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支楠治疗小儿喉乳头状瘤学术思想与经验
喉乳头状瘤 (laryngeal papilloma, LP) 是喉部最常见的良性肿瘤, 任何年龄均可患病, 10岁以下儿童尤为多见, 又称小儿喉乳头状瘤 (juvenile laryngeal papilloma, JLP) 。目前认为本病由人乳头状瘤病毒 (human papillomavirus, HPV) 感染所致, 儿童发病以HPV6、HPV11感染为主[1], 其中, 感染HPV11患儿发病年龄更小, 病灶性状及临床症状更严重[2]。JLP最常见的发病部位包括声带、室带、喉室、会厌, 临床特点是生长较快, 极易复发[3], 主要症状为进行性声嘶, 可伴喉鸣、慢性咳嗽、呼吸困难、反复上气道感染、肺炎、严重的喉梗阻, 甚至呼吸衰竭[4]。迄今为止JLP尚无法根治, 治疗目的主要是去除瘤组织, 改善通气, 喉镜下CO2激光瘤体切除术是目前最常见的西医治疗方法[5], 此外西多福韦、干扰素、吲哚-3-甲醇、维A酸、氟尿嘧啶等药物也用于临床治疗[6], 但不良反应限制了临床应用[7,8]。
近年来中医治疗本病进展颇多, 有研究认为中药可以降低JLP中HPV-DNA含量[9]。自拟方治疗JLP的毒理实验结果显示, 中药是安全的[10]。CO2激光联合中药治疗的研究显示, 联合中药可延长患儿手术间隔时间[11]。支楠教授临证40余年, 是孔门医学传人名中医孔嗣伯先生唯一学术继承人。支楠教授深得孔门医学真传, 对JLP中医治疗有丰富的经验, 临床疗效显著, 针对JLP的疾病特点和病变部位, 支楠教授认为, 应以孔门湿热理论为依据, 将孔门大方脉思路融入喉科治疗中, 突出清热辛散等孔门善用药物, 以全身辨证为基础, 强调喉部局部辨证, 现结合典型病例对支楠教授治疗JLP学术经验深入探讨, 与同道分享, 惠济患者。
病名研究
JLP属于中医“喉蕈”或“喉瘤”的范畴, 虽然不同学者对“喉蕈”和“喉瘤”的观点不尽相同[12,13], 但支楠教授认为, “喉瘤”“喉蕈”均是以病变外形特点及发病特点为命名依据, 符合现代命名学原理, 两者均可使用。此外, 支楠教授认为, JLP命名也可以病情程度及症状为依据, 增强对临床治疗的指导性, 如初起时仅以声嘶为主要表现, 可归属“喉瘖”范畴, 疾病迁延未治, 以慢性咳嗽为主要症状, 则属“喉咳”范畴, 这两个时期中医治疗效佳。如果治疗不及时, 症状加重, 呼吸困难, 甚至呼吸衰竭, 则属“急喉风”范畴, 此时危及生命, 需尽快手术治疗。
病因病机
1.肺热痰湿, 蕴结于喉《疮疡经验全书·卷一》云:“此症肺经受热, 多语损气, 或怒中高喊, 或诵读太急, 或多饮烧酽酒, 或多噉炙煿之物”, 提出肺经素有痰热, 郁结咽喉而成喉瘤。支楠教授认为HPV中医属性为毒热性质, 毒热袭肺, 肺失宣降, 肺气壅滞, 水道失于通调, 痰湿内生, 毒热痰湿相合, 搏结于喉, 日久而成喉瘤。毒热乃无形之邪, 痰湿为有形之物, 喉瘤此一有形之新生产物, 乃是毒热煎灼痰湿, 痰热毒邪胶结而成。毒热阳邪, 其性燔灼、升腾, 小儿稚阴稚阳之体, 形气未充, 素体虚弱, 易寒易热, 感受疫毒之气, 毒热内盛, 患儿则以毒热属性表现为重, 故喉瘤生长旺盛, 犹如火之势急, 切除后可在短时间内迅速生长。
2.肺脾不足, 痰湿内生本病患儿病情重, 复发率高, 究其病因, 除肺热之外, 肺脾不足是重要原因。肺主行水, 若肺气不足, 则宣发肃降无力, 水道失于通调, 水津代谢障碍, 脾主运化水谷精微, 若脾气虚弱, 则全身水津输布失常, 水谷精微运化失司, 由此津液失布, 聚湿成痰, 水谷不化, 食积成痰, 故肺脾不足是痰饮湿浊形成的主要病机[14]。古人云:“肺为贮痰之器, 脾为生痰之源”, 即是此意。而喉瘤的形成, 离不开痰饮湿浊, 痰湿为毒热栖身之所, 二者胶着凝结, 方有喉瘤形成, 故肺脾不足, 痰湿内生是喉瘤形成之本源。
3.肝气郁结, 脾胃气滞孩童患病, 内伤七情者较少, 但喉瘤患儿需反复全身麻醉下手术治疗, 日久易出现肝气郁结。肝主疏通畅达全身气机, 调节情志活动, 若肝气郁结, 一则影响全身津液的运行输布, 二则影响脾胃气机升降。本病患者, 多有肺失宣降, 脾气不足, 水津代谢输布本已失常, 再有肝气郁结, 脾胃气滞, 气机阻滞加重, 津液输布雪上加霜, 痰湿丛生, 病情益重, 喉瘤难以好转。
治法方药
结合病因病机, 支楠教授认为本病的治疗法则是清热宣肺, 化痰散结利咽, 益肺健脾, 扶助正气, 辅以疏肝和胃, 调畅气机。常用药物如下: (1) 清肺热:生石膏、羚羊粉、金银花、黄芩, (2) 宣降肺气:炒杏仁、桃仁、紫苏梗、桑白皮, (3) 化痰热:竹茹、黛蛤粉、浙贝母, (4) 散结滞:夏枯草、橘核、连翘, (5) 利咽喉:牛蒡子、北豆根、西青果, (6) 健脾益肺:太子参、百合、茯苓皮、生薏苡仁, (7) 疏肝理气:郁金、川楝子、炒枳壳, (8) 消食和胃:炒神曲、炒谷芽、炒麦芽等。
支楠教授认为, 辨证确属肺热者, 尤其是反复发作、频繁手术的患儿, 应当施以较强力量的清肺药, 及时遏制住毒热之邪的升腾态势。生石膏一味药, 教科书认为辛甘大寒, 但孔门认为是凉而微寒, 名家张锡纯也持有相同观点[15], 本品清肺热效果极佳, 可直折热势, 力挽狂澜。羚羊角粉, 血肉有情之品, 更擅入气血凝结之处, 清热力强。金银花, 花蕾质轻, 芳香疏透, 清宣肺热并利喉窍。黄芩, 清热燥湿, 肺热痰湿并重者适宜。本病患者虽肺气宣发不足, 但肃降更差, 因其喉部肿物阻隔, 气之下降受阻, 而肺热本有外扬之势, 故临证需注重肺之肃降。炒杏仁, 擅长降泄上逆之肺气, 又可宣发壅闭之肺气, 以降为主, 降中兼宣。紫苏梗, 擅长理气宽中, 可行散肺气之壅滞。桃仁降泄肺气, 消散瘀滞。桑白皮泻肺平喘利水, 肃降肺气, 泻肺中痰湿水气尤佳。痰湿是喉瘤生长之根本, 多数患者又肺热壅盛, 故清化痰热可使喉瘤失去生长来源, 延缓生长速度。竹茹清热化痰止呕, 尤其拒药呕吐的患儿适宜。黛蛤散清热化痰, 软坚散结。浙贝母清热化痰, 解毒散结。已形成的瘤体, 先是痰热胶结, 日久气滞血瘀蕴结, 故需散结之法, 包括软坚散结、解毒散结、消肿散结、理气散结等。夏枯草清肝泻火、散结消肿, 效力强劲。橘核理气散结。连翘清热散结, 多与金银花伍用。喉瘤病变的位置决定了利咽之法的重要, 古代限于客观条件, 不能直接观察喉部, 常是咽喉混称, 故利咽药物多具有利喉之效。牛蒡子疏风清热, 宣肺利咽, 升散之中具有清降之性, 既可利咽, 又可调畅肺气。西青果、北豆根为支楠教授常用对药, 相须为用, 清热解毒利咽之功倍增, 北豆根虽有小毒, 但小量短期使用无碍。患儿反复发病、手术, 气血耗伤较重, 需酌情使用补益脾肺之品。太子参脾肺双补, 是补气药中的清补之品, 儿童适宜。百合养阴润肺, 咽干喑哑者适宜。茯苓皮、生薏苡仁健脾利湿, 常相须为用, 生薏苡仁还可解毒散结。肝气郁结、脾胃气滞均需酌情用药。郁金性寒, 疏肝行气解郁, 药性柔和, 适宜肝郁不重的幼儿。川楝子有小毒, 用量宜小, 不宜长期使用, 但疏肝行气效力强劲, 尤其适合肝郁较重者。炒枳壳作用缓和, 理气宽中, 通调幼儿脾胃之气。消食和胃药既可增强脾胃功能, 减少食积成痰, 又可防止凉药伤脾。六神曲消食和胃, 擅助金石贝壳类药物的消化。炒麦芽、炒谷芽健脾消食和胃, 擅长米面薯芋类食积, 相须为用, 疗效较佳。
预防调护
临床发现JLP患儿的共同点是家庭经济状况不好, 个人卫生状况较差。支楠教授认为, 经济状况较差的家庭给予患儿的喂养有限, 而人体依靠摄入水谷精微荣养身体, 平素饮食质量不高, 身体失于荣养, 则正气不充。个人卫生状况较差, 衣着用品失于洁净, 藏污纳垢, 人体时刻受秽浊之气侵袭, 正气耗损, 易感外邪。此两者关系患儿抵御外邪能力强弱, 故家长应予高度重视。
典型病例
患者某, 男, 16岁, 2011年10月14日初诊, 主因“喉部堵塞反复发作3年就诊”, 该患者3年前在同仁医院喉科诊为“喉乳头状瘤”, 行手术切除治疗, 后反复发作, 目前为第7次手术治疗后1周, 仍有咽喉部堵塞感, 喑哑, 咳嗽咳痰, 痰量少色白质略黏, 纳眠可, 二便调。舌红苔白, 脉弦滑。西医诊断:喉乳头状瘤。中医诊断:喉瘤 (肺经热盛) 。治则:清肺化痰, 利咽散结。处方:生石膏 (先煎) 15g, 黛蛤粉 (包煎) 30g, 牛蒡子10g, 板蓝根10g, 黄芩10g, 太子参10g, 蒲公英10g, 紫花地丁10g, 夏枯草10g, 金银花10g, 炒枳壳10g, 桑白皮10g, 北豆根5g, 西青果6g, 炒谷芽10g, 炒麦芽10g, 羚羊角粉 (冲) 0.6g, 赤小豆 (包煎) 30g。7剂, 水煎服, 每日1剂。
以本方为基础方, 据该患者症状加减调整, 前后共服用近12个月, 期间咽喉部堵塞感好转, 喑哑好转, 无咳嗽咳痰, 未再次手术。
按:该患者发病年龄较其他患儿大, 发病初期手术次数较为频繁, 辨证以肺经热盛为主, 用药以清肺解毒利咽为法。方中生石膏、金银花、黄芩、羚羊角粉清肺热, 板蓝根、蒲公英、紫花地丁清热解毒, 黛蛤粉、夏枯草清热散结, 牛蒡子、西青果、北豆根清热利咽, 桑白皮、炒枳壳肃肺理气, 太子参健脾益肺, 赤小豆利水祛湿, 炒谷芽、炒麦芽消食护胃。组方从多角度达到清热解毒、宣降肺气、利咽散结的功效, 遏制瘤体发展速度, 同时不忘培扶正气, 健脾益肺护胃提高机体抗邪能力, 服药后疗效显著, 1年内未再次手术。
小结
孔门医学特点从整体入手, 在细微处精准, 本病虽病位局限于喉, 但辨证时要强调整体观, 重视患儿肺脾不足, 痰湿内生的本虚之证, 针对肺热痰湿、肝气郁结、脾胃气滞等邪实之证, 要细辨有无, 孰轻孰重, 酌情用药。选方用药既有轻重缓急之分, 又有性味归经之别, 切忌不问证候, 完全辨病用药。本病患者日常调护及坚持治疗很重要, 支楠教授在治疗过程中常嘱咐患儿父母一定要树立信心, 在治疗过程中逐渐延长手术间隔, 最终达到治愈。
来源：中华中医药杂志 作者：段颖 支楠
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