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邓铁涛 ( 1916—) ，男，广州中医药大学终身教授，博 士研究生导师，国医大师，中华中医药学会常务理事。精 心研究中医理论，主张 “伤寒 ” “温病”统一辨证论治， 强调辨证方法在诊断学中的重要地位，擅长诊治内科杂病， 并擅于运用中医脾胃学说论治疑难杂症。主编专著 8 部， 发表论文 100 余篇。 国医大师邓铁涛提出心血管疾病多为本虚标实 之证，且多与五脏气机失调、虚损相关，故认为扶 正固本顾护五脏之气尤为重要。针对现代火神派偏 用大剂量辛温燥烈之品，结合 《素问·阴阳应象 大论 》“少火生气，壮火食气”理论提出独特补气 方法。邓老师治疗心血管疾病方面造诣颇深，尤其 在遣方中巧用五爪龙、太子参、桂枝、附子、细辛 等补气温阳类药物调节气机从而提高补气疗效且不 过于燥热，避免 “壮火食气” ，体现了 “少火生 气”之意。现将邓老师运用 “少火生气”理论治 疗心血管疾病的经验总结如下。 1 “气”理论 1. 1 “气”的生理与病理 人体之气可分为元气、宗气、营气、卫气、脏 腑之气和经络之气等。气又可概括为阴、阳二气， 气在人体内发挥着推动调控、温煦凉润、防御固摄 和中介作用。一身之气布散于五脏则成五脏之气， 五脏之气禀受元阴元阳相互作用与气机升降出入的 不同而形成五脏不同的生理特点，即肺气主宣降、 肝气司疏泄、脾气主升清、心气行血脉、肾气司开 阖，故气与五脏相关。心为火脏，以气阳为要，其 生理功能有赖于其他四脏之气的调节。肺为气之大 主，朝百脉以助君火; 脾为后天之本，气之生化之 源; 肝着心气之根，以木生火; 肾中藏元阳之气， 为一身之气的本源。 气的运动形式有升、降、出、入四种，体现了 人体内在的生命枢机。气上升太过或下降不及则气 逆，而见眩晕; 阻滞不通则气滞，可致胸痹心痛; 郁塞于内而不得外达则气闭，而致气厥; 外出太过 而无法内守则气脱。故气机失调当以调气为要，方 能使气的升降出入恢复正常，机体恢复稳态。 1. 2 “气”与 “火”的关系 明代张景岳曰 : “少火生人之元气，是火即为 气。此气为正气，……若正气有余，便是人生之元 气。人生元气生于命门。命门者，精神之所舍，而 为阳气之根也。故命门之火旺，则蒸糟粕而化精微， 所谓人非此火不能有生者是也。是火即是气，…… 为生人少火，立命之本也” ［1 ］ 。说明少火即正气， 少火生于命门，命门之火藏之于肾，即水中之火 也，亦即相火，此火为生人少火，立命之本。故当 饮食入胃，在阳气的作用下，水谷化生精微，上输 于心，滋养君火，君火下通于肾，肾气通过三焦温煦脏腑组织，以维持脏腑功能，此为少火生气。 2 “壮火食气”之弊 岭南之地，土卑地薄，湿热交纵，若使用益气 助阳之品，需从小剂量开始，酌情加量，不可盲目 大剂量使用，否则易助长火热之邪。曾有一患者因 “反复乏力、汗出 2 个月”水煎人参 50g 服用，服 后 3h 出现烦躁不安，腹部胀满，恶心欲呕，鼻衄 不止等症。邓老师立即给患者服用莱菔子 20g 水 煎液配合萝卜汤约 300ml，1h 后患者症状明显改 善。本病案邓老师巧妙应用中药 “十八反”处理 人参中毒，并提出即使是人参这样的补气上品，剂 量过大亦可出现 “壮火食气”之弊。 “万病皆损于阳气” “有阳则生，无阳则死” ， 附子超大剂量的应用是火神派的理论核心 ［2 ］ ，但 使用附子中毒的案例屡见不鲜 ［3 ］ 。邓老师在小剂 量使用附子 ( 3 ～5g) 的同时，多用甘草与其配伍 降低毒性甚至达到解毒作用，避免 “壮火食气” 。 正如 《本草正》记载 : “甘草，味至甘，得中和之 性，有调补之功，故毒药得之能解其毒。 ”现代研 究亦证实甘草有解毒作用 ［4 －5 ］ 。 3 运用 “少火生气”理论治疗心血管疾病 3. 1 胸痹心痛 ( 冠心病) : 损其心者，调其营卫 营卫之气的盛衰依赖于后天之本，即脾胃之气 的强弱。冠心病为 “脾土虚弱，木不生火，营卫 不足”所致。正如张仲景所言之 “四季脾旺不受 邪” ，因脾为土脏，灌溉四旁，所以五脏皆有脾胃 之气，故调中州可调四脏，从而阴平阳秘，疾病自 除，故在本病的治疗上，强调以补气为要，方用邓 氏温胆汤 ［6 ］ 加减。黄芪为该方之要药，但部分患 者虚不受补，为避免久用黄芪而致 “壮火食气” ， 邓老师善用五爪龙配合桂枝代替黄芪，认为二者相 配益气补虚功同黄芪却不温不燥、补而不峻，正合 “少火生气”之意 ［7 ］ ; 并佐以白芍柔肝养肝，助木 升火。全方温土以助营卫，益气以充君火。 3. 2 心衰病 ( 慢性心力衰竭) : 少量附子，微升 少火 《素问·天元纪大论》曰 : “君火以明，相火 以位” ，相火又称少火，少火不足，君火自弱，而 致心气不足 ; 《脉经》曰 : “心气因起，阳行四肢， 肺气亭亭，喘息则安” ，说明了心衰病补气的重要 性。邓老师认为，心气不足为心衰病主要病机，方 用人参四逆汤加减，其中附子为补气温阳之要药， 历代医家善用附子之人可谓不胜枚举，但对附子的 灵活运用邓老师首推张仲景。清代陈修园亦提及 “‘气味辛、温，有大毒’七字，悟出附子大功 用” ［8 ］ 。研究表明，张仲景应用附子的剂量并不 大，常用量附子 1 枚合约 6. 9g，大者 1 枚亦约 10g，多不超过 13. 8g ［9 ］ 。故邓老师提出，使用附 子应效法张仲景 “微升少火”之意，小剂量 ( 3 ～ 5g) 使用，扶植少火，并佐以炙甘草既可解毒又可 增加补气效力。阴得阳生，阳得阴助，阴平阳秘。 3. 3 眩晕( 老年性高血压) : 补气为要，平调阴阳 高血压病属中医学 “眩晕”范畴。老年性高 血压多为单纯收缩期高血压，正如 《丹溪心法》 所云 “无虚不作眩” 。老年人后天之本虚弱，脾土 无以灌溉五脏之气，气虚为主要病机，方拟赭决七 味汤加减。其中黄芪为君药，意在补益脾气，调和 阴阳。临床根据患者实际情况，在黄芪运用较大剂 量而仍需加量时可选用五爪龙代替部分黄芪，同时 配合使用麦冬、石斛等养阴之品制黄芪温燥之性， 取 “少火生气，壮火食气”之意 ［10 ］ 。 3. 4 心悸 ( 病窦综合征) : 益气温阳，补少助君 根据发病特点，病窦综合征归属中医学 “心 悸 ”“怔忡”范畴。因脉为心之府，也有医家因其 脉以 “迟、涩、结、代” 为特点，将其归属为 “脉结代 ”“迟脉证”进行论治。不论是 《伤寒明 理论》中的 “其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚， 内动而为悸” ，还是 《濒湖脉学》提出的 “迟而无 力定虚寒，代脉都因元气虚，结脉皆因气血凝” ， 均不难看出气虚而致阴寒内生为病窦综合征主要病 机。邓老师遵从 “虚者补之” “寒者温之”之法， 方选自拟黄芪麻黄附子细辛汤加减。附子大辛大 热，通行十二经脉; 细辛辛温通阳，以利阳气之敷 布，在黄芪补气的基础上配合小剂量附子( 5g) 、 细 辛( 3g) 取微微升火之意。另外，邓老师喜佐以太 子参、麦冬增益气之功，弱附子、细辛之烈。 4 典型病例 患者，女，72 岁，2006 年 6 月 2 日初诊。主 诉: 反复心悸、乏力 6 个月。心电图示: 交界性逸 搏心律，心率45 次/min; 阿托品试验 ( + ) ; 患者 拒绝植入起搏器。体温 36. 2℃，呼吸 18 次/min， 心率 45 次/min，血压 102/55mmHg。刻诊: 神清， 乏力，恶寒，时有心悸，偶有头晕气短，纳眠一 般，二便调。舌淡胖、苔白，脉沉迟。中医诊断: 心悸，阳气虚衰证; 治以益气助阳复脉为法，方拟 黄芪麻黄附子细辛汤加减，处方: 炙麻黄 10g，炮附片 5g ( 先煎) ，细辛 3g，干姜 5g，黄芪 30g， 仙茅 10g，淫羊藿 15g，炙甘草 10g，党参 15g， 麦冬 15g，大枣 10g。7 剂，水煎服，每日 1 剂。 2006 年 6 月 2 日二诊: 心率 48 次/min，诸症 明显好转，效不更方，继服上方 14 剂。 2006 年 6 月 24 日三诊: 近几日无明显不适， 稍口干，舌淡胖、少津、苔干，脉迟。治以益气助 阳复脉佐以养阴为法，处方: 炙麻黄 10g，炮附片 5g ( 先煎) ，细辛 3g，干姜 5g，黄芪 30g，仙茅 10g，淫羊藿15g，炙甘草10g，太子参15g，麦冬 15g，生地黄 15g，大枣 10g。后患者坚持每月来 诊 1 次，在此方基础上随症加减。2007 年 2 月 20 日复诊，患者自诉无明显不适，可进行正常活动， 心电图示: 窦性心动过缓，心率 58 次/min。多次 门诊复查肝、肾功能未见异常。 按语: 本案例患者辨病为心悸，辨证为阳气虚 衰证。正如 《素问·天元纪大论》所言 : “君火以 明，相火以位” ，相火又称少火，少火不足，君火 自弱，而致心阳不足，推动无力而致乏力心悸，方 以麻黄附子细辛汤加减。气生于少火，少火源于肾 中元阳，效法 《素问·阴阳应象大论》 “少火生 气，壮火食气”之旨，正所谓 “附子无姜不热” ， 小剂量炮附片配合干姜温补肾阳而不燥烈; 细辛通 达表里，沟通阳气之径，配伍麻黄宣散之力使阳气 通达周身; 并配伍黄芪、党参、仙茅、淫羊藿补火 助阳，加炙甘草既可解毒又可增强补气之力，佐以 麦冬、大枣调和诸药。后患者复诊一派气阴两虚之 象，遂予太子参易党参，佐以生地黄滋阴，使阳生 阴长，阴阳调和。方以补气助阳，顾护阴阳水火， 意在调平阴阳，阴平阳秘。 来源：中医杂志 作者：金政 吴伟 邓铁涛 |
