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胸痹之名首见于 《黄帝内经》 ，其论治则肇始 于 《金匮要略》 ，后世医家在 《黄帝内经》 《金匮 要略》的基础上，对胸痹的认识不断深入。纵览 古今文献，胸痹的证治具有很大的差异。本文通过 梳理代表性文献，分析胸痹古今证治差异产生的原 因及对现代中医理论发展的启示。 1 胸痹证治源流 1. 1 秦汉时期 胸痹病名源于 《灵枢·本脏》 ，曰 “肺大则多 饮，善病胸痹，喉痹，逆气” ［1 ］ ，说明胸痹与肺和 饮邪停聚有关，但无具体治疗方药 。《金匮要略· 胸痹心痛短气病脉证治》云 : “夫脉当取太过不 及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚 也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴 弦故也” ［2 ］ 。张仲景以 “阳微阴弦”为依据，构建 了胸痹证治的总体框架，开后世胸痹证治之先河。 具体证治列有 “喘息咳唾，胸背痛，短气”的瓜 蒌薤白白酒汤证 ; “不得卧，心痛彻背”的瓜蒌薤 白半夏汤证 ; “胸中气塞，短气”的茯苓杏仁甘草 汤证及橘枳姜汤证 ; “心中痞，留气结在胸，胸 满，胁下逆抢心”的枳实薤白桂枝汤证与人参汤 证 ; “胸痹缓急”的薏苡附子散证。诸汤证药选薤 白、半夏、白酒、附子、桂枝等皆为辛温之品，辛 可开胸除痹，温可通阳行气，立宣阳通痹之标杆， 后世医家多效法于此。 1. 2 晋唐时期 《肘后备急方·治卒患胸痹痛方》描述的胸痹 症状更为详细，曰 “心中坚痞忽痛，肌中苦痹， 绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯， 胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂， 不即治之，数日害人” ［3 ］ ，治疗效法 《金匮要略》 。 《诸病源候论》将 “胸痹候”附于 “咽喉心胸病诸 候”中，其病因着重于 “寒” ，曰 “寒气客于五脏 六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹” ，症状多见 “噎塞不利，习习如痒，喉里涩，甚者，心里强痞 急通，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆 痛，手不能犯，胸满短气，咳唾引痛，烦闷，自汗 出，或彻背膂，……不治，数日杀人” ［4 ］ ，与 《肘 后备急方》所述基本相同。唐代 《备急千金要 方》 ［5 ］ 、《外台秘要》 ［6 ］ 所列症状与 《肘后备急方》 《诸病源候论》基本相同，另增加心中坚、满痞急 痛及时欲呕吐等脾胃病症状，治疗方剂亦更为丰 富，如通气汤、细辛散、蜀椒散、下气汤、槟榔 汤、麝香散等。其中细辛散治 “胸痹达背痛，短 气” ，药用桂心、细辛、枳实温阳行气，瓜蒌、白 术、茯苓祛痰和中，另加干地黄入肾; 蜀椒散治 “胸痹达背” ，重在温阳行气，多用蜀椒、吴茱萸、 桂心、乌头等大辛大热之品; 前胡汤治 “胸中逆 气，心痛彻背，少气不食” ，药用前胡、桂枝、半 夏、当归、人参、茯苓、黄芩、竹叶平调寒热。 此时期诸医家针对胸痹的辨证原则不离张仲景 之法，但在具体方药运用方面却不断有所发展，在 前人所用方药的基础上，增用辛香通散药物如细 辛、花椒、吴茱萸、槟榔、木香、草豆蔻等 ［7 ］ 。 1. 3 宋金元时期 《圣济总录》云 : “虚极之人，为寒邪所客， 气上奔迫，痹而不通，故为胸痹” ［8 ］ 。其治疗方药 颇为丰富，分胸痹、胸痹噎塞、胸痹心下坚痞急、 胸痹短气、胸痛 5 篇论述，所用药物共计 67 种。 提出胸痹基本病机为 “虚极” “寒邪” ，针对虚极 以益气理中为主，药用人参、黄芪、白术、大枣、 甘草、茯苓、麦芽、神曲、米 ( 粥) 、蜜等; 针对 寒邪以温阳祛寒为主，药选乌头、附子、肉桂、干 姜、生姜、细辛、吴茱萸等。 此时期医家沿袭晋唐之法，使辛香通散、化浊 开窍法得到广泛运用 。 《圣济总录》所载之枳实 汤、四温散等均是在经方用药的基础上，增加具有 辛香通散、化浊开窍功效的药物组方而成 ［7 ］ 。 1. 4 明清时期 明代 《症因脉治》曰 : “胸痹之症，即胃痹 也。胸前满闷，凝结不行，食入即痛，不得下咽， 或时作呕，此胸痹之症也” ［9 ］ ，明确指出胸痹即胃 痹，所论症状亦为食管、胃部症状。清代 《临证 指南医案·胸痹》 ［10 ］ 所论多属脾胃、食管及肺病 等，而突出的贡献是明确地提出了 “血络痹痛” ， 即 “痛久入血络，胸痹引痛” ，此亦为 “久病入 络”的实例。药用炒桃仁破血行瘀，兼润燥通便; 延胡索、川楝子两药相配即金铃子散，行气畅血， 长于止痛; 木防己除痹止痛; 桂枝、葱辛温通阳。 全方调气和血，重在调理心肝、通阳宣散，主以胸 中为治，为典型的胸痹血瘀证证治范例 。《医林改 错》论胸痛曰 : “忽然胸疼，前方皆不应，用此一 付，疼立止” ［11 ］ ，即对于瓜蒌薤白白酒汤类方不能 治愈者，用血府逐瘀汤一剂即可收功。 此时期胸痹的辨治理论经历代医家研究总结， 已逐渐形成较完整的理论体系，活血化瘀疗法被广 泛应用 ［7 ］ ，桃仁、延胡索、红花、当归等活血化 瘀药物也得到广泛使用。 1. 5 近现代时期 明清以降，随着西学东渐的开始，西医学的传 入对中医理论的发展产生了重要影响，胸痹的论治 也随之发生了较大变化。如秦伯未 ［12 ］ 认为，胸痹 实际上是胃寒症，因胃中受寒使阳气郁滞。临床证 明胸痹患者多因受寒后发，不能进食生冷，并伴见 噎塞、嗳噫和食呆等症。岳美中 ［13 ］ 认为，今之冠 心病属 《金匮要略》胸痹范围之内，然胸痹非此 一病，还包括一部分消化系疾病在内。 近现代医家多以西医疾病为比照标准，认为胸 痹涉及心、肺、胃肠道、食道、肝胆等脏腑器官， 具体疾病如冠心病、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾 病、肺源性心脏病、肋软骨炎、肋间神经痛、食管 裂孔疝等皆可纳入 “胸痹”范畴论治。 2 古今证治差异分析 2. 1 古今概念差异 由于胸部脏腑经络组织器官众多，许多脏腑组 织器官的病变均可致胸部气血痹阻，而出现胸闷或 胸痛，或喘息咳唾，或短气等症。因此，历代医家 对胸痹的概念认识不一 。《黄帝内经》仅言其病因 病机 ，《金匮要略》所述临床症状较复杂，后世医 家则认为包括肺、心、脾胃等多脏器病变。后世中 医著作所论胸痹概念亦不统一，涉及心、肺、胸、 脾胃、胸壁、咽喉、食管等疾病，甚至 《症因脉 治 》《医学正传》 《临证指南医案》等认为胸痹实 为食管、脾胃病变 ［14 ］ 。近年来中医内科学教材及 国家行业标准直接将胸痹归类于心系疾病范畴。如 1985 年版 《中医内科学》 ［15 ］ 教材认为胸痹病位在 心 ; 《中医内科疾病诊疗常规》 ［16 ］ 指出胸痹 ( 心 痛) 相当于现代医学的缺血性心脏病 ; 《中药新药 临床研究指导原则》 ［17 ］ 中列胸痹 ( 冠心病心绞痛) 病名，指出胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、短 气、喘息不得卧为主症的一种疾病，相当于现代医 学的冠心病心绞痛。 由上述可知，明清以前胸痹的概念虽模糊不清 但在不断发展，范围包括了心、肺、胸胁、脾胃、 胸壁、咽喉、食管等疾病，如心痹、肺痹、肺胀、 胃痹、食管痹、支饮、悬饮、结胸、胃疡等。而现 代临床对于胸痹的认识正在趋于统一，学界也正逐 渐达成共识，如认为心脏就是胸痹病的病位所在。 2. 2 古今治法差异 张仲景奠定了胸痹辨证论治的基础，明确了阳 虚阴盛、本虚标实为胸痹的病机，确立了辛温通 阳、温化痰饮为本病的治疗大法，药物以瓜蒌、薤 白、半夏、干姜、附子、肉桂等辛热之品为主。后 世在胸痹治法方面虽有发展但均以温阳为主，兼以 理气、化痰、补虚。相关数据分析结果显示，从先 秦到清末历代医家治疗胸痹用药以温里药应用居于 首位 ［18 ］ ，说明温里药为胸痹心痛方中主要药类。 通过对清代以前古代文献中 370 首治疗胸痹方剂的 统计分析 ［19 ］ 可以看出，古代胸痹方构成比 20% 以 上的药物为温里药，在各类药物中居于首位，说明 温里药为胸痹方中主要药类; 同时方中构成比大于 10% 但小于 20% 的药类为补虚药及理气药，说明 补虚及理气药为治疗胸痹重要的增效配伍药类，同 时还可佐助活血化痰等药。 在现代治法方面，文献分析发现，胸痹最常见 的病机为气虚血瘀、心血瘀阻，最常用的经典方剂 为补阳还五汤与血府逐瘀汤，最常用的药物为丹 参 ［20 ］ 。另有大数据研究显示，冠心病中医证候以 气阴两虚、气虚血瘀最为多见，血瘀是占比最高的 证候要素，占 79. 97% ［21 ］ 。Meta 分析亦表明，活 血化瘀法治疗冠心病心绞痛在临床疗效、心电图改 善情况、硝酸甘油停减率指标方面均优于对照组， 并能显著改善临床症状，提高生活质量 ［22 ］ 。 活血化瘀法已成为治疗胸痹的主要治疗方法， 并形成了活血化瘀流派。现代研究发现，活血化瘀 药不仅能改善心绞痛症状、提高生存质量，还能起 到抗炎、改善血管内皮功能、抑制缺血再灌注损 伤、减少氧自由基产生、抑制血小板聚集和抗血栓 的作用 ［23 －24 ］ 。有研究团队从宏观表征、器官组织、 细胞分子水平系统阐释了冠心病血瘀证的实质，研 究了不同活血化瘀中药或复方的作用机理和特点， 并倡导采用活血化瘀治法防治心脑血管疾病 ［25 ］ 。 基于以上论述，我们认为，清代以前胸痹治疗 多效法张仲景，重在宣痹通阳，略于活血化瘀; 而 现代临床治疗本病多问道于王清任，以活血化瘀为 基本治则，选方以补阳还五汤及血府逐瘀汤为主加 减化裁，用药多以现代药理研究为依据，多选用具 有明确活血化瘀功效的丹参、桃仁、红花、川芎等。 3 差异原因分析 3. 1 中医概念自身的特点使然 中医学由于主要着眼于事物功能状态的研究， 在对概念进行定义时常常使用描述性定义，即通过 列举对象若干具有特征性的属性以使该对象同其他 对象区别开来，从而识别对象 ［26 ］ 。比如，在定义 “大象”时，多通过视觉、触觉、听觉等获得具体 而直观的信息，通过描述大象具有特征性的鼻子、 耳朵、牙齿，便可勾勒出大象的直观轮廓，当一提 到鼻子、耳朵、牙齿时便可以管窥豹。因此，古人 在描述 “胸痹”时很少采用 “什么是胸痹”的概 念形式，或者说古人根本未对胸痹做定义概念的尝 试。如此就造成了胸痹所指的模糊性与不确定性， 导致在几千年的发展中 “胸痹”本身呈现缓慢的 叠层进展，而不是否定与更新。后世医家大多引经 据典，继续沿用这种模糊的定义。 现代医学的发展要求概念的准确性、抽象性， 明清之前的文献显然不符合这些特征，因此，出于 规范化及标准化的考虑，参考西医学的某些文献， 使胸痹的范围被尽量缩小，其病位被限制在心，故 而胸痹就基本等同于现代医学的心脏疾病。现代中 医理论多以西医的理论特点进行改造与取舍，以往 的模糊性、多样性、不确定性都要被精确化、唯一 化与确定化。 3. 2 西医解剖对中医理论的影响 胸痹的范围被局限于心脏，不仅与西医理论的 精确化、唯一化相关，西医解剖知识同样促成了胸 痹从气化向形质化的转变。传统中医理论对于心的 认识更多是从 “心者，君主之官 ”“心为阳中之太 阳”等气化角度出发，更多阐释心阳、心气对于 机体的重要意义。仔细研读 《黄帝内经》会发现， 其全文似乎刻意回避了在 “形”的层次上对 “心” 进行深入地研究，只是满足于粗略地描述 “心” 的形态; 承认 “心”解剖形态的存在，并不关注 其解剖形态的具体内容 ［27 ］ 。同样在 《伤寒杂病论》 与 “心”相关的条文中，涉及到心脏本身病变的 症状似乎只有心悸、心痛两大类，更多的则是 “心气”异常的潜在病机，如心气不足、心气虚 者、心气实、心火气盛、心水者、血气少者属于 心、心中风、心中寒、如水伤心、水在心、胁下逆 抢心 ［28 ］ 。 现代中医理论的创建多可以看到西医的影响， 对于心脏而言尤为如此，如将 “心主血脉”直接 解释为 “心脏具有主持血液循环的功能” 。有研究 者通过对 《黄帝内经》诸多相关经文的逻辑推绎， 认为 “心主血脉”的认识是五行归类的结果; 通 过多方面、多角度的历史考察，认为中国古代科技 发展水平决定了中医学不可能从解剖学上认识到心 脏具有主持血液循环的功能; 将 “心主血脉”解 释为心脏具有主持血液循环的功能是将西医学理论 比附于中医学而得出的错误结论 ［29 ］ 。我们亦认为， “心主血脉”只是出于五行归类的需要而有的一种 说法而已，那种认为其是通过解剖而发现的说法是 违背历史与逻辑的。因此，在现代中医理论的传承 与发展进程中，符合西医理论的观点被我们重点采 纳，并被认为这是古人的智慧，而与现代医学理论 相悖的观点则被抛弃，并被认为这是古人的认识局 限而极力与之划清界限。然而现代医学在不断发 展，今天认为正确的知识可能不久就会被否定。因 此，在中医学的发展过程中，应当确立自己的话语权，虽然 “症状- 机理- 治疗”之间的具体关系不甚 明晰，但是临床总以 “治疗有效”为总则。总之， 理论的发展与构建必须忠实于本学科的特点。 来源：中医杂志 作者：李明 丁艳亭 苗鑫 郑韦莎 张莉 张萌 徐信杰 |
