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慢性肝病是指以现代解剖形态学为基础的肝脏慢 性疾病， 其主要特点是病程长， 病史缠绵， 病情复杂多 变， 如失治误治将导致出血、 腹水、 恶性肿瘤等终末期 肝病表现， 属临床难治性疾病之一 ［1 ］ ;多由病毒、 酒精、 药物及不明原因引起， 主要包括病毒性肝炎、 非酒精性 脂肪肝、 酒精性肝病、 代谢性肝病、 药物性肝病、 肝硬化 和肝癌等 ［2 ］ 。常伴有胁肋部不适、 腹胀、 食欲减退、 乏 力、 黄疸、 腹水等临床表现， 当属中医学“黄疸” “胁痛” “积聚 ” “臌胀 ” “肝着 ” “癥瘕 ” “痰浊” 等范畴。 1 病因病机 慢性肝病病因众多， 病机复杂， 病症(证)多变， 涉 及阴阳、 气血、 脏腑、 经络等。王灵台教授以仲景学说 为经， 百家论述为纬， 兼收并蓄， 融会贯通。近几十年 来王教授通过不断总结经验， 指出慢性肝病的发生多 与素体虚弱、 外感湿热疫毒、 饮食不节、 内伤不足、 情志 失调相关;病位当以肝、 脾、 肾三脏为主， 肝脾肾失调既 是正虚感邪的重要因素， 亦是正气亏虚、 毒邪为患的 结果。 肝之为病， 总以机体正气虚弱为本， 初则气伤在 经， 久则血伤入络;轻则脾气不运， 重则脾阳不振;日久 必然子病及母， 轻伤肾气， 重伤肾阳。毒邪侵袭， 客于 肝脏， 肝失疏泄， 气机不畅， 血行滞塞， 三焦水道不利， 脉络壅遏形成血瘀， 津液输布代谢障碍水湿内泛。肝 木横逆乘脾， 脾气不升、 胃气不降， 而五脏者皆禀于胃 气， 人以胃气为本， 中焦斡旋不利， 不能化生气血、 输布 精微， 一则木失土荣， 二则痰浊内盛为患。 此外， 肝肾同源， 精血互生互化。相火内寄于肝 肾， 发挥其动气之功能全赖肝肾阴血的滋涵。慢性肝病病情缠绵， 病程较长， 势必影响肾与膀胱的气化， 而 诸症皆见;肝之阴血亏虚， 不能下充于肾， 肝阴耗损， 必 然暗耗肾精， 累及肾阴， 进而导致肾阳衰惫。水湿、 痰 浊、 瘀血等病理产物交阻于内， 四时疫毒邪气伺机于 外;湿、 毒、 痰、 瘀、 虚五者相互影响， 互为因果， 贯穿于 慢性肝病的始末， 是主要的病机特点。 2 治法治则 慢性肝病少有单一证型， 多为各个证型之间相互 兼夹重叠， 病程长， 演变纷繁复杂， 治疗当分清主次。 早期以祛邪为主，而晚期则以扶正为主，注重结合客 观检查，综合考量， 抽丝剥茧， 合理用药。王灵台教授 治疗本病以 “总揽病机， 统筹兼顾” 为组方原则， 拟定益 气活血通络、 健脾柔肝补肾、 清热解毒散结、 调和阴阳 的治法。 3 方药特色 基于上述心得体会， 王灵台教授初步总结治疗慢 性肝炎和肝纤维化、 肝硬化(代偿期)的中药复方， 暂命 名为 “肝八味” (潞党参、 生地黄、 川石斛、 炙鳖甲、 全当 归、 淫羊藿、 炒白术、 虎杖)。 方中党参味甘性平， 质润气和， 健脾运而不燥， 滋 胃阴而不湿， 润肺而不犯寒凉， 养血而不偏滋腻， 鼓舞 清阳， 振动中气， 而无刚燥之弊;白术味苦甘性温， 健脾 益气和中， 燥湿利水， 炒用更增除湿益燥之功。二者相 伍， 肺气得补， 脾气健运， 痰浊得化， 气血以生。当归味 甘辛性温， 补血和血， 与党参、 白术合用， 则气充血旺， 补肝体以助肝用， 且方用全当归， 全当归之头能破血、 身能养血， 尾能行血， 补中有动， 行中有补。三药合用， 培补气血， 而无壅遏之弊， 更使肝络瘀血得行。石斛味 甘性寒， 益胃生津， 滋阴清热;生地黄凉血补血润燥， 补 肾水、 真阴之不足。二者相须， 养阴柔肝， 且无助湿恋 邪之虞。淫羊藿味甘气香， 性温不寒， 通行经络， 功能 益精气、 温肾阳、 补真阳之不足。三者同用， 阴阳互求， 培本固原， 诸脏以安。鳖甲味咸性寒， 善能攻坚， 又不 损气， 阴阳上下有痞滞不除者， 皆宜用之;虎杖味苦性 寒， 一药多用， 既可清痰、 瘀、 湿胶着之热， 又可化湿热 邪气之毒， 更能走经络行气血， 散瘀消癥止痛。 诸药共用， 药味虽简， 而诸法皆备， 立意周全。 4 加减应用 王灵台教授提出组方用药， 以量为妙， 故而虽明确 “肝八味” 的药物配伍， 但对于药量却无规定， 指出临证 时应三因制宜， 辨病辨证结合的同时， 需考虑病、 证、 法、 方的动态变化， 做到圆通与执持相统一， 善用主方 变阵之法。 脾虚较甚者， 可重用党参、 白术， 并加用茯苓、 怀山 药;湿热较甚者可加用白花蛇舌草、 黄芩、 车前子、 郁 金、 胡黄连， 并酌情增加虎杖用量;阳虚较甚者可加用 肉苁蓉、 菟丝子、 巴戟天;瘀血阻络可加用土鳖虫、 僵蚕 等虫类药物搜剔疏拔;夜眠欠安者或加用酸枣仁、 远志 养心安神， 或用代赭石、 灵磁石重镇安神;肝郁胁痛较 甚者可加用柴胡、 白芍、 青皮、 八月札;兼有关节疼痛伴 出血倾向者可加用鸡血藤;对于慢性肝病属肝硬化者， 不论何证， 皆可加用仙鹤草、 夏枯草、 牡蛎等软坚散结 之品。 4 验案举隅 赵某， 男， 55 岁。初诊日期:2015 年 6 月 4 日。 患者乏力 1 个月， 10 年前体检发现 HBsAg 阳性， 肝功能轻度异常， 未予重视。1 个月前出现乏力， 故前 来就诊。刻诊:乏力， 纳差， 口苦;右胁肋不适， 腰酸膝 软， 牙宣;舌暗红、 苔稍白腻， 脉滑。查体:皮肤巩膜未 见黄染， 肝掌(－ )， 蜘蛛痣(+ );腹软， 肝肋下未及， 脾 肋下 2 指;移动性浊音(－ )， 双下肢无肿。肝功能:总 胆红素(TBIL)31 μmol/L， 谷丙转氨酶(ALT)76 U/L， 谷草转氨酶(AST)72 U/L， 白蛋白(ALB)36 g/L， 球蛋 白(GLB)41 g/L， 白球比(A/G)0． 878， 甲胎蛋白(AFP) 23 μg/L。血常规:血小板(PLT)73 ×10 9 /L。乙型肝炎 功能检查:血清学标志物(HBV- M)， 表面抗原(HBsAg) (+ )， 表面抗体(HBeAb) (+ )， 核心抗体(HBcAb) (+ )， 病毒基因(HBV- DNA)(－ )。B 超提示:肝硬化， 脾大。 西医诊断:乙型肝炎肝硬化(代偿期);中医诊断: 积聚;辨证:气虚血瘀;治法:健脾益气， 养血柔肝， 滋阴 补肾， 化瘀软坚， 兼以清热;方以肝八味加减。 处方:党参 30 g， 茯苓 12 g， 陈皮 9 g， 白术 15 g， 白 芍 15 g， 当归15 g， 生地黄12 g， 石斛15 g， 淫羊藿12 g， 炙鳖甲 10 g， 生牡蛎(先煎)30 g， 八月札 15 g， 仙鹤草 20 g， 车前子(包煎)30 g， 虎杖 15 g， 炙鸡内金 9 g。水 煎服， 每日 1 剂。 二诊(8 月 15 日):肢软， 寐不安， 舌红、 苔稍白腻， 脉滑。复查肝功能:ALT 66 U/L， AST 53 U/L， TBIL 23． 3 μmol/L， ALB 39． 37 g/L， GLB 38． 6 g/L， A/G 1． 02。前方去炙鸡内金加炒酸枣仁 30 g， 改生地黄 15 g、 炙鳖甲 12 g。续服 1 个月余。 三诊(9 月 17 日):易汗出， 肝区不适;舌红、 苔薄 白， 脉滑。查肝功能见 ALB 45． 44 g/L， GLB 35． 5 g/L， A/G 1． 28， 余正常。处方:黄芪 30 g， 防风 9 g， 当归 15 g， 石斛 15 g， 炙鳖甲 12 g， 生地黄 15 g， 郁金 12 g， 陈 皮 9 g， 沙参15 g， 车前子(包)15 g， 淫羊藿12 g， 炙鸡内 金 9 g， 仙鹤草 30 g， 生牡蛎 30 g， 炒谷芽 6 g。 续服月余， 随访 1 年， 患者诸症皆安， 症情稳定， 肝 功能、 血常规均正常。 按 乙肝后肝硬化是常见的慢性肝病之一， 可归 之于中医 “积聚” 范畴， 益气养血、 活血化瘀、 调理脏腑 为常规之治法。癥块癖积， 虽有形可证， 而究其本， 源 于正虚。 患者久染湿热毒邪， 蕴于中焦， 伤及肝脾， 脾虚则 水谷运化失常， 酿湿生痰， 气虚则血运无力， 瘀血阻滞， 日久及肾， 湿、 毒、 痰、 瘀四者胶着于内， 而生癥瘕积聚。 临床症见倦怠乏力， 食少神疲， 胁胀且痛， 面色晦滞， 舌 上有紫色瘀斑， 脉细而涩等一派本虚标实之症。治疗 多从扶正化瘀着手， 益气和血、 调理阴阳、 调补肝脾肾， 调补方中健脾尤为重要， 予“肝八味” 变方治疗。方中 党参、 白术、 茯苓益气健脾培中;当归、 白芍、 生地黄、 石 斛补肝肾益精血， 淫羊藿温肾助阳;鳖甲配以牡蛎则软 坚散结而无耗气伤正之虞;虎杖既清热解毒， 又可活血 化瘀。诸药相合则气充血旺、 阴阳共求、 扶正祛邪， 佐 以陈皮、 鸡内金等既可条达气机， 又可消导， 使补中寓 通。二诊、 三诊随证治之， 诸症皆平。 此外， 王老指出， 肝硬化时常出现白蛋白与球蛋白 比例倒置， 为肝脾肾受损的表现， 通过健脾胃以充气血 生化之源， 补肝肾以培精血之本， 使白蛋白升高， 球蛋 白降低， 白蛋白与球蛋白比例得到调整。 来源：上海中医药杂志 作者：张景豪 郑超 周振华 朱晓骏 黄凌鹰 张鑫 高月求 孙学华 |
