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开栏的话：自20世纪80年代，陈可冀院士率领中国中医研究院（现中国中医科学院）的专家们与故宫博物院合作，整理研究了3万余件清宫原始医药档案，取得了多项研究成果，后出版了系列著作。近年来，北京市中医管理局及中国中医科学院“陈可冀名医传承工作室”，又深入总结其证治规律及诊疗经验，突出实用性，出版了便于临证参考的《清宫医案精选》。这是对以往清宫医案研究的延伸和提炼。为便于学习名医经验，今开设“清宫医案精选”专栏，介绍医案中的有效方剂及遣方用药规律，为广大读者服务。 肝主疏泄，对人体气机的调节起着重要的作用。故肝的疏泄功能正常与否，直接影响着人体气血的运行。肝之生理极复杂，病理亦头绪纷繁，故“肝病最杂而治法最广。” 历代医家对于“从肝论治”著述颇丰，其中清代著名医家王旭高尤善调肝，其代表作《西溪书屋夜话录》中，介绍治肝三十法。 清宫御医 众法调肝 清宫御医之中亦不乏善治肝者，诸如韩一斋全面概括了肝伤致郁的病因和阴阳两化的病因病机。其学术继承人刘奉五秉承师说，并深入研究了肝与五脏的关系，总结出了妇科治肝八法。佟阔泉提出“万病由肝理论”并结合临床诊疗之经验，根据气升当降，气逆当调的理气施治要诀，常以平肝、调肝以恢复肝脏的疏泄功能。袁鹤侪则在前人基础上总结出“醒胃必先制肝之论”，辨证胃脘痛病证。 肝失疏泄会导致气机失调，从而影响各脏腑、经络的生理活动，此外，对精血津液的生成及运行输布也会产生不利的影响。在本脏会形成肝气侮脾、乘胃、冲心、犯肺、及肾等各种复杂的脏腑病变。 故《知医必辨》指出：“人之五脏，惟肝易动难静，其他脏有病，不过自病……惟肝一病即延及他脏。” 格格胁胀 逍遥散之 《金匮要略》谓：“见肝之病，知肝传脾。”实际临床中肝与脾胃之关系十分密切，不少脾胃病从肝论治，疗效确切。清宫妃嫔肝气郁结之疾固多，食饮伤脾之症变复不少，用疏肝解郁法调理脾胃，也成为御医们常用的一种方法。 如御医陈嘉善为嘉庆朝二阿哥的二格格看病，脉案中称“系肝木乘脾，肝脾两亏之症，以致午后潮热，形瘦懒食，今用和肝理脾汤（醋柴胡八分，白芍一钱五分炒，归身三钱，茯苓三钱，白术三钱，橘皮一钱五分，半夏曲二钱炒，缩砂八分研，丹皮三钱，次生地三钱，甘草八分生，引煨姜两片，薄荷四分）调治。” 本案以逍遥散加减，以橘皮、半夏曲、缩砂奏健脾醒脾之功。虽然脾主肌肉，胃主受纳，形瘦懒食，午后潮热等症属脾胃疾患，但考虑“胸满胁胀”与肝相关，宫中妇女本自多郁，故不直接治其脾胃，而投疏肝解郁之逍遥散加味，数剂而安，由此可证疏肝解郁法在脾胃病治疗中确有一定价值。 此外，疏肝解郁法在清宫医案中，亦多用于妇女经带之疾、胸痹心悸之症，瘰疬、目疾从肝论治疗效显著。 如光绪朝珍妃之阴痒症、乾隆朝惇妃结喉痈症、宣统帝之皇后婉容之瘰疬结核，屡用清肝导赤汤、四逆散等等，散见医案之中，兹不复赘。 宫人外感 多兼气郁 宫闱之中，颇多隐曲，间有争宠竞妍者，郁愤忧怒，在所难免。肝主疏泄，调畅情志，故对于此类肝郁之证，当遵循《素问·六元正纪大论》“木郁达之”，即疏肝理气、调畅气机之总原则。 观宫中日常之脉案，逍遥、越鞠、柴胡疏肝、和肝理脾等方药，使用十分频繁，足证宫中之人，多肝郁气滞之体质，治疗常用疏肝解郁法。 感冒是感受风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调的一种外感疾病，为清宫医案中具有最多医案的病种。值得注意的是，清宫感冒医案大部分在感冒之初就有里热证，究其缘由，清宫内廷之人平素易犯肝胃不和，内生饮滞，日久郁而化热，导致内停饮热或肺胃有热，感受外邪侵袭遂发。 经对清宫感冒医案的治疗方药进行统计分析亦发现，感冒病使用最多的为疏解正气汤、疏解化饮汤等。分析其组方结构，理气药的使用频率最高，其最常见的组方配伍结构为发散风寒药+理气药+补气药。 此外，疏肝解郁之方不仅用于治病，也常用于平日之调理。 如乾隆之惇妃常年所用之和肝养荣丸（当归、白芍、川芎、生地、白术、茯苓、黄芩、缩砂、苏梗、枳壳、陈皮、续断、炙甘草）。定贵人所用之越鞠保和丸（姜制栀子、麸炒六神曲、醋制香附、川芎、苍术、木香、槟榔）。嘉庆二阿哥福晋所用之佛手乾药引等等，皆属疏肝解郁范畴。 纵观清宫运用疏肝解郁法之脉案，其范围广，病种多，时期长，但使用剂量小，如是则安全而有效。 现代人精神压力大，生活节奏快等诸多因素，使得中医的情志学说日益受到关注。肝主疏泄，能够调畅情志。调理肝气法，在治疗情志疾病过程中，有着重要的意义。而清宫医案中治肝、调肝、防病养生之法，或可供今日临床借鉴。（中国中医科学院西苑医院 张京春 整理） |
