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叶天士为清代著名医家，擅长治疗温病，是 “温病四大家”之首。叶天士对肝之调理和用药颇 有见解，其方现代临床应用效果甚佳，探讨如下。 1 叶天士调治肝病的学术特点 叶天士认为肝体阴而用阳 。 “体阴” ，一指肝 为藏血之脏，血属阴; 二指肝脏位居于下，故属 阴 。 “用阳” ，一指肝性喜条达内寄相火，主升、 主动; 二指肝阳易亢，肝风易动，从而导致各种 阳性症状，故用阳 ［1 ］ 。鉴于肝脏体阴而用阳的生 理特点，叶天士治肝病常区分体用。肝体不及者 宜柔之、养之、补之、益之; 肝用太过者宜平之、 清之、潜之、镇之、抑之。临证运用须根据具体 病情，或治体为主，或治用为先，或体用同治 ［2 ］ 。 2 调肝方法 2. 1 基于 “用阳”的调肝法 2. 1. 1 条达肝气: 盖肝主疏泄，喜条达而恶抑郁， 对情志、气机、脏腑的气血功能都起着疏导、条 畅的作用，若情志抑郁，肝失疏泄，则变生诸证。 所以要想调理肝脏使其具有正常的生理功能，必 须先条畅其气机。 观 《临证指南医案》 ，会发现 “郁不离肝”的 思想，认为六郁之始为气郁，气郁之始为肝胆木 郁，与赵献可的观点颇为相似。邵新甫在 《临证 指南医案》按语 : “肝者将军之官，相火内寄，得 真水以涵濡; 真气以制伏，木火遂生生之机，若 情志不舒则生郁，谋虑过度则自竭，斯罢极之本， 从中变火，攻冲激烈，升之不息为风阳，抑而不 透为郁气。脘胁胀闷，眩晕猝厥，呕逆淋闭，狂 躁见红，由是来矣。古人虽分肝风、肝气、肝火 之殊，其实同出一源。 ” ［3 ］ 此语精辟地总结了叶氏 论肝郁之病机。 叶天士条达肝气的方法有疏肝理气法和疏肝 通络法。疏肝理气法主治肝气自郁于本经，病在 气分，尚未及血分。常用方剂有金铃子散、四逆 散、逍遥散等; 常用药物有青皮、香附、乌药、 川芎、川楝子、延胡索等。肝气郁结者用此法不 效时，其人不仅肝气郁结，更有络脉瘀阻，治疗 除疏肝理气外，宜兼通血络，即用疏肝通络法治 之，叶氏在变通运用仲景旋覆花汤基础上，创立 了 “辛润通络法” 。如 《临证指南医案·胁痛》沈 案: “ ……渐及胁肋脘痛……久病已入血络……白 旋覆花 新绛 青葱管 桃仁 当归须 柏子仁” 。 2. 1. 2 清泄肝火: 肝为刚脏，肝之气郁易导致肝 郁化火，临床表现出胁痛、口苦、眼干、头晕、 嗳气吞酸等症状，所以在治疗上疏肝行气的同时 也要注意清泄肝火。叶天士在清泄肝火方面常用 柔肝解郁之法，其首先提出 “肝为刚脏，非柔润 不能调和” ，即疏肝泄火的同时注意养血柔肝，其 中常用药物有白芍、生地、牡丹皮、阿胶之类; 此外在清泄肝火时，叶天士善于配伍桑叶、菊花、 夏枯草、连翘等轻清之品，在清肝泄火的同时， 兼顾疏散肝气，使得肝气条达，肝火轻宣而解。 其中，桑叶、牡丹皮这一药对，是叶天士甚是喜 用之药，其认为桑叶可清气分之热，牡丹皮可清 血分之热; 桑叶配牡丹皮共奏气血两清之功。 叶天士在清泄肝火方面，为防生风之弊，会 用羚羊角、钩藤类，如 : “黄氏，肝胆风火上郁， 头面清空之筋掣不和。治以清散。羚羊角 犀角 山 栀 连翘 瓜蒌皮 荷叶梗 薄荷梗 青菊叶” 。若怒动胆 火，叶氏用夏枯草、山栀、桑叶、牡丹皮，如: “葛 嗔怒喧嚷，气火逆飞，致血痹咽痛，食物厌 恶，耳前后绕肩闪刺。议解少阳。夏枯草 牡丹皮桑叶 钩藤 山栀 地骨皮” ［4 ］ 。 2. 1. 3 平肝熄风: 平肝熄风包括平抑肝阳和熄风 止痉两方面。肝气、肝火、肝风 3 个常见证候， 彼此关系密切，肝气郁滞可导致肝郁化火，最终 导致肝风内动，当然肾阴不足、水不涵木也是另 一重要病机。叶天士认为肝风为 “身中阳气之动 变”并创立了 “阳化内风”说; 并将眩晕、头胀 耳鸣、心悸失眠、口眼歪斜、肢体麻木、偏瘫、 肢体萎废、晕厥等隶属于肝风范畴。叶氏认为 “肝为风木之脏，体阴用阳，相火内寄，主动主 升。而肝全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金肃 降以平之，中宫土气以培之，则刚劲之质遂得以 柔和条达” 。 在治法上，叶天士创立 “缓肝之急以熄风， 滋肾之液以驱热”的大法; 方药上，叶氏注重 “介以潜之，酸以收之，味厚以填之” 。善用龟板、 鳖甲、熟地、阿胶等味厚之品填补下元; 用五味 子、乌梅等酸敛之品收敛肝阳亢盛之气; 用牡蛎 等介类潜阳，叶氏平肝潜阳喜用牡蛎，牡蛎不仅 可以平肝潜阳，因其体沉味咸，故还可以入肾以 滋肾水。如 《临证指南医案》中 “周怒动肝风， 筋胀胁板，喉痹。阿胶 天冬 柏 子 仁 牡 蛎 小 麦” ［5 ］ ，此外叶氏还用白蒺藜、羚羊角、天麻、菖 蒲、钩藤之类平肝熄风。因肝风多夹痰火，故叶 氏在平熄肝风的同时颇重痰火的清泄，常用半夏 白术天麻汤、天麻钩藤饮等，常用药物有半夏、 白术、竹茹、茯苓、陈皮、胆南星、菖蒲、羚羊 角、犀角、牛黄、石膏、山栀等。 2. 2 基于 “体阴”的调肝法 “肝为刚脏” ，肝的特性决定了肝阴易虚，肝 阳易亢。而 “肝肾同源” ，肾脏恶燥，肝肾非柔润 不能调和也，柔润之剂 “不致伤血，具有熄风功 能。 ”所以在治法上，叶天士不仅重视滋养肝阴， 同时注意滋养肾中真阴，喜用 “壮水之主，以制 阳光”之法。在用药上，总是以至静用药，养肝 阴常用生地、白芍，补肝虚常用当归、枸杞子， 真阴虚常用熟地、何首乌、阿胶、龟板、石斛、 女贞子、旱莲草。 如 《临证指南医案》中 “某 内风，乃身中阳 气之动变，甘酸之属宜之。生地 阿胶 牡蛎 炙草 萸 肉碳” 。但因肝肾同源，故滋肝阴的同时叶氏也不 忘滋其肾水以涵木，其常用石斛、旱莲草、女贞 子，重者用鳖甲、龟板等血肉有情之品。又如 “陆四二 肝风阳气乘阳明之虚上冒，牙肉肿痛。议 和阳熄风。生地 阿胶 牡蛎 天冬 茯神 川斛 旱莲草 女贞子 ” ，“丁四三 因萦思扰动五志之阳，阳化内 风，变幻不已。夫阳动莫制，皆脏阴少藏，自觉 上实下虚。法当介以潜之，酸以收之，味厚以填 之。偏寒偏热，乌能治情志中病 熟地 萸肉 五味子 磁石 茯神 青盐 鳖甲胶 龟板胶 即溶胶为丸 。 ” 3 对临床的指导意义 叶天士重视 “肝体阴”之调理，认为 “女子 以肝为先天” 。 《妇人大全良方·产门难》也云: “肝之血必旺，自然灌溉胞胎，合肾水而并协养胎 力。 ”现代中医学家秦伯未更明确指出: 肝为女子 之先天，指女子生殖系统，其病为不孕、小产， 肯定了肝主生殖的功能。临床从肝论治滑胎、胎动 不安乃至不孕症的报道，充分体现了这一理论的 指导意义 ［6 ］ 。 叶氏还强调肝性喜条达，内寄相火，主升、 主动; 肝阳易亢，肝风易动。针对肝脏此特点， 后代张锡纯创制了镇肝熄风汤，此方重用镇肝以 治标，滋阴柔肝以治本，并配伍疏肝之品，标本 兼顾，是镇肝熄风法代表方，将滋养肝阴、条达 肝气、镇肝熄风巧妙地结合起来，充分体现了叶 天士调理 “肝用阳”的学术思想 ［7 ］ 。 4 小结 叶氏门人邵新甫在 《临证指南医案·肝火》 中谓 : “盖因情志不舒则生郁……斯罢极之本，从 中变火，攻冲激烈，升之不熄为风阳，抑而不透 为郁气……古人虽分肝风、肝气、肝火之殊，其实 是同一源。 ” ［8 ］ 故实不能割裂而看之。肝 “主疏泄， 调畅气机” ，又 “肝主藏血” ，气血本不可分，故 在看待肝气、肝火、肝风、肝阴的问题上，也应 综合而论，灵活对待，切不可片面而言。同时， 在治疗肝脏疾患时，不能忽略其他脏器对其的影 响和作用。人作为一个整体，肝、心、脾、肺、 肾五脏关系十分密切，如 “乙癸同源” ，肾与肝的 关系十分密切; 再如 “金克木” ，临床也有因肺脏 疾患而涉及肝脏的 ; “火为木之子” ，当肝火亢盛 的时候，不要只一味清泄肝火 ， “实则泻其子” ， 也可以从泻心火方面加以考虑; 另外，脾和肝的 关系亦甚为密切 ，《金匮要略》言 “见肝之病，知 肝传脾，当先实脾” ，故临床应时刻顾护脾胃之 气，以免肝气克伐脾土。总之，临床辨证应脉证 合参，辨证施治。 参考文献 ［ 1］ 李赛， 张国霞． 浅议“肝体阴而用阳” ［J］ ． 河南中医， 2014， 34( 7) : 1217- 1218． ［ 2］ 刘志龙， 陈大舜． 叶天士治肝特色浅探［ J］ ． 湖南中医 学院学报， 1990， 10( 3) : 126- 127． ［ 3］ 周德生， 陈新宇． 临证指南医论释义［M］ ． 太原: 山西 科学技术出版社， 2011: 130． ［ 4］ 张文远． 叶天士用经方［M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 2011: 175． ［ 5］ 黄英志． 叶天士医学全书［ M］ ． 北京: 中国中医药出版 社， 2006: 22． ［ 6］ 张素香．“女子以肝为先天” 理论及临床意义［ J］ ． 山东 中医杂志， 2010， 29( 2) : 80- 81， 95． ［ 7］ 蒋国忠． “水不涵木” 的本义探讨及临床意义研究 ［ D］ ． 北京: 北京中医药大学， 2010． ［ 8］ 叶天士． 临证指南医案［M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 2006: 267． 作者简介: 刘文静，女，28 岁，硕士研究生。 研究方向: 中西医结合治疗皮肤病。 |
