药黄芪桂枝五物汤 《伤寒论》和《金匮要略》 为汉代医家张仲景所 著， 两书都是以三阴三阳为理论基础 [1] ， 同属张仲景 经方医学体系 [2] ， 故常互参共研。 在《伤寒论》中， 张 仲景对太阴中风的论述详于脉症而略于方药， 因此， 本文基于《伤寒论》 《金匮要略》原文， 探讨其所论 脉症的病机及与之相对应的方药。 太阴病的核心病机 六经之为病的提纲证， 是 《伤寒论》 辨证的纲领 [3] 。 六经病各有一条纲领。 古人比之以大将建旗鼓， 使士 卒望而知趋， 方能压住阵脚， 而能指挥若定。 如战场 旗鼓可号令全军， 提纲证是对六经病的高度概括， 是 起指导统摄作用的关键 [4] 。 太阴病提纲证见于《伤寒论》第273条： “太阴 之为病， 腹满而吐， 食不下， 自利益甚， 时腹自痛。 若下之， 必胸下结硬” 。 太阴病里虚， 津液不化， 水 饮内生； 里虚则津血不生， 津亏机体失于温煦则寒。 《素问·异法方宜论》曰： “脏寒生满病” ， 《金匮要 略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第3条曰： “腹满时 减， 复如故， 此为寒” ， 表现为虚寒性腹满， 时发时 消； 津亏不能温煦濡养， 腹中冷痛， 喜温喜按。 然里 虚寒水饮不化， 同时中焦虚寒不能制约下焦， 水性润 下， 寒饮下流， 故自利为甚； 寒饮不化， 向上冲逆， 故 时而作吐； 里虚寒则消磨饮食水谷功能不足， 所以， 饮食不下。 由此可见， 太阴病水饮较重； 同时， 太阴病机虽 为里虚寒， 但里寒在里虚的基础上产生， 核心为里 虚。 因此， 太阴提纲证中所论述的太阴核心病机当是 “里虚水饮” 。 太阴中风的概念与病机 《伤寒论》 中的 “中风” ， 不仅是病名， 也是病因 [5] 。 中 （zhòng） ， 受到、 遭受之意， 《后汉书· 王允传》 言： “以事中允” ， 李贤注： “中， 伤也” 。 “中风” 即人体遭 受风邪、 被风邪所伤之意。 因此， 凡因受到风邪而得 之病， 可谓之中风 [5] 。 六经皆有中风， 六经中风是在六 经病的基础上， 感受风邪而成 [6] ； 太阴中风即在太阴 病之里虚水饮基础上， 外受风邪而成。 “太阴中风” 出自 《伤寒论》第274条： “太阴中 风， 四肢烦疼， 脉阳微阴涩而长者， 为欲愈” 。 “烦 疼” 为并列结构， “烦” 和 “疼” 都是一种病症， 谓疼 痛不适 [7] 。 “四肢烦疼” 原因有三： ①饮水流行， 归于 四肢， 水饮阻滞， 四肢疼重而烦； ②津血化生不足， 四肢不得内部津血濡养； ③邪风外袭， 风为阳邪， 舒 缓伤津， 四肢不得表上津液充养， 故疼痛不适。 “阳 微阴涩” 为太阴中风的主脉。 阳指浮取， 阴指沉取。 “阳微” 类似于太阳中风桂枝汤证 “脉浮缓” 或 “阳 浮而阴弱” ， 指浮而无力， 虽表有邪气， 但因正气不 足， 抗邪无力。 “阴涩” 指沉取涩滞， 津血亏虚、 水饮 阻滞。 《素问·脉要精微论》云： “长则气治” ， 治者， 盛满、 调平之意； 《濒湖脉学》云： “长主有余” ， 脉气 盈余， 说明胃气充足， 里气欲复， 故欲愈。 《伤寒论》 274条揭示的太阴中风病机有里虚水饮津亏、 风邪 袭表。 由 《伤寒论》274条可佐证， 太阴中风即在太阴病 核心病机的基础上， 感受风邪而成。 太阴病核心病 机是 “里虚水饮” 。 里虚则化生敷布津血功能不足， 水饮内盛而津血亏虚。 水饮之邪变动不居， 随三焦气 机升降而随处为患， 可溢于肌表， 可归于四肢； 津血 亏虚不能充盈于表， 表上的腠理疏松， 防御功能减 弱， 虚邪贼风乘虚而入。 里虚水饮、 津亏血弱、 邪风 侵袭、 病位偏表， 形成太阴中风证。 太阴中风之主治方药探讨 1. 血痹属太阴中风 《金匮要略》不离张仲景 三阴三阳辨治体系， 各篇之杂病都与《伤寒论》有着 密切的联系， 而其中的血痹病， 就属于《伤寒论》所 述的 “太阴中风” 的范畴。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第1条 曰： “夫尊荣人， 骨弱肌肤盛， 重因疲劳汗出， 卧不时 动摇， 加被微风， 遂得之。 但以脉自微涩， 在寸口、 关 上小紧” 。 《医宗金鉴》曰： “尊荣人， 谓膏粱之人， 素食甘肥” ， 《金匮要略浅注》谓其： “形乐而志苦” ， 《金匮发微》云： “静坐终日， 动时恒少” ， 故尊荣人 乃嗜食膏粱厚味、 养尊处优、 不事劳作之人。 关于 “骨弱肌肤盛” 的解释， 《灵枢 ·根结》谓： “夫王公大人， 血食之君， 身体柔脆， 肌肉软弱” ， 《金匮发微》云： “脾阳先已不振， 脺肉乏吸收作用， 肌肉虽盛， 腠理实虚” 。 因此， “盛” 与 “弱” 两字对 举， 当均是不足之意， 可解为形似丰满而腠理疏松 [8] 。 “骨弱肌肤盛” 即指此人虽形盛于外， 实则内里虚 弱， 以 “里虚” 为根本。 张仲景常以 “某家” “某客” “某人” 等一类人的 方式言其体质， 并以体质喻病机。 如， 胡希恕解 “酒 客” 体质为 “蕴湿蕴热” ， 此处的 “尊荣人” 嗜食膏粱 厚味则易酿生痰饮， “骨弱肌肤盛” 以 “里虚” 为根 本， 里虚又水饮难化， 故其体质特点是 “里虚饮重” ， 恰与太阴病核心病机相吻合， 故尊荣人为太阴体质 之人。 明尊荣人之体质要旨， 则后文彰然而明。 里虚饮 重， 腠理疏松， 易受风邪。 稍事活动即体倦汗出， 腠 理更开， 卧不安宁， 辗转反侧。 津血亏虚， 卫表不固， 微风可袭； 水饮不化， 溢于肌表。 风水相搏， 血受风 遏， 痹阻不通， 发为血痹。 再以脉理言病理。 “脉自微涩” 微即阳微， 浮而 无力， 风邪外袭， 津亏抗邪无力之象； 涩即涩滞， 为 血虚饮滞血痹的反映。 “在寸口、 关上小紧” ， 小则 弱， 津血虚； 紧则急弦， 水饮阻滞。 紧者饮也。 《伤 寒论》第38条： “太阳中风， 脉浮紧……大青龙汤主 之” ， 由 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》 第23条中 “病溢饮者， 当发其汗， 大青龙汤主之” 知， 大青龙汤为治溢饮方， 故太阳中风脉本浮缓， 盖因 水饮， 缓脉变紧。 故血痹的病机为里虚水饮、 营卫不 和、 表受风邪。 因此， 血痹病即在尊荣人体质特点 “里虚水饮” 的基础上， “加被微风” ， 遂得之， 与上文所论的太阴 中风证病因病机相契合， 故血痹属太阴中风。 2. 黄芪桂枝五物汤是太阴中风的主方 黄芪桂 枝五物汤出自 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第 六》第2条: “血痹， 阴阳俱微， 寸口关上微， 尺中小紧， 外证身体不仁， 如风痹状， 黄芪桂枝五物汤主之” 。 黄芪桂枝五物汤条文， 以 “血痹” 冠之， 乃治血痹主 方， 主治证候当符合血痹病机。 太阴中风与血痹病因 病机契合， 故黄芪桂枝五物汤亦可为太阴中风主方。 “阴阳俱微” “寸口关上微” 津亏营卫俱弱； “尺中小 紧” 血虚饮重； “外证身体不仁， 如风痹状” ， 水饮阻 滞， 风邪外袭， 同时津血亏虚， 营血不能敷布于表， 表 失濡养， 则肌肤麻痹不仁。 黄芪桂枝五物汤的脉症与 前文所论太阴中风证脉症相符。 黄芪桂枝五物汤组成： 黄芪3两、 芍药3两、 桂枝3 两、 生姜6两、 大枣12枚。 方为桂枝汤去甘草、 倍用生 姜、 加黄芪3两。 黄芪甘温补益胃气、 宣发表里水饮； 倍生姜温中化饮、 健胃解表， 助桂枝通阳行痹、 补中 解外； 芍药养血和营、 除血痹； 大枣补益中州、 调和 营卫。 五药相合， 共奏补中去饮、 和营祛风之效， 恰 解太阴中风里虚饮重、 津亏血弱、 风邪袭表的病机。 正如《金匮要略方论本义》云： “黄芪桂枝五物汤， 在风痹可治， 在血痹亦可治也。 以黄芪为主固表补 中， 佐以大枣； 以桂枝治卫升阳， 佐以生姜； 以芍药入 荣理血， 共成厥美， 五物而荣卫兼理， 且表荣卫、 里 胃阳亦兼理矣。 推之中风于皮肤肌肉者， 亦兼理矣， 固不必多求他法也” 。 进一步证明黄芪桂枝五物汤可 为太阴中风的主方。 医案举例 患者某， 男， 41岁， 2016年8月6日就诊。 主诉： 肢 体麻痛不舒3月余。 刻下症： 右侧前臂麻木， 右膝关节 酸痛连及臀部。 微恶风寒， 汗出较多， 汗后身凉， 时 有头晕， 晨起眼胞略肿， 纳差， 寐差， 疲乏身重。 大便 溏， 日2次； 小便可。 下肢略肿， 舌淡红苔薄腻， 脉弦 细。 辨为太阴中风证。 方用黄芪桂枝五物汤。 处方： 黄芪18g， 生白芍9g， 赤芍9g， 桂枝18g， 生姜36g， 大枣 24g。 7剂， 日1剂， 水煎分3次温服。 药后肢体麻痛佳 转， 右前臂麻木消失， 右膝关节、 臀部略有酸痛。 已 不恶寒， 汗出较前减轻， 头晕未作， 晨起眼胞已无水 肿， 胃纳稍有好转， 仍寐差， 精神可， 略疲乏， 下肢肿 减， 大便日2次， 成形。 后以此方加减治疗1月余， 肢体 麻痛消失， 其余伴随症状基本消失。 患者所述诸证， 符合太阴中风的病机。 里虚津 亏不能荣养， 风邪外袭与水相搏， 故肢体关节疼痛麻 木。 里虚则纳差。 津亏不能固表， 腠理疏松， 外受风 邪， 故微恶风寒、 汗出较多、 汗后身凉； 津亏不能养 神， 故神疲乏力、 寐差。 水饮上逆， 则时有头晕、 晨起 眼胞略肿； 水饮下流， 则大便溏、 日2次、 下肢略肿； 水 饮困表， 则身重疲乏。 脉弦细为水饮津亏之象。 患者 一派里虚饮重、 津亏血弱、 营卫不和之象， 故辨为太 阴中风证， 以黄芪桂枝五物汤温通血脉， 调畅营卫。 综上所述， 太阴中风是具有太阴病特点的中风 证， 即在“里虚水饮” 的病机基础上， 感受风邪而 形成的证候。 另一方面， 血痹病黄芪桂枝五物汤证 是太阴体质 “里虚水饮” 的尊荣人 “加被微风” 遂得 之。 两者病因病机相同、 脉症相符， 药物功用主治相 合， 故可证黄芪桂枝五物汤是太阴中风证的主方。 来源：中华中医药杂志 作者：刘佳佳 林树元 曹灵勇 |
