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免疫性血小板减少症（ITP），又称特发性血小板减少性紫癜，是儿童较为常见的以血小板减少为特征的自身免疫性出血性疾病，临床以皮肤黏膜瘀斑、瘀点或伴内脏自发性出血为特点，外周血液检查常见巨核细胞成熟障碍，严重威胁患儿健康。河南中医药大学第一附属医院主任医师丁樱根据其50余年的临床经验，将本病划分为邪实和正虚两个阶段，并强调血瘀在本病发病中的重要作用，认为活血化瘀应贯穿病程始终，提出“养血活血”法，疗效颇佳。
病因病机
中医对ITP并没有具体的命名，根据其临床表现属于“肌衄”“血证”“葡萄疫”等范畴。本病的病因可总结为外感、内伤两大方面；内伤致机体亏虚，无力行血，亦致瘀血为患，故血瘀是本病的关键病机。瘀血去则新血生，活血化瘀贯穿病程始终。瘀血为离经之血，是本病的病理产物，瘀血影响气机运行，瘀血不去则影响新血生化，致机体血液化生不足，故活血同时需注重养血祛瘀，以求血液再生，运行周身。总体而言，ITP的病机可概括为虚瘀两大特点，现阐述如下。
“伏毒”为患，因瘀致虚ITP大多由外感邪热所致，小儿腠理疏松，不耐风寒暑热之侵，若外感风热邪毒或其他四时不正之气，均可损伤血络而致出血，少则成点，多则成斑。如《外科正宗·葡萄疫》言：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点”，《三因极一病证方论》亦记载：“病者因伤风寒暑湿，流传经络，阴阳相胜，故血得寒则凝泣，得热则淖溢，各随脏腑经络涌泄于清气道中。”指出外感致衄的病机。小儿体属纯阳，外感风热之邪或其他四时不正之气极易入里化热，火热之邪煎熬血液，致血液黏稠而运行不畅，此乃火热致瘀。风热邪毒若不除尽，潜藏体内则留有“伏毒”隐患。“伏毒”内伏血分损伤脉络，则见皮肤瘀斑瘀点或伴鼻衄、咽干口渴等症。“伏毒”不除留恋机体，极易被风热火热之邪所触动，风热火热为阳邪，易于升散，其性燔灼炎上，耗液伤津，煎熬血液，致血行不畅而瘀滞；此外，机体长期受火热熏灼还可伤津耗气，加之瘀血阻滞则无力行血化血，故后期可见一派虚象，表现为疾病缠绵、出血不止，此乃因瘀致虚。
虚火灼津，因虚致瘀ITP以血小板减少为主要临床特征，急性期患者病情迁延不愈亦可转化为慢性，本病病程较长。ITP虽属“虚证”却以阴虚较为多见。盖“伏毒”内伏血分，灼伤阴血津液，致虚热内生；小儿为纯阳之体，病邪易入里化热以灼伤阴津，损伤阴分；长期使用激素及免疫抑制剂的患儿，亦可耗伤阴分血液，因激素及免疫抑制剂为纯阳之药，易助阳伤阴；阴津为血液之成分，“津血同源”，津（阴）亏血少，无力畅行，故阴虚亦可致瘀血为患。阴虚火旺、迫血妄行，致血不循经而出血，常见皮下出血点、口渴、心烦、手足心热、盗汗、脉细数等症。阴阳互根互用，阴损日久累及阳分，可致阳虚；气分阴阳，阴阳两虚，归根结底亦是气虚，气为血之帅，血为气之母，气虚则津血无以化生运行，故气虚日久必致血瘀。
脏腑本虚，虚实（瘀）夹杂小儿脏腑娇嫩，形气未充，若小儿禀赋不足，或疾病迁延致脏腑气血亏虚，脾肾阳虚，气不摄血，均可致血不归经而出血。盖脾胃为后天之本、气血生化之源，小儿脾常不足，若脾气亏虚则无以统血、生化血液而见出血、贫血等症；肾为先天之本，主精生髓，精髓亦为血液之组成，小儿肾常虚，藏精生髓能力不足，亦可致血液化生不足；肝主藏血主疏泄，与血液的化生及运行密切相关。肝脾肾三脏亏虚，不仅致血液生成不足，亦可致血液运行受阻致瘀血为患。瘀血为离经之血，瘀血不去影响新血生化，临床常见病程缠绵、皮肤瘀斑瘀点时发时止面色微黄、鼻衄、纳呆、贫血等虚实夹杂之象。如《血证论·瘀血》曰：“凡系离经之血，与荣养周身之血已睽绝而不合……盖血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”“瘀血不行，则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生，新血生而瘀血自去。”
综上所述，ITP病机不离虚瘀两端。丁樱根据ITP的临床表现及临床经验，将本病的病机归纳为热、虚、瘀3个方面，即热毒炽盛，迫血妄行，损伤脉络可致出血，表现为皮肤瘀斑瘀点；火热之邪煎熬血液，致血液黏滞而脉络瘀阻不畅；且火热之邪易耗气伤津，病程日久，机体亏虚，气虚无力行血而致瘀。此外，小儿素体正气亏虚，卫表不固，感受风热邪毒，或胃火炽盛、肝郁化火、阴虚火旺均可致热伏于血，迫血妄行，血溢脉外，致黏膜出血而发为本病。因此，结合本病以虚为本、热瘀为标的特点，故病程中需重视养血活血。
辨证施治
丁樱根据本病的发病机制及规律分为邪实和正虚2个阶段进行辨证论治，邪实者宜清热凉血化瘀，正虚者宜益气养阴活血，主要分为以下4个类型进行辨证论治：一是风热伤络证。如皮下瘀点或瘀斑大小不等、分布不均、以四肢易磕碰处多见，或伴鼻衄、齿衄，或发热恶风寒、咽红、舌红苔薄黄、脉浮数等，治疗以疏风清热、凉血止血为主，以银翘散加减；若鼻衄、齿衄可加白茅根、藕节炭；风热入里、热毒之象重者则加生地、玄参、板蓝根、重楼等，清除血分“伏毒”。二是血热妄行证。皮肤紫色瘀点或瘀斑、身热、咽干、喜冷饮、小便色黄赤、大便干、舌红苔黄、脉弦数，治疗以清热解毒、凉血化瘀为主，以犀角地黄汤加减。三是气不摄血证。瘀斑瘀点反复新出，面色微黄，神倦，食欲不振，便溏，舌淡脉细。方以归脾汤加减以补脾益气，摄血养血；贫血者在此基础上合用四物汤，加用鸡血藤以养血活血。四是阴虚火旺证。皮肤出血点缠绵难愈，手足心热，或潮热盗汗，舌质红绛，脉细数。治疗以滋阴清火、养血化瘀为主，常用大补阴丸合茜根散加减；盗汗明显者可加用煅龙骨、煅牡蛎、五味子等以收敛止汗；瘀血之象明显者，常佐以桃仁、红花活血祛瘀。整个病程中活血化瘀贯穿始终，并注重养血活血。
遣方用药特色
瘀血贯穿于ITP病程的始终，因此本病治疗的关键在于祛除瘀血。患儿禀赋不足，或在本病的治疗过程中，长期应用激素或免疫抑制剂等纯阳之药，易伤津化燥，损伤阴津血液，从而形成正虚血瘀之虚实夹杂之病症，故在祛除瘀血的同时常强调养血扶正。此外，丁樱治疗本病善于应用藤类药物，注重祛除“伏毒”，并根据本病的特点规律，自拟升板方，以生地黄为君药，玄参、麦冬为臣，佐以鸡血藤、当归、仙鹤草、红花、炒桃仁、板蓝根、重楼、藕节，以甘草为使，全方合理配伍，共奏清热凉血养阴、养血活血化瘀之功。
注重养血活血，兼顾活血化瘀结合ITP病机及临床特点，发现以“虚”居多，故治疗以补虚为主，然虚中常兼夹瘀血为患，故活血化瘀是提高本病治疗效果的关键。鸡血藤、当归被历代医家视为补血活血之良品，丁樱治疗ITP常以两者配伍提高养血活血之效。《饮片新参》曾较早地描述鸡血藤有“去瘀血，生新血”之功。现代药理研究表明，鸡血藤的有效提取物鸡血藤醇在升高血小板方面有一定的作用。当归为“血中之气药、圣药”，不仅具有补血之功，其活血之效可防气血壅滞，即“补中寓动，行中有补”。《日华子本草》曾记载：“当归，治一切风、一切血，补一切劳，破恶血，养新血”，现代药理研究表明，当归在一定程度上能够抑制血小板聚集，起到抗血栓的作用，还能抑制血小板5-羟色胺的释放，阻碍血小板血栓素的生成，从而阻止血小板聚集，临床配伍黄芪、阿胶等可治疗血小板减少、贫血等病症。鸡血藤、当归也可活血，但却以补血之力见长，故又常佐以红花、炒桃仁等增强活血化瘀之力，以求提高治疗效果。
善用藤蔓之属通经入络“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，即藤类药物具有活血通络的重要作用。TIP属于出血性疾病，其病机与脉络损伤密切相关。然脉络细小，非草木金石之品可达，藤类药物不仅可深入脉络直达病所，还可祛除脉络伏邪。鸡血藤具有“流利经脉”之功，对于皮肤瘀斑瘀点等以“络脉”为主的疾病，鸡血藤可起到活血通络化斑之效；对于素体本虚，又复感风热者，丁樱又善用忍冬藤等以清热解毒通络。
重视“伏毒”，祛除隐患外感是诱导ITP病情反复的关键因素，ITP的患儿素体本虚，单用攻邪损耗机体，轻用攻邪又恐有“伏毒”为患，故在养血扶正的基础上须祛尽“伏毒”，避免“伏毒”留恋机体，损伤脉络。外感较著者，加用金银花、连翘、防风等疏风清热；小儿为纯阳之体，感受外邪极易入里化热，故又以玄参、板蓝根、重楼、鱼腥草等清热解毒，祛除体内“伏毒”。“伏毒”除，则机体不易受外界刺激而动风、动血，体现了“治未病”的思想。
长久以来，激素及免疫抑制剂一直被认为是治疗ITP的一线用药。丁樱临证发现，此类药物尤其是对于难治性ITP来讲，升高血小板作用常反复且具有一定的副作用，犹如“扬汤止沸”，甚至使患儿病情长久不愈；且激素乃纯阳之品，长期服用耗伤阴血津液，可使患儿出现一派阴虚阳亢之象。故在治疗ITP时丁樱多从养血活血入手，对于伴有阴虚火旺者，又善用生地黄、玄参、麦冬等滋阴清热凉血之品，以滋气血生化。
典型医案
徐某，女，4岁，2019年3月12日初诊，以“反复周身皮肤出血点2年多”为主诉。患儿双下肢皮肤大量出血点，按压不退色，随即到当地县医院查血常规示血小板9×109/L，先后至河南省人民医院、郑州大学第一附属医院住院治疗，多次应用“丙球+泼尼松”（激素）治疗效果不理想。2019年1月22日患儿发热后出现四肢、面部大量出血点，伴鼻腔出血、呕血，查血小板9×109/L，给予“甲强龙+丙种球蛋白”（更换激素）治疗，住院8天，复查血小板216×109/L，院外口服泼尼松片10mg/qd，每天1次，每周减5mg，1个月后复查血小板178×109/L，皮肤出血点反复新出。患儿外感后皮肤出现中等量针尖大小出血点，复查血小板18×109/L，口服抗感颗粒，感冒基本痊愈，现为求进一步治疗求诊于丁樱。刻下症见皮肤出血点基本消退，颈部少量出血点，无明显鼻出血、牙出血等症状，轻度咳嗽，少痰，盗汗，泼尼松片已减至10mg/qd。查体示咽稍充血，舌红少苔，脉细，纳眠尚可，二便基本正常，辅助血常规检查示血小板67×109/L。西医诊断免疫性血小板减少症，中医诊断紫癜病（阴虚火旺兼血瘀证）。处方中药升血小板方组方（颗粒剂）：生地黄、玄参、麦冬、鸡血藤、当归、板蓝根、藕节各10g，红花、重楼、桃仁各6g，甘草3g，7剂，每日1剂，分2次冲服。泼尼松片用量调整为10mg/5mg，交替晨起顿服。
3月29日二诊：症见颈部少量出血点，躯干少量荨麻疹，瘙痒，轻咳，流少量黄涕，口臭，咽红，舌红苔白，脉细，纳眠尚可，大便2天1行，小便量黄。辅助检查血小板22×109/L，处方：上方加鱼腥草15g，浮萍10g，全瓜蒌10g，前胡10g，黄芩10g，制半夏6g，7剂，水煎服，每日2次。泼尼松原量继服，氯雷他定5mg睡前服。
4月12日三诊：周身皮肤无瘀斑新出，咳嗽缓解，晨起口臭，余未诉不适。复查血小板140×109/L。方用二诊处方：去黄芩、加黄连3g，14剂，每日1剂，分2次冲服。泼尼松片减量10mg/2.5mg交替服用，晨起顿服。
4月26日四诊：皮肤无出血点，口臭缓解，未诉不适，复查血小板124×109/L。方用三诊处方：效不更方继服。泼尼松片改10mg，隔天顿服，每周减5mg。嘱定期门诊复诊，随访半年周身皮肤未见瘀斑及出血点，血小板计数维持在140×109/L左右。
按免疫性血小板减少症又称特发性血小板减少性紫癜，是一种由多种机制介导的自身免疫性疾病，其确切的发病机制至今尚未完全明确。大多数学者认为，此病的发生与免疫、血管、脾脏、遗传等多种因素有一定关联，其病因关乎外感内伤，病机则不离热、虚、瘀。由于ITP是以出血为主要机制的病症，故中医治疗多在审证求因的基础上，从“血”论治。本例患儿病情初发时曾至外院多次输注免疫球蛋白及激素治疗，但病情反复，伴见呕血、鼻衄等症，难以维持正常的血小板计数，久病耗伤阴血津液之本，加之激素及免疫抑制剂为“纯阳之药”“壮火食气”，故见一派虚热之象。因此，给予生地、玄参、麦冬清热养阴凉血；鸡血藤、当归养血活血；红花、桃仁活血祛瘀；佐以板蓝根、重楼清热解毒利咽；藕节收敛止血；甘草补中益气，诸药共用以求养阴活血化瘀之功。二诊中患儿有外感风热之象，咽红较甚，口臭，故加鱼腥草、黄芩、制半夏以加强清热解毒利咽之效；患儿新出荨麻疹瘙痒明显，加浮萍以祛风止痒；又症见咳嗽、流黄涕，故给予全瓜蒌、前胡以疏风清热，化痰止咳；三诊中患儿咳嗽痊愈仍有口臭，故易黄芩为黄连，加强清心火之效；全方配伍合理，清热活血的同时，注重养血扶正，切中ITP血瘀、血虚之病机，故收良效。（李雪军 李阳 河南中医药大学）
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