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温月贤，周迎春，杨叔禹，黄源鹏，黄献钟，赵能江（南方医科大学中医药学院）
摘要：近年来，我国前列腺癌的发病率不断上升，目前已成为我国泌尿系统中发病率最高的肿瘤。西医对前 列腺癌的主要治疗方法有前列腺癌根治术、放疗及内分泌治疗。但许多患者经过一段时间都发展为激素非依赖性前 列腺癌，成为临床治疗的难点。笔者有幸跟随李佩文教授学习，兹总结李教授在前列腺癌诊治方面的经验如下：李 教授认为前列腺癌本虚标实，正虚以阴阳失调、脾肾两虚为主，邪实以痰湿瘀毒、邪郁下焦为多见。虚实夹杂，以 虚为主是前列腺癌总的病因病机。李教授治疗前列腺癌的辨证特点：①调和阴阳，分期论治，变中求衡。②扶正祛 邪，明辨主次，详分轻重。③三骨汤方，标本兼治，补肾止痛。④善治未病，注重预防，巧用食疗。
关键词：李佩文；前列腺癌；调和阴阳；经验
前列腺癌是男性泌尿生殖系统的常见恶性肿 瘤，在世界范围内，前列腺癌的发病率在男性所有恶 性肿瘤中位居第二。在美国，前列腺癌是第一位危 害男性健康的肿瘤。近年来，我国前列腺癌的发病率 逐年上升，目前已成为我国泌尿系统中发病率最高的 肿瘤。该病起病隐匿，发现多为晚期。西医对前列腺 癌的主要治疗方法有前列腺癌根治术、放疗及内分 泌治疗 [1] 。大多数患者初始接受内分泌治疗有效，但 经过一段时间，许多患者都将发展为激素非依赖性 前列腺癌，成为临床治疗的难点。近年来，中医药在 治疗前列腺癌方面进行了积极的探索，尤其在缓解 内分泌治疗及放疗的不良反应，提高患者生活质量 方面有优势。李佩文教授系我国中西医结合肿瘤内 科著名专家，我们有幸跟随李教授学习，兹总结李教 授在前列腺癌诊治方面的经验如下。
前列腺癌的病因病机
1. 阴阳失调、脾肾两虚 前列腺癌多发于老年 患者，老年男性本已肾脏虚衰，加之癌肿日久，耗伤 人体正气，癌毒久郁化火伤阴，阴阳互根，阴损及 阳，最终导致人体阴阳失调，阴阳两虚。脾为后天之 本，肾为先天之本，脾肾是人体的根本。肾主水，主 骨，肾阴和肾阳为五脏阴阳之根本。而前列腺癌病邪 直接伤及肾主水主骨之功能，反之病邪内生亦会重 伤肾气，进而波及五脏。脾主运化，为“气血生化之 源”。前列腺癌患者多见四肢乏力、精神倦怠、食少 便溏等脾气亏虚之证。所以，晚期前列腺癌侵及脾肾 二脏，动摇了人体正气的根本。
2. 痰湿瘀毒、邪郁下焦 前列腺癌患者脾肾两 虚，水液代谢失司，湿从内生，或外感湿邪，湿性趋 下，移于下焦。前列腺位于下焦水湿代谢外出的必经 之路，痰湿之邪更易停滞其处，而致癃闭。癃闭又导 致水液排泄不畅，进一步加重水湿停滞，日久聚湿成 痰，痰湿胶结成症瘕。高锦庭谓：“癌肿者，非阴阳正 气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成，而痰浊毒邪易 流窜为患”。《叶氏医案存真》也论述：“精腐瘀血阻 闭溺窍为痛，似淋非淋”。瘀血阻塞精室，致癃闭，血 不循经，发为血尿。
综上所述，前列腺癌本虚标实，正虚以阴阳失调、 脾肾两虚为主，邪实以痰湿瘀毒、邪郁下焦为多见。虚 实夹杂，以虚为主是前列腺癌总的病因病机 [2] 。
辨证论治特点
1. 调和阴阳，分期论治，变中求衡 前列腺腺体 位居下焦，下焦为肾与膀胱所居，故前列腺癌与中医 的肾关系密切。中医认为，肾藏真阴而寓元阳，为先 天之本。肾阴和肾阳为五脏阴阳之根本。因此，把握 肾阴肾阳的相生相长及消长变化是治疗前列腺癌的 关键点。如，行前列腺癌根治性手术后，多见腰背酸 痛、小便滑利等肾阴亏虚之证。此期患者以补肾阴 为主，用六味地黄丸加减。在内分泌治疗的初期，患 者内分泌剧烈变化导致不良反应和毒性作用比较常 见，患者多有五心烦热、口干咽燥、神烦气粗、心悸 气短、舌红苔黄脉细等阴虚火旺之症。这期间的治 疗当立足于壮水以制阳光，治以知柏地黄丸加减。在 内分泌治疗的后期，患者体内雄激素逐渐被抑制，出 现畏寒怕冷、精神不振、疲乏倦怠、舌淡而胖、脉象 沉细等一系列肾阳虚症状。此时就应根据辨证予补 肾温阳为主。同时，李教授特别指出，此时应遵循少 火生气、壮火食气的原则，宜用补肾温阳之平剂，而 不可过用大热之壮阳猛药，如鹿茸、人参、淫羊藿、 肉苁蓉等。此类药物药理研究显示有类雄激素样作 用，对前列腺癌病情预后不利，应避免使用。
2. 扶正祛邪，明辨主次，详分轻重 前列腺癌好 发于50岁以上的男性，正如《黄帝内经》所云：“年过 半百而阴气自半”。因此，前列腺癌患者本虚标实，正 虚以阴阳失调、脾肾两虚为主，邪实以痰湿瘀毒、邪 郁下焦为多见，临床常见虚实夹杂。李教授认为，中医 药治疗应该根据患者正、邪、虚、实程度决定“扶正 祛邪”治疗的主、次、轻、重。对于病期偏早，或未做 手术的患者，其痰湿瘀毒、邪郁下焦标实症状表现较 为突出，如尿频、血尿、尿潴留等。此时，应以祛邪为 主，扶正为辅 [3] 。而在手术不久或放化疗期间，正虚为 主要矛盾，应以扶正为主，减轻不良反应，恢复脏腑功 能。如患者机体功能得到恢复，邪衰而正气恢复，则 祛邪扶正兼顾，且攻且补；如患者经手术、放化疗后 脏腑功能逐步衰弱或是内分泌治疗失效后，表现为形 寒肢冷、骨骼疼痛，是为肾阳衰败、营血不足、寒凝筋 骨之征。此时正虚邪衰，应以扶正为主，祛邪为次。
3. 三骨汤方，标本兼治，补肾止痛 骨转移是前 列腺癌最常见的远处转移。治疗骨转移，李教授多从 补肾止痛入手，因肾主骨，肿瘤迁延日久，肾之气阴不 足，骨髓空虚为邪所客，故骨转移和肾的关系最大。 李教授最喜用三骨汤（透骨草、骨碎补、补骨脂）治 疗，既起到补肾作用，又有止痛效果。其中，透骨草， 性味：辛、苦，温。有小毒。归肝、肾经。有祛风除湿、 解毒止痛之功效 [4] 。常用于风湿痹痛、跌打损伤、瘀 滞疼痛；外用治疮疡肿毒。骨碎补，性味：苦，温。归 肾、肝经。有补肾强骨、续伤止痛之功。多用于肾虚 腰痛，耳鸣耳聋，牙齿松动，跌扑闪挫，筋骨折伤。补 骨脂，性味：辛，苦。归肾、心包、脾、胃、肺经。有补 肾助阳、纳气平喘、温脾止泻之功效。主治肾阳不足、 下元虚；腰膝冷痛、阳痿遗精等症。以上三药合为三 骨汤，既有补肾通络、强壮筋骨之补肾之根本，又有 祛风湿止痹痛之治标之急。标本兼治有助于缓解骨 转移所致疼痛。此外，临床上也可加用川楝子、延胡 索合之为金铃子散，加强行气活血止痛之功。
4. 善治未病，注重预防，巧用食疗 李教授非 常重视中医“治未病”的理论，重视肿瘤的预防及健 康教育的普及。遗传是前列腺癌的重要危险因素，因 此，对于有前列腺癌家族史的患者，李教授建议，45 岁开始定期检查前列腺特异性抗原（PSA）及直肠指 诊（DRE）。在饮食方面，李教授强调，高动物脂肪饮 食是前列腺癌发病的一个重要危险因素，尤其是红肉 （猪肉、牛肉、羊肉）应减少食用。而研究表明，番茄 中含有的番茄红素是很强的抗氧化剂，是前列腺癌 潜在的保护因素，应鼓励食用。此外，阳光暴露与前 列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加活性维生素D的 含量，因此，可能成为前列腺癌的保护因子。另外，常 吃南瓜子可预防前列腺癌，因为前列腺癌正常分泌 激素需要依靠脂肪酸的帮助，而南瓜子富含脂肪酸， 可维护前列腺的正常功能 [5] 。
病案举隅
患者某，男性，70岁。2014年体检发现，前列腺 特异抗原（PSA）：14.99，于2014年2月18日在复旦大 学附属中山医院行前列腺穿刺，病理示前列腺癌， Gleason评分4+3=7分，癌组织约占整个穿刺组织30% 左右。予行根治性放疗+内分泌治疗。内分泌放疗方 案：抑那通+康士得。患者经根治性放疗+内分泌治疗 后诉脚心发热、口干不苦、唇周麻木感、倦怠乏力、 小腹时有胀闷痛，腰酸痛无力。大便稍干，日一行， 小便黄。舌红苔中后根黄腻，左关脉弦尺脉沉弱，右 寸关脉弱尺脉沉弱。
李教授辨证为：肾阴阳两虚，兼 有下焦湿热。本虚标实以本虚为主。治以调节肾中阴 阳，清热通络。
生地黄15g，山药20g，女贞子15g，黄 柏10g，白芍10g，生甘草5g，薏苡仁30g，泽泻10g，透 骨草15g，骨碎补15g，老鹤草15g，鹿衔草10g，马鞭草 10g，络石藤10g，木瓜15g，服用5剂，水煎服，日1剂。
方义分析：患者脚心发热、口干舌红苔中后根黄腻源 于肾阴亏虚兼有下焦湿热，故重用生地黄、山药、女 贞子、芍药甘草汤酸甘化阴，黄柏、泽泻、薏苡仁利 下焦湿热。阴虚日久阴损及阳，故见倦怠乏力腰酸 无力等肾阳亏虚表现。肾阳衰弱，气血痹阻无以上营 口周，故见口周麻木。故予骨碎补、透骨草补肝肾止 腰痛，老鹤草、鹿衔草、马鞭草、络石藤通络祛痹。 木瓜为引经药，引药下行。服药1周后复诊，患者小腹 胀闷、脚心发热、口干不苦、唇周麻木感症状明显改 善，但仍有倦怠乏力、腰酸痛无力，舌红苔薄黄，脉 沉弱。
李教授分析：患者下焦湿热邪毒已去八九分， 而以肾阴阳两虚为主症，治以补肾调阴阳：
生地黄 15g，山药20g，女贞子15g，白芍10g，生甘草5g，薏苡 仁30g，泽泻10g，透骨草15g，骨碎补15g，桑寄生15g， 怀牛膝15g，络石藤10，木瓜15。连服1月后患者疲乏 腰酸症状缓解。
小结
李佩文教授认为,前列腺癌本虚标实，正虚以阴 阳失调、脾肾两虚为主，邪实以痰湿瘀毒、邪郁下焦 为多见。虚实夹杂，以虚为主是前列腺癌总的病因病 机。在前列腺癌的临床治疗中，李教授重视调和阴 阳、扶正祛邪、标本兼治、巧用食疗治未病，并独创 三骨汤（透骨草、骨碎补、补骨脂）治疗前列腺癌骨 转移，值得在临床中推广。
参 考 文 献
[1] 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版).北京:人民 卫生出版社,2014:61
[2] 程自强.李佩文教授治疗肿瘤经验集.北京:北京出版社, 2011:221
[3] 赵能江,楚可新,黄献钟,等.李佩文教授治疗老年肿瘤经验学 术思想探讨.光明中医,2016,31(1):35-36
[4] 宋俊生,熊俊,李赛美,等.李佩文诊疗经验及学术思想的文献 研究.辽宁中医杂志,2010,37(1):40-42
[5] 李佩文.李佩文谈肿瘤中医调养与康复.北京:人民军医出版社, 2012:44
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