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导读：本文重点介绍知名中医专家张洪义教授运用活血化瘀药的经验。张教授将活血化瘀药按其效力归纳为几组药对，临证时根据患者气滞血瘀的程度、部位、性质等不同进行辨证加减，在治疗中获得良好效果。张教授对活血化瘀药物的灵活运用充分体现中医学辨证论治的特色，在临床实践中可资借鉴和参考。
活血化瘀药物的使用非常广泛，包括呼吸系统疾病、心脑血管疾病、内分泌疾病、消化系统疾病等。活血化瘀的作用在现代医学中体现为抗血小板凝集、抑制血小板活化、改善微循环、扩张血管、增加血流量等，可见中医学和现代医学在该方面均非常重视。全国名老中医药专家传承工作室指导老师、天津市名中医张洪义教授擅长灵活运用活血化瘀药治疗临床多种疾病，兹总结经验如下，以飨同道。
1 学术思想
《素问·至真要大论》曰：“久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也。”张教授临证主张“以通为补”、“以通为用”，认为通过疏通调摄五脏六腑使其能正常的“藏精气”、“传化物”，才是顺应自然界规律的做法。金代张从正《儒门事亲·推原补法利害非轻说十七》谓：“君子贵流不贵滞，贵平不贵强。”正是主张通过调和疏通的方法对人体进行气血阴阳的调整。张教授在继承古人的经验的基础上，提出“以通为补”的学术思想，切合实际指导临床，并在对活血化瘀药物的使用过程中将这一学术思想得到了充分体现。
2 经验药对
2.1 卷柏、泽兰
张教授对卷柏、泽兰的配伍使用出自《妇人良方大全》“柏子仁丸”。原方在运用补益药物充盈血海的基础上疏通经脉，治疗女子血海不盈之羸瘦经闭。今张教授去方中补肝肾填精血之品，取味薄力微、宣通血脉的卷柏、泽兰，用于一切瘀滞轻证。《本草从新》谓卷柏生用辛、平，能“破血通经，治癥瘕淋结”，似效力颇强。但张教授结合临床使用卷柏的经验，更倾向《神农本草经》谓卷柏久服“和颜色”之说，认为卷柏力量平和而非峻烈。泽兰是妇科良药，功能活血利水、解毒消痈，《日华子本草》谓“通九窍，利关脉，养血气”，调和血脉尤为佳品。其功效与益母草相近，但活血之力较弱，更具调和之功。故张教授临证使用卷柏、泽兰药对时，常剂量偏大。且更倾向于对年老体弱之人及通过久服药物调理体质的患者，佐以物美价廉之卷柏、泽兰，行而不峻，调而不伤，以“和”字建功。
2.2 川芎、赤芍
川芎、赤芍为张教授于四物汤中，去当归、熟地黄之滋腻壅补，用川芎、赤芍之轻灵流动而成，配伍见于血府逐瘀汤、通窍活血汤等诸多方剂中，是为血证常用之药。其中川芎既能活血化瘀，又能行气止痛，兼具祛风之功，《本草新编》论其：“血闭者能通，外感者能散。”是为“血中气药”。《本草汇言》谓：“上行头目，下调经水，中开郁结。”又道其：“非第治血有功，而治气亦神验也。”足见其既能活血以载气而行，亦能行气而使血得运。赤芍苦、微寒，归肝经，具清热凉血，散瘀止痛之效。《神农本草经》谓芍药“除血痹，破坚积”便指赤芍而言。
张教授认为，气能行血，故活血必以行气为先。王好古《汤液本草》谓：“欲散，急食辛以散之，川芎。”川芎为血中气药，于活血之外另具行气之功，与赤芍合用，能行气以散瘀。《素问·至真要大论》谓：“结者散之。”即气血壅滞当用辛香温散之品，而川芎辛温，能抑赤芍凉血苦寒之弊。川芎入心包，合心为血脉之所主，赤芍归肝经，主藏血与疏泄，气血同调，故能化尽一身瘀滞。
2.3 醋延胡索、炒五灵脂
该药对由张教授将金铃子散、失笑散两方化裁而来，川楝子苦寒败胃、蒲黄功专止血，故多弃而不用，独取延胡索、五灵脂化瘀止痛之功，见于少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤等方剂中。两药均擅活血止痛，而延胡索又能行气，李时珍《本草纲目》谓其“行血中之气滞，气中血滞，故能专治一身上下诸痛”，赞之曰：“盖延胡索活血化气，第一品药也。”张教授临证喜用醋炙延胡索，取其入肝主疏泄而增行气之力；五灵脂亦为活血佳品，《开宝本草》论其主治时提及：“心腹冷痛，……通利气脉，女子月闭。”张教授对于中焦脾胃痛证常以两药作为辅佐，实则用其疏通经脉止痛，虚则运血荣养而止痛，疗效颇佳。而对胃中刺痛、柏油便，甚或呕血，伴见唇舌紫暗等血瘀出血之证，则将五灵脂炒用，再添参三七、白及、仙鹤草等化瘀止血敛血之品。
2.4 桃仁、红花
两药为妇科调经常用之品，常见于桃红四物汤、复元活血汤等。桃仁善泄血滞，又称“破血药”。《神农本草经》谓之“主瘀血，血闭癥瘕”。其活血之力已较川芎、赤芍等增加不少，《珍珠囊》予“破蓄血”三字，足见其功。红花活血之力亦颇强，《本草汇言》谓红花“破血、行血、和血、调血之药也”。其量多则破血逐瘀，量少能调和血脉。红花又有调经止痛之功，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》即用红花一味酒煎，治妇人“腹中血气刺痛”。因两药活血力强，且桃仁有小毒而偏泄，红花质轻而量多，张教授临证从实际出发，依据患者的瘀滞程度，严格控制用量。另外桃仁能润肠通便，红花又有回乳消癥之功，尤宜妇女。故张教授治疗妇科疾患时，常将桃仁、红花与益母草、泽兰等同用，每获良效。
2.5 京三棱、蓬莪术
三棱、莪术功效相近，均有破血行气、消积止痛之功，为化瘀血之要药，其效力更在桃仁、红花之上。《医学衷中参西录》谈论两者区别时提到：“化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱。”张教授认为，两者之不同还在于“消积”二字。三棱止于通过活血化瘀消除有形之积，《本草经疏》谓三棱“从血药则治血，从气药则治气……能治一切凝结停滞有形之坚积”。而莪术其性甚峻烈，《药品化义》谓莪术“味辛性烈，专攻气中之血，主破积消坚”。且另有消食化积之功。《日华子本草》谓其能“开胃消食”。故张教授治疗久病饮食积滞伴见气滞血瘀者，常于健脾方剂之外，佐莪术、焦槟榔、炒莱菔子等品。而于伴有癥瘕的患者，则于血药中配伍三棱、莪术及夏枯草、酥鳖甲等软坚散结之品，常能令久病速愈。
2.6 水蛭、虻虫
水蛭、虻虫的配伍出自《伤寒论》抵当丸。张教授认为乃活血化瘀药中力最强者，故非积聚难散、瘀滞极重不可用。两药入肝经血分，能破血通经逐瘀，取类比象于虫性跳脱、能钻孔穴，且均为吸血之虫，故入药活血力量犹强。其中水蛭偏擅通经逐瘀，而虻虫力强于散积消癥。《神农本草经》在谈两药功效时认为水蛭“主逐恶血，瘀血，月闭，破血逐瘀”，而对于虻虫则有“破下血积，坚痞，癥瘕”诸言，足见两药虽功效相近，却有专擅之别。张教授临证多年，用活血化瘀法时常提及两药，却极少处于方中。认为水蛭、虻虫力量强横，若用于一般瘀滞则如割鸡用牛刀，耗散气血，又有小毒，不利人体，故从不轻用。且使用情况、应用剂量也极为严格。常用于治疗动静脉血栓疾病，配以赤芍、鸡血藤等；或有求诸中医治疗肿瘤患者，张教授将两药与重楼、黄药子、山慈菇等解毒消痈之品同用，以祛邪而留一线生机。
3 验案
患者女性，55岁，2013年11月28日初诊。主诉：右胁下胀痛伴有腰痛10a，加重1周。现病史：患者于10a前无明显诱因出现右胁下间断胀痛，疼痛轻微，伴见腰部持续酸痛。1周前因与人争吵，情绪激动，随后右胁下持续胀痛，疼痛剧烈，伴见腰部疼痛持续加重，短气不足以息。经揉按、热敷后未见明显好转，遂求诊于张教授。就诊时神清，面色萎黄，眼眶微青，面部黄褐斑较重。唇舌紫暗伴齿痕，脉涩。偶有嗳气。纳可，寐安，小便调，大便排出不畅，2日1行。绝经前经色紫暗有瘀血块，月经前1d痛经伴乳房、腰部疼痛。5a前绝经。既往无其他疾病。无家族史、过敏史。
诊断：胁痛（肝经气滞血瘀证）。治以疏肝行气，活血止痛之法。
处方：柴胡10g，青皮12g，三棱10g，莪术10g，延胡索12g，炒五灵脂12g，生蒲黄（包煎）12g，姜黄10g，厚朴30g，大黄6g。3剂，水煎服。
二诊：2013年12月1日。患者自述服用第1剂药时疼痛已明显减轻，现腰痛已基本消失，仅右胁下微胀。面色、唇色渐见红润，大便顺畅。齿痕、面斑犹存。效不更方，复予4剂。但令不可多服。嘱调摄情志、坚持运动。半年后随访，基本痊愈。
按：本案中患者素体瘀滞，病情治法均较简单，却体现出张教授举重若轻的大家风范。患者疼痛已久，出现气短、面色青黄、齿痕舌等诸症，然而张教授却稳持气滞血瘀、不通则痛的病机，认为短气是因郁怒而肝气不达，善太息以引气自救。面色黄、齿痕舌的原因均是气郁不能上承而非气虚不荣。结合患者主诉、舌脉、其他症状及既往月经情况，处以行气活血之重剂。然而疏通气血亦分部位，王清任《医林改错》诸方尚分头部诸窍、胸中血府、少腹及周身诸痛等。张教授此方重在调肝气肝血，柴胡、青皮疏肝破气，如三军主帅，笃定肝经。三棱、莪术、延胡索、五灵脂，活血止痛；恐诸药耗散太过，故予化瘀止血之蒲黄；腰为肾府，地处阴位，多伴寒湿，单行气血恐药力一时难及，故用姜黄行气具温散之性，活血兼除痹之功。再少佐锦文、厚朴，通腑气令传导而变化。诸药合用，正如张子和所言：“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌，不补之中有真补者存焉。”然发散活血之品，终究不可多服。《素问·五常政大论》谓：“无使过之，伤其正也。”张教授在患者已经解除主要矛盾的前提下，不令患者过度服药损伤正气，而让患者调摄情志以治其本，坚持运动以除其标，使九窍不闭塞，形体无衰微，故见功成。
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