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孔嗣伯(1933—2011 年)，系京城四大名医孔 伯华先生三子，1948 年始随父学医，临诊左右， 生前出版了 《孔伯华医集》 ，发表 《孔伯华学术经 验简介》等论文。其遵循孔门大方脉辨证思路， 在治疗多种内科杂症方面疗效确切，尤擅辨证治 疗心脑血管疾病。 1 分期分型论治 中风是中医内科重病，以临床突然晕厥、昏 仆、偏身不遂为主症，中医论述历史悠久，早在 《黄帝内经》中就有 “大厥” “偏枯”等病症记 载 ，“中风”病名为汉·张仲景首创。金元四大家 之刘完素提出火热为中风病机，是以热则风动， 心火暴甚，肾水虚衰不能制之; 朱丹溪直言中风 因气血先虚，湿生痰，痰生热，热生风也，其弟 子王履又将中风分为真中、类中两类 ［1- 2 ］ 。孔老认 为内科风、劳、膨、膈四大症以中风为首，特点 为发病急，传变迅速，又名卒中，由 “卒”字可 知病势之急。中风发病涉及多个脏腑，辨证多以 虚实夹杂为主要病机，急性期以实证为主，稳定 期多虚实并重，实证治以清热豁痰、开窍醒神， 活血通络为要，虚证则重视内伤原因，或平肝息 风，或滋水涵木，或柔肝缓急，或健运脾肾，治 疗全程重视调养经络。孔老辨证思路继承朱丹溪 内风理论，吸取叶天士阳化内风的辨证经验，又 独创了很多孔门特色用药。 1. 1 急性期 包括西医学急性缺血性卒中的急性期(24 h ～ 30 d)，急性出血性中风分期的超急性期(4 ～6 h)， 急性期(2 ～7 d)，部分亚急性期(8 ～30 d)仍未脱 离昏迷发热的患者，以突然昏仆、半身不遂、口 舌歪斜、语言謇涩或失语、偏身麻木等为主症， 甚至伴有眩晕、复视、抽搐等表现，舌红，脉或 滑、或数、或沉。孔老认为此类患者，除部分脑 出血者需要及时手术，多数中药对症治疗即可遏 制疾病发展，缩短病程，有效地减少后遗症的发 生。患者临床多素体有痰，肝阳偏亢，因激动劳 累等诱因导致痰热上扰，蒙蔽清窍，引动内风， 治疗以开窍豁痰清热兼活血通络息风。昏仆者以 醒脑开窍为要，不必急于固气防脱，临床多用生 石膏、水牛角、羚羊角、莲子心等清热药; 化痰 多用石菖蒲、胆南星、竹茹、法半夏、白僵蚕、 浮海石、青礞石等; 清热引火下行，多用滑石粉、 芦根、白茅根、通草等; 活血通络以丹参、牡丹 皮、鸡血藤、穿山甲等药为主，也常配以安宫牛 黄丸芳香开窍。 1. 2 稳定期 包括西医缺血性卒中的恢复期(30 ～ 180 d)， 后遗症期( ＞180 d)，急性出血性中风分期的部分 病情稳定神识转清的亚急性期(8 ～ 30 d)患者。孔 老认为此类患者通常有内虚之因，再加上急性期 机体气血逆乱，阴阳气血过量消耗，因此稳定期 患者虽然神识转清，病情由危转轻，但往往虚象 毕露，临床以肝肾阴虚和脾肾不足多见，兼以经 络失养。治疗重视内伤之因，有所区分，肝肾阴 虚则重滋水涵木，柔肝缓急; 脾肾不足则强调健 脾益肾，同时都要重视畅达经络。 1. 2. 1 肝肾阴虚，内风上扰: 症见头痛眩晕，纳 呆语涩，神识时清时寐，活动欠利或手足弛纵， 小溲不固，脉尺沉或细，舌光红少苔。孔老认为， 这一时期清热祛痰、开窍祛风之药已用，患者邪 热已开，然水不涵木，故须偏重柔润之功，宜滋 肾柔肝，免劫灼津液，习用柔肝法，并滋肾水。 常用生牡蛎、石决明平肝潜阳; 生蛤壳、生鳖甲 柔肝缓急，养肝阴而柔肝木桀骜之威; 牡丹皮凉 血清肝，清透余热; 白芍敛阴，缓肝之急以息风， 滋肾之液以驱热; 地黄、石斛、玉竹滋肾水，充 肾精，使肝木得以滋养。 1. 2. 2 脾肾不足，经络失养: 多见于恢复期和后 遗症期患者，症见周身乏力，或偏身不能招举， 足不能步履，舌强语涩，神识不灵，反应欠敏， 脉象尺沉，舌淡苔腻。孔老认为此类患者肝阳已 平，脾尚困，气血不足，经脉失养，以培气固本， 健运脾肾为主，兼以渗湿清热，通经达络。常用 黄芪、白术、当归等健脾益气养血; 杜仲、桑枝、 寄生、肉苁蓉、豨莶草等益肾强腰; 配用木瓜、 威灵仙、透骨草、伸筋草、络石藤等药，化湿活 血、伸筋通络。 2 疏通经络贯穿始终 中风患者多发偏身麻木、不遂，口舌不利等， 孔老认为除了气血逆乱、清窍失养外，经络失调 也是主要原因。经脉以通顺为要，中风发病期间 瘀血、痰湿、热邪等入络，导致经脉痹阻不通， 故疏通经络应贯穿治疗始终。因病邪不同临床治 疗略有不同，血瘀阻络常见舌紫瘀斑，络脉迂曲， 用威灵仙、地龙、穿山甲、生鳖甲、桃仁、鸡血 藤、牛膝等活血通络; 痰湿阻络常见痰湿壅盛， 舌胖苔腻，治以涤痰通络，习用郁金、菖蒲、陈 皮、白矾、瓜蒌、竹沥、茯苓、半夏、橘红等; 湿热入络则多见舌红苔黄腻，治以清利湿热，渗 湿达络，常用炒牡丹皮、丝瓜络、威灵仙、滑石 粉、牛膝、豨莶草、藕节等。中风急性期火热灼 伤阴液，导致脉道燥涩，气血逆乱，经脉失于濡 养; 后期临床多表现为肢体出现震颤、偏废，痿 软，甚则脑络失养，神志欠清，治以清透余邪、 柔润和络，常用地黄、石斛、白芍、知母、黄柏， 甚至龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴复脉。孔老临床也 常加用当归、络石藤、伸筋草等养血柔筋，总以 经络得养，畅达为要。 3 病案举例 患者，女，65 岁，2007 年 11 月初诊。既往有 高血压、糖尿病病史，20 日前以头痛伴恶心、呕 吐发病，于外院确诊为脑梗塞，予输液治疗，仍 有头痛、头晕，发热，神识欠清，颈项发硬，语 言时有謇涩，左偏身无力，行动欠利，手足无麻 木，消谷善饥，汗多恶热，夜间为著，夜尿 2 次， 大便 2 日一行，烦躁易怒，夜寐不安。舌红，苔黄 腻，舌底络脉迂曲; 脉弦滑。中医诊断: 中风(中 脏腑)，辨证: 肝阳上亢，痰热蒙窍，血瘀生风， 治疗以开窍、豁痰、清热兼活血通络息风。治以 清热豁痰，开窍醒神，活血通络。方药组成: 生石 膏30 g，石决明30 g，丹参10 g，牡丹皮10 g，钩藤 10 g，藁本 3 g，胆南星 3 g，羚羊角 1. 2 g，麻黄 0. 3 g，全蝎3 g，川芎 5 g，桑寄生 30 g，川牛膝 10 g，炒杜仲 10 g，菖蒲 10 g，穿山甲 10 g，地龙 10 g，白蒺藜10 g，炒龙胆草 6 g，莲子心 10 g，鸡 血藤10 g。14 剂，水煎温服，每日1 剂，分2 次服。 药后复诊，头痛、语言謇涩、偏身无力均改 善，仍有头晕，乏力，行动迟缓，手足无麻木， 纳食正常，多汗较前改善，夜尿 2 次，大便 1 日一 行，偶有夜寐不安。舌红，苔白腻，舌底络脉迂 曲; 脉弦滑，尺沉。治以滋肾柔肝，活血息风。 方药组成: 地黄 10 g，石决明 30 g，知母 9 g，黄 柏 9 g，生蛤壳 30 g，石斛 10 g，元参 15 g，桑寄 生 30 g，火麻仁15 g，炒龙胆草 6 g，鸡血藤10 g， 地龙 10 g，牡丹皮 15 g，当归尾 9 g，地龙 10 g， 羚羊角 1. 2 g，威灵仙 10 g，神曲 10 g，鸡内金 10 g。14 剂，煎服法同前。 三诊，患者诸症基本改善，后守方加减调养 半年余，症状基本缓解，工作生活如常。 参考文献 ［ 1］ 王履． 医经溯回集［M］ ． 北京:人民卫生出版社， 1993:54． ［ 2］ 窦志芳， 郭蕾， 张俊龙， 等． 金元明时期中风证治规律 研究［ J］ ． 中华中医药杂志， 2008， 23(2):128- 130． 作者简介: 马小丽，女，41 岁，硕士，副主任医 师。研究方向: 老中医经验传承及中西医结合临床。 来源：北京中医药 |
