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邓中甲教授是国家中医药管理局方剂学重点学科 带头人， 国家精品课程( 方剂学) 带头人， 国家级( 方剂 学) 教学团队带头人， 四川省教学名师， 四川省学术和 技术带头人。邓中甲教授在 40 多年的中医教学、 临床 过程中， 善于运用药组治疗各种常见疾病和疑难杂症， 并形成了独具特色药组理论， 验之每具良效， 极具临床 价值。 药组是在中医理论的指导下， 在长期临床遣方用 药的经验积累之上， 逐渐总结而成的介于药对学与方 剂学之间的一门配伍理论。从配伍的药物数量上看， 与药对相比， 药组药味稍多， 可看作药对的加味; 和方 剂相比， 药组数量一般三到五味， 可视为方剂的缩影。 《神农本草经》 曰 : “药有阴阳配合。 ” 虽然药对、 方剂和 药组同属于药物配伍范畴， 均以提高临床疗效为目的， 但从三者的指导理论和配伍意义来看， 又有所不同: 药 对配伍是运用中药“七情” 理论来研究两味药物的理 论 ［1 ］ 。药对通过运用相须、 相使、 相畏、 相恶、 相反、 相 杀的药物间关系， 或相辅相成， 或相反相成， 以提高临 床疗效。徐灵胎言 : “药有个性之专长， 方有合群之妙 用” 。方剂则是严格按照 “君臣佐使” 理论， 依据病情， 辨证审因后立法处方， 其过程贯穿中医学理、 法、 方、 药 四大体系。在方剂配伍过程中尤其强调治法， 治法是 联系辨证、 选药、 组方的纽带。而药组则是在辨证论治 的过程中， 辨明证候后对于症状有针对性地选药组合 而成， 以提高临床疗效。从这个角度上看， 药组既有随 症治疗， 又有随证加味的意味。总之， 药对立足中药七 情， 以药组对， 扩大 “单行” 中药治疗范围; 方剂以治法 为核心， 依法遣方， 以切中病机为落脚点; 药组以病症 为出发点， 随症加味， 重视临床兼症， 密切了病、 证两者 的联系。现将邓中甲教授治疗肝系病证的常用药组介 绍如下: 1 葛根、 秦艽、 桑枝与姜黄 该药组为邓教授治疗肩背、 颈项不舒的常用药组。 《素问·调经论》 曰 : “五脏之道， 皆出于经隧， 以形血 气 。 ” 《素问·痿论》 曰 : “肝主身之筋膜。 ” 肝主筋脉， 筋 膜包裹筋脉， 筋膜构成的经隧是气血津液流通的场 所 ［2 ］ 。筋膜的和柔活利， 有赖津血的濡养和阳气的温 煦 ［3 ］ 。邓教授认为肩背、 颈项不舒常见于外感寒邪、 各 种内伤导致颈部的筋膜痉挛、 松弛、 阻塞。筋膜挛急， 经气不利， 气血津液升降失常， 筋脉不通， 故出现肩背、 颈项不舒。 葛根性凉， 味甘、 辛 。《神农本草经》 谓其疗“诸 痹” 。邓教授认为葛根在 《伤寒论》 中运用葛根汤治疗 风寒表实证之恶寒、 项强， 桂枝加葛根汤治疗风寒表虚 自汗兼见项强， 并非仅仅通过升举津液来濡润筋脉， 更 因为有其通利血脉的作用。秦艽性微寒， 味苦、 辛。 《名医别录》 载其“疗风， 无论久新， 通身挛急” 。桑枝 性平， 味微苦， 有祛风湿、 通经络之功。姜黄性温， 味 辛、 苦， 擅长外散风寒、 内行气血 。《素问·藏气法时 论》 曰 : “肝苦急， 急食甘以缓之。 ” 故用葛根与 “风中之 润剂之剂” 秦艽相伍， 甘以缓急， 祛邪生津 。“肝欲散， 急食辛以散之。 ” 姜黄与秦艽相配， 辛散开郁， 通利血 脉。气血津液郁滞经隧， 升降失调， 故用葛根升阳， 桑 枝消除筋膜水肿， 姜黄行气活血。如赵某， 男， 28 岁。 因工作原因长期伏案工作， 长期肩背、 颈项不舒， 晨起 明显， 伏案久则头晕、 有呕吐感， 四肢无麻木， 余无不 适。饮食可， 夜间睡眠一般， 大便长期不成形。舌淡， 苔薄白， 有齿痕， 脉力弱。证属筋脉挛急， 津气不利。 予以桂枝汤加味， 药用: 桂枝 15 g， 白芍 15 g， 生姜 3 片， 大枣 12 g， 葛根 30 g， 秦艽 20 g， 桑枝 20 g， 姜黄 20 g， 羌活 20 g， 白芷 15 g， 伸筋草 20 g， 炙甘草 6 g。服用 4 剂后， 诸症皆减， 效不更方， 再服 8 剂。后因外感就 诊， 诉已无颈项不舒。 2 香附、 郁金与延胡索 该药组为邓教授治疗肝郁气滞作痛的常用药组。 《古今医鉴·胁痛 》 : “脉双弦者， 肝气有余， 两胁作痛。 夫病胁痛者， 厥阴肝经为病也， 其病自胁下痛引小腹， 亦当视内外所感之邪而治之。 ” 肝主疏泄， 性喜条达， 以血为本， 以气为用。邓教授认为， 肝经循行部位胀痛 不外肝络不通、 不通则痛和肝络不荣、 不荣则痛两方 面。肝郁气滞作痛常涉及气血津液等多个方面， 临床 常导致气血同病、 津气同病， 治疗时应照顾气血流通的 生理特点， 宜调气理血并举。 香附味辛能散、 微苦能降、 微甘能合， 性平而不寒 不热， 善于疏肝解郁， 调理气机， 故被李时珍称为“气 病之总司” ［4 ］ 。郁金， 性寒， 味辛、 苦， 有活血止痛、 行气 解郁之功 。《本草衍义补遗》 谓其 : “治郁遏不能散。 ” 延胡索性温， 味辛、 苦 。《本草纲目》 称其 “专治一身上 下诸痛， 用之中的， 妙不可言。 ” 邓教授更称延胡索为 活血行气止痛的“广谱药” 。木郁达之， 肝体阴而用 阳， 易柔肝不宜伐肝， 故用香附疏肝理气， 解郁和络。 气病及血， 故用郁金、 延胡索活行气中之血滞、 血中之 气滞。邓教授指出临床上肝郁气滞作痛， 常伴见皮肤 灼热、 皮下结块、 心烦意乱。气滞郁而化热， 郁金能凉 血清心， 以护肝体， 以宁心神; 气郁津停为痰， 郁金又能 清热化痰， 以利肝体、 以复枢机。如王某， 女， 47 岁。 胆囊切除术后、 慢性浅表性胃炎病史。自诉左胁肋、 上 腹部胀痛不舒， 伴食欲不振、 腹胀。无反酸、 打嗝、 咽 干、 口苦等症。夜间眠可， 大便不畅， 小便色黄。舌淡 红， 苔薄黄， 脉弦。证属肝郁气滞， 脾胃不和。予以柴 胡疏肝散加味， 药用: 柴胡 15 g， 白芍 15 g， 枳壳 15 g， 陈皮 12 g， 川芎 10 g， 香附 15 g， 郁金 15 g， 延胡索 12 g， 建曲 12 g， 炒谷芽 15 g， 炒莱菔子 15 g， 佛手 15 g， 厚 朴 15 g， 甘草 3 g。服用 4 剂后， 诸症皆减， 再服 4 剂， 诸症痊愈。 3 茵陈、 丹参与五味子 该药组为邓教授治疗湿热肝病的常用药组 。《素 问·大奇》 曰 : “肝雍， 两胁满， 卧则惊， 不得小便。 ” 邓 教授认为肝病急性期多属肝胆湿热。肝喜疏泄， 性喜 条达， 以血为本， 以气为用。湿热壅滞肝胆， 气机壅滞， 胆汁分泌、 排泄异常; 肝疏无权， 血运失常， 气滞血瘀， 脉络痹阻; 湿热日久伤阴， 肝失清和， 耗血伤阴 ［5 ］ 。故 治疗上需清肝利胆， 调理气机的同时， 注意活血化瘀、 调营理血的运用。 茵陈性微寒， 味苦 。《神农本草经》 谓其“主风湿 寒热邪气， 热结黄疸。 ” 丹参性微寒， 味苦， 功善于凉血 活血， 消癥散结。现代临床及实验证明， 丹参对肝有回 缩作用， 能改善微循环， 调节组织的修复与再生， 尚有 抗病毒与解毒作用 ［6 ］ 。五味子味酸收敛， 温润滋阴， 临 床及实验证实其能减轻肝细胞坏死， 防治脂肪性变性， 抗纤维化， 具有明显的降转氨酶和改善肝功能的作 用 ［7 ］ 。生理上肝主疏泄， 内寄相火， 主升主动。湿热之 邪蕴阻肝胆， 肝失疏泄， 故用茵陈清热利湿、 解毒行津 去其壅滞。肝为藏血之藏， 肝气郁滞则血运失恒， 故用 丹参疏通气血， 使其不滞; 肝热又易耗血伤阴， 用五味 子滋阴柔肝， 使肝阴不亏， 收敛精气， 以护肝体。三药 共用， 体现了通、 补、 涩之法度。如刘某， 男， 41 岁。乙 肝病毒携带者， 现肝区隐痛， 长期大便不成型， 一日 3 ～4 次， 晨起口中黏腻不爽， 伴咽干口苦， 无反酸、 腹 胀、 打嗝等症。饮食一般， 睡眠可， 小便黄赤。舌质稍 红， 苔薄黄腻。证属肝脾不调， 兼肝胆湿热。予以逍遥 散加味， 药用: 炒白术 15 g， 茯苓 20 g， 柴胡 12 g， 白芍 15 g， 当归 12 g， 薄荷 12 g， 生姜 3 片， 茵陈 20 g， 丹参 15 g， 五味子15 g， 葛根30 g， 黄芩15 g， 炒黄连10 g， 甘 草 3 g。服用 8 剂后， 大便不成形明显好转、 肝区隐痛 亦减。遂以上方调养至今， 病情稳定。 4 白扁豆、 莲子、 防风与桔梗 该药组为邓教授治疗脾虚肝旺， 肝气乘脾所致痛 泄的常用药组。吴昆在 《医方考》 所言 : “泻责之脾， 痛 责之肝; 肝责之实， 脾责之虚。脾虚肝实， 故令痛泻。 ” 邓教授指出泄泻见于各种外感、 内伤疾病， 脾虚、 湿盛、 肝旺是发病的关键。脾主运化水湿， 无湿不成泄。另 一方面， 脾虚肝旺， 肝脾不和， 清气不升， 清浊不分。故 治疗痛泻除分利水湿外， 更应重视调和五脏， 运脾化 湿， 健脾柔肝， 脾健则能正常运化津液， 泄泻自止， 肝平 则肠道挛急缓解， 疼痛自止。 白扁豆， 性微温， 味甘， 功善健脾化湿和中 。《本 草纲目》 谓其“入太阴气分， 通利三焦， 能化清降浊。 ” 莲子， 味甘健脾， 微涩收敛， 有健脾止泻之功效。防风 性微温， 味辛、 甘 。《本草经疏》 谓 : “防风治风通用， 升 发而能散。 ” 桔梗性平， 味苦、 辛， 能开宣肺气之壅滞， 使气化得行。邓教授指出五脏为有机的统一整体， 病 理上五脏亦相互影响和传变。脾的运化功能和肝的疏 泄功能均涉及气血津液的生成、 流通、 调节和输布。脾 居中州， 主运化水谷， 喜燥恶湿， 故用白扁豆、 莲子健脾 除湿， 醒脾利气。脾虚则肝乘， 用防风祛风以“搜肝 气” ， 大抵风能胜湿， 辛能升陷， 即李杲“土中泻木” 之 意。加入桔梗一味， 入脾应肺， 和白扁豆、 莲子相配则 补土生金， 金旺克木， 以制肝横之意， 俾肝气平、 脾得 复， 气血津液输布正常， 泄泻自止。如周某， 女， 40 岁。 长期腹痛泄泻， 食海鲜后明显， 近期大便不成形。饮食 无味， 情绪不佳， 腹部隐隐作痛， 伴肠鸣。食欲善可， 眠 欠佳， 小便正常。舌边尖红， 苔薄黄。证属肝气乘脾， 兼有湿热。予以痛泻药方合葛根芩连汤加味， 药用: 葛 根 30 g， 黄芩 15 g， 炒黄连 10 g， 炒白术 15 g， 陈皮 12 g， 白芍15g， 白扁豆20g， 莲子20g， 防风15g， 桔梗 15 g， 高良姜 15 g， 建曲 12 g， 炒谷芽 15 g。服用 4 剂 后， 诸症已愈。 5 结语 肝脏系统由肝脏、 胆、 筋膜、 爪甲、 目窍以及所属经 络五个部分组成 ［8 ］ 。肝位于腹腔， 体阴而用阳， 生理上 主升主动， 喜条达恶抑郁， 故为“刚脏” 。邓中甲教授 认为肝系生理以肝泄全身气机和贮调周身之血液最为 重要， 并概括为“以阴血为体， 以疏通为用” 。肝脏的 疏泄功能是维持肝脏本身及相关脏腑功能协调有序的 重要条件， 脾胃气机的升降、 胆汁的分泌排泄、 全身水 液的正常代谢都离不开肝的正常疏泄。肝调节贮藏血 液不仅濡养了本体， 维持肝脏阴阳的平衡， 更重要的是 滋养了其他脏腑官窍， 保障各自脏腑的生理机能。在 病理上， 邓教授认为肝系病证以气血津液的盈虚通滞， 筋脉挛急、 痿弱、 郁滞为主要表现。故在治疗上尤重肝 气的调畅和气血津液的生化和流通。 纵观邓中甲教授验案， 药组的临床运用并非同类 功效药物的简单堆砌， 亦非简单的对症治疗。这些药 组或从病机出发， 或从病性立意， 或从脏腑关系着手， 时刻不忘气血津液的流通， 匠心独具， 临床疗效显著， 可在辨证论治的基础上随证加减使用。邓教授指出， 药组客观存在于各医家的临床实践之中， 医者往往反 复运用而不知， 值得进一步将药组理论挖掘、 整理和提 高。药组理论不仅开辟了方剂学的崭新的配伍理论， 扩展了临床中药学的研究领域， 更重要的是有效地提 升了临床疗效 ［9 ］ 。对于药组的使用， 医者不能固守， 临 症应方从法出， 药随证变， 以法统药; 更不能以药组代 替方剂， 应结合病因、 病位、 病性， 辨证立法后灵活使 用， 以提高药组使用的针对性， 扩展临床治疗范围， 增 强临床疗效。 辽宁中医杂志 作者：王振兴 潘怡 张秀 彭波 邓中甲 王飞 |
