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龙家俊教授出身中医世家， 深谙经典， 理法方药 融金陵医派诸家之长， 知常达变， 融古通今， 名达一 方。 2002年被授予 “江苏省名中医” 称号， 曾先后被 南京市卫生局聘为 “南京市第二、 第三批老中医专家 学术经验继承工作” 指导老师。 龙家俊教授辨病辨 证， 谙合自然之道， 针对一些疑难患者虚实夹杂、 寒 热相因、 痰瘀内阻病机多变的特点， 临床辨证方中注 意 “虚实兼顾， 寒热并用， 温清并重， 清化痰瘀， 标本 同治” 之法。 对一些久病、 重病患者的诊治注重 “虚、 痰、 瘀” 3个病理因素， 认为久病必虚， 多痰多瘀， 以 扶正祛邪并重， 扶正以助祛邪， 祛邪以复生气之机， 补虚泻实， 寒热平调， 临证50余载， 治疗常见病及一 些疑难杂症多获良效。 笔者跟师学习10载， 管窥一 斑， 现将龙家俊教授治疗心律失常的经验总结如下。 审病机倡“七淫八情” ，辨新久重 “寒热痰瘀” 龙家俊教授秉承传统中医环境医学与时间医学、 社会医学的核心医学理念， 认为自然环境与人体内外 环境的变化是中医疾病谱变化与医学发展的核心因 素， 今人体质多较古人孱弱， 气血渐衰， 尤其是当今 生存环境（自然、 社会、 生活习惯） 的复杂性， 远非古 时能比， 故古代 “三因” 理论， 需要与时俱进， 完善发 展。 龙家俊教授根据50余年临床实践， 提出 “七淫八 情” 理论 [1] ， 将环境中 （水、 土、 空气、 食物等） 的有毒 有害物质伤人致病统称为 “外感毒邪” ， 分为 “空气 之毒” “饮食之毒” “水土之毒” ， 结合 “六淫” ， 称之 “外感七淫” ； 并细致观察心悸一证每因精神压力、 情志之变而反复发作， 亦将 “压” 作为第八情， 结合 “内伤七情” ， 提出 “内伤八情” 理论。 认为心悸的 核心病机为 “寒热相因、 形神同病、 气血失调、 虚实 夹杂、 神气不宁” ， 为本虚标实之证， 并与体质密切 相关。 患者每因外感寒热邪气， “压” 情日久， 情志不 宁， 肝气郁结， 劳伤心脾、 阴阳颠倒、 饮食不节等因素诱发， 病情反复逐渐深入脏腑经络、 虚实互见、 邪 气变易、 内伤脏腑气血， 变生留邪， 虚实夹杂， 正气 愈虚； 邪气胶结心脉， 心悸日重， 久病可发为怔忡、 胸痹、 心痛诸证。 对心悸日久、 多病间夹， 老年心悸 患者， 龙家俊教授根据久病伤正及老年气血虚弱、 易 感寒热外邪、 痰瘀内生、 心脉易阻的体质特点， 从辨 证虚实入手， 重视 “寒、 热、 痰、 瘀” ， 正如《素问·评 热病论》 所云： “邪之所凑， 其气必虚” 。 久病必虚， 多痰多瘀。 临床施以扶正化痰活血通络安神之法， 疗 效显著。 精药证倡“温清并重”，合情志以“安神养护” 龙家俊教授以 “七淫八情” 理论出发， 将心悸分 为气阴两虚证、 心肾阳虚证、 痰火扰心证、 心血瘀阻 证、 阳虚欲脱证5个证型， 临床以气阴两虚证夹痰、 夹瘀、 夹郁最为多见。 临床活化辨证， 伤寒六经辨 证、 金匮杂病辨证、 温病卫气营血三焦辨证之法信 手拈来， 但以中病为是。 临床辨证结合辨病， 形神兼 顾， 防治并重， 用药 “虚实兼顾， 寒热并用， 标本同 治， 温清并重” 。 龙家俊教授临床观察发现， 心悸中 老年多见， 其发病病机内为气血之变， 外为邪气之 扰， 然无论内因外因所致之心悸， 多因五志太过或不 及， 劳伤心脾， 神气扰动而发。 久病心悸， 心神不宁 ， 耗气伤血， 多虚多瘀， 多痰多火， 多寒多滞， 气化不 利， 累及肺脾肝， 久病及肾， 可兼见五脏六腑诸证， 阴阳留邪内生， 心脉痹阻， 病邪渐进， 阳气虚于内则 不运， 精血耗于中则不濡， 故《伤寒明理论·悸》中 指出 “其气虚者， 由阳气内弱， 心下空虚， 正气内动而 悸也” 。 故温阳益气通脉， 清化痰瘀之热， 二法辨证 应用， 酌情配以专方专药， 以提高疗效。 龙家俊教授 认为五脏六腑之情， 皆可扰心致悸， 尤以 “压情” “惊 情” 致悸贯穿心悸发病始终， 正如《类经》云： “心为 五脏六腑之大主， 总统魂魄， 兼该意志……此所以五 志唯心所使也” 。 神气安宁， 则精柔与内， 气血通达 于外， 阴阳平调， 虽悸而易愈， 神气不宁， 精气不守， 气血不和， 则悸虽轻而易复， 日渐深重。 故龙家俊教 授以辨证论治心悸， 无论何证， 皆予宁心安神或纾解 情志之法， 贯穿治疗始终， 即或病情控制， 仍坚持平 调心神， 以防复作。 龙家俊教授治疗心悸， 治养护结 合， 因天之五气， 地之无味， 皆防病疗疾之气， 通于自 然， 达于气血， 平调五气、 平衡五味， 淡薄情志， 则血 气不虚于中， 神机不动于外， 心气自安， 则少见心悸 之证。 此 “上工治疗未病” 也。 中西互参，以中为本、西为用，创立龙氏心 稳饮 龙家俊教授以 “生脉散” 为基础， 中西互参， 以中 为本、 西为用， 创立龙氏心稳饮： 党参30g， 麦冬30g， 五味子10g， 灵磁石 （打， 先煎） 40g， 琥珀 （分二冲服） 3g， 灵芝 30g， 苦参15g， 山豆根10g， 甘松12g， 延胡索15g。 若阴 虚甚加女贞子、 生地黄； 阳虚加仙灵脾、 巴戟天； 血 虚加当归、 阿胶； 痰证加半夏、 陈皮； 气滞加苏梗、 佛 手片； 血瘀之癥明显加丹参、 炙水蛭； 有寒象者加桂 枝、 干姜； 有热象者加小川连、 莲子心。 结合中药药 理研究， 重视辨证与辨病相结合， 达到治 “证” 和治 “病” 的和谐统一。 临床药理研究： 何逸 [2] 应用生脉 散联合西药治疗冠心病心律失常， 结果显示室早及 房早次数两组均有改善（P<0.05） 。 苦参中的有效成 分为苦参碱， 其抗心律失常机制为一种非特异性类 似 “奎尼丁样” 作用， 即通过影响心肌细胞膜K-Na离 子传递系统， 降低心肌应激性， 延长不应期， 从而抑 制异位节律点 [3] 。 甘松含有缬草酮及甘松酮， 有强烈 的松节油香气， 具有抑制并延长动作电位作用， 能有 效抑制折返激动 [4] 。 延胡索碱抗心律失常作用主要 是通过作用钾离子通道， 抑制IK、 IK1、 及尾电流， 延 长APD和有效不应期， 降低自律性 [5] 。 山豆根中富含 生物碱、 黄酮等多种有效成分， 具有抗肿瘤、 增强免 疫、 抗心律失常等药理效应 [6] 。 验案举隅 患者某， 男， 50岁， 2014年8月22日初诊。 患者自 述有长期吸烟史25年， 饮酒史20年， 因为是企业高 管（上市公司副总经理）平素工作压力较大， 饮食无 规律， 时有心慌， 夜间发作频繁， 胸闷出汗， 乏力气 短， 活动后加重， 常于感冒之后发作， 纳可， 寐差， 二 便调， 舌质淡紫， 苔薄白， 舌下静脉两侧充盈， 脉结 代而无力。 心脏听诊： 心律88次/min， 律不齐， 可闻 及早搏10次/min， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 HOLTER示： 室性早搏总数18 635次/24h， 未见ST-T 改变； 超声心动图： 心脏结构大小未见明显异常。 西 医诊断： 心律失常， 室性早膊。 中医诊断： 心悸。 辨 证： 气阴亏虚， 心脉瘀阻。 治以滋阴益气、 活血复脉。 方选龙氏心稳饮7剂， 水煎服， 日1剂。 8月29日二诊： 服药7剂药后， 患者心悸胸闷、 气短乏力等症状明显 好转， 纳可， 夜寐仍欠安， 听诊闻及早搏约4次/min。 上方加夜交藤30g， 以安神助寐， 继服7剂。 2014年9 月6日三诊： 患者偶有心悸， 胸闷， 睡眠改善， 听诊闻 及早搏1-2次/min。 继服前方7剂口服。 2014年9月13日 四诊： 患者无明显不适症状， 听诊未闻及早搏， 效不 更方， 以三诊方10剂， 研为细末， 炼蜜为丸， 丸重5g， 每日服2次， 每服2丸， 以巩固疗效。 1月后复诊， 患者 精神状态良好， 无任何不适， 听诊未闻及早搏， 复查 ECG示窦性心律， 嘱再服此丸， 每日2次， 每次1丸， 继 服2月， 随访1年早搏未起。 按： 心律失常临床包括心动过速、 过缓、 心律不齐、 期前收缩或异位心律的一类病症 [7] 。 患者长期工 作高压之下， 生活无规律， 长期熬夜伤神， 兼有饮食 不调， 酒水无度， 耗气伤阴， 劳伤心脾， 中焦运化乏 源， 气血精神渐弱， 心之阳气受损， 心脉阴血暗耗， 久 “压” 之下， 肝气郁结与内， 阳气化火， 郁结心脉， 气 血郁滞， 心脉不畅， 瘀血内生， 则心气不宁 ， 精血不榮 神气， 则神气不安， 心火内动， 阳不入阴， 上扰心神， 遇外感时邪， 而发心悸。 “压” 情日久， 情志太过， 元 气内伤， 精血暗耗， 阴不载阳， 动火而发， 故夜间阴 时发病。 加之患者所处环境变易， 化学制品、 生物制 剂等物质污染空气、 土壤等自然环境， 空气之毒、 饮 食之毒、 水土之毒， 侵蚀人体， 伤精损神， 同时患者 长期吸烟， 酒水无度， 气毒、 酒毒淫乱正气， 此外感 “毒” 邪， 由外及内， 循口鼻诸窍， 内传脏腑， 耗气伤 阴， 心脉气血不畅， 内伤外感兼作， 久病正虚邪恋， 瘀血内阻， 邪气由阳入阴， 则心悸益甚。 患者受压劳作而悸， 气阴两虚， 故方中生脉散 益气养阴以固其本， 党参易人参， 取党参甘平不燥为 君， 健脾益气， 运化中焦， 助气血之源， 充养心脉， 而无升阳动火之弊； 配伍灵磁石、 琥珀皆入心经， 定 心悸为臣药， 琥珀乃一药两用， 既可配磁石重镇安 神， 又能伍延胡活血化瘀、 镇心定悸、 宁心复脉； 佐 以苦参、 山豆根入心经清心热、 疗心悸， 延胡索行气 通络、 活心脉， 灵芝益心气， 兼有安神养血之能； 甘 松芳香， 调心气， 开郁散滞， 疏肝理脾， 调畅气血为 使药。 综观全方十味药， 围绕患者气阴两虚、 瘀血内 阻、 虚热内扰、 心神不宁之病机， 益心气、 养心阴、 清心热、 活心络、 宁心神、 调心气， 君臣佐使， 厘然有 度， 虚实兼顾， 补清兼施， 清热而不伤正， 行气不耗 血， 化瘀不损津， 全方性味平和， 不温不燥。 切中心 悸核心病机， 兼顾中老年气阴两虚， 血瘀内阻的体质 特点， 形神兼顾， 气血平调， 防治并重， 佐以精神饮食 运动调摄， 故临床效果良好。 参 考 文 献 [1] 陈新,程凌云.龙家俊诊治难治性疾病的经验.江苏中医药, 2014,46(6):18-20 [2] 何逸.生脉饮联合西药治疗冠心病心律失常随机平行对照研 究.实用中医内科杂志,2013,27(10):45-46 [3] 李燕,何立人.苦参碱类生物碱的心血管系统的药理研究.中 草药,2000,31(3):75-77 [4] 马志永,马民凯,邵庆宝.不同剂量稳心颗粒治疗室性早搏临 床观察.中国中医急症,2012,21(5):743-775 [5] 张萍,徐凤芹,马晓昌,等.延胡索碱治疗快速性心律失常的研 究进展.中国中西医结合杂志,2012,32(5):713-715 [6] 徐洁,马超英,文丽梅,等.山豆根的研究进展.中华中医药学刊, 2012,30(11):2428-2429 [7] 韩天雄,潘新,陈丽娟,等.颜乾麟治疗心律失常经验.中华中医 药杂志,2011,26(4):728-730 作者：蒋文波 金玉 陈昊 周敏 于蓓蓓 徐俊伟 |
