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熊继柏教授是湖南省名中医、国家名中医，第4批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。熊老一直从事中医经典教学，对中医经典理论十分熟稔，且长期坚持临床，从医50余载，积累了丰富的经验，誉满三湘。他临证问疾，善于抓住主症，详辨舌脉，长于辨证施治，因证立法，因法处方，因方遣药，随症加减，理法方药，丝丝入扣。他擅长治疗内、儿科疾病。笔者作为国家名老中医学术经验继承人，在跟师继承学习期间，见熊老对于痹证的治疗有其独到之处，特总结介绍如下。
痹证是指人体感受了风寒湿热之邪，导致机体气血经络闭阻不通，出现肢体关节疼痛、酸楚、重着、麻木，甚至关节肿大变形，肢体活动障碍的一类病证[1]，是临床常见病，现代医学中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、风湿性多肌痛、风湿寒性关节痛、骨质增生疾病等均可参照该病证辨证施治。该病证病程长，反复发作，难以治愈，现代医学多用非甾体类镇痛药、激素类药物对症治疗，但副作用较大。熊老对于痹证的治疗有以下4条重要经验[2]。
1首辨风寒与湿热
熊老认为，首先必须辨清风寒湿痹与湿热痹两大类，再于风寒湿痹中察其偏风、偏寒、偏湿之别，于湿热痹中审其热胜、湿胜之差，这才是痹证辨治的首要关键。
临床上类风湿性关节炎、痛风在发病初期或活动期大多表现为风湿热痹的特点：关节局部红、肿、灼热、痛；而风湿性关节炎、风湿寒性关节痛其特征性临床表现是疼痛部位伴有明显的寒冷感，遇寒冷及阴雨天气则症状加重，触之局部不热不肿，遇热症状减轻。而且风湿寒性关节痛患者应用抗炎镇痛药物效果不显。
风寒湿痹常用代表方有：上中下蠲痹汤（出自程钟龄《医学心悟》）（羌活、独活、当归、川芎、桑枝、桂枝、乳香、广香、海风藤、秦艽、甘草）、羌活胜湿汤（羌活、独活、川芎、蔓荆子、藁本、防风、甘草）等，常配合虫藤饮加减。
风湿热痹辨证的关键是：下肢为甚，关节局部红、肿、灼热、痛，舌红苔黄腻，脉滑数。常用的代表方有：加味二妙散（出自《丹溪心法》）（苍术、黄柏、川牛膝、萆薢、当归、防己、龟板）加薏苡仁、木瓜、秦艽，去龟板，四妙散（苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝），宣痹汤（吴鞠通《温病条辨》）（防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡仁、法夏、蚕砂、赤小豆、片姜黄、海桐皮）等，可加忍冬藤、五加皮之类。
2详审实中夹虚证
痹证初起，多属实证。肢体疼痛发作剧烈或红肿热痛较甚者，亦多属实证。治痹初起或其急性发作时，务在祛邪，不可骤用人参、黄芪、当归、熟地等，以免滞留邪气。痹证日久，反复发作，多属虚实夹杂，应当虚实兼顾，攻补兼施，尤需注意调养脾胃，补益气血，不可过用或纯用发散辛燥以及攻伐之剂，以免愈伤正气。常用代表方有：独活寄生汤（独活、寄生、秦艽、防风、当归、白芍、熟地、细辛、川芎、桂枝、杜仲、牛膝、党参、茯苓、甘草），三痹汤（《妇人良方》，即独活寄生汤去寄生加续断、黄芪），补阳还五汤，常配伍虫藤饮加减。
3细察部位遣方用药
痹证中有许多局部疼痛麻木的病证，遣方用药当有所别。如风湿相持，痛在上肢者，多以风邪为主，宜选用桂枝、桑枝、羌活、秦艽、葛根姜黄散（葛根、片姜黄、威灵仙）之类，而此方为熊老之验方，方中姜黄长于行肢臂而活血止痛，威灵仙入肩项而祛风通络止痛；痛在下肢为主者，多以湿邪为主，宜选用独活、牛膝、木瓜、汉防己、海桐皮之类；足跟部疼痛者，多属肾虚夹湿热，可用鹿茸四斤丸（肉苁蓉、川牛膝、菟丝子、鹿茸、熟地、木瓜）合二妙散。颈项引脊背疼痛者，可合用葛根姜黄散。肩臂疼痛者，曰臂痹，多为风寒夹痰滞，宜用丹溪臂痛方（威灵仙、香附、酒黄芩、陈皮、法夏、白术、茯苓、苍术、甘草、生姜、南星），出自《医部全录》。腰部病变宜选用续断、狗脊、土鳖虫。病有病所，药有药位，皆当察之。
临床上腰椎间盘突出症压迫坐骨神经引起腰骶部疼痛，并放射至大腿外侧疼痛，上及腰部，下及足踝，多由风寒湿热客于经筋，并兼痰瘀合阻，滞塞不通所致，患者舌苔黄腻者，多为湿热瘀滞之征，常选用王清任的身痛逐瘀汤加味[3]，一以治瘀血痹阻脉络，二以清利湿热；多加虫类药，如蜈蚣、全蝎、炮穿山甲、地龙等搜剔经络。
4注重疏通治顽痹
“通则不痛，痛则不通”，且久病入络。故凡久痹顽证，关节肿大屈伸不利，多为痰瘀阻滞，经络不通，治当注重疏通。然涤痰须行气，通瘀须活血，行气活血，涤痰通窍。凡顽痹不愈，反复发作者，熊老在辨证风寒湿性、风湿热性关节痛的基础上，常喜用虫类药、藤类药物通经活络，祛瘀止痹。典型的代表方剂是自拟的虫藤饮：药物有僵蚕、全蝎、地龙、蜈蚣、鸡血藤、海风藤、忍冬藤、络石藤。熊老认为“久痛入络”，邪气未除，深入经隧、骨骼，气血壅滞、痰瘀凝阻，治疗颇为棘手。一般祛风、散寒、燥湿之品难取显效。惟虫类药物具有钻透剔邪、搜风通络、消肿定痛的特殊作用，配伍适宜，用量确定，一般无毒性反应，且卓有疗效。常可加乌梢蛇、炮穿山甲、豨莶草，疼痛明显者可加煅乳香、煅没药，须包煎，可活血定痛。注意蜈蚣须去头足，用量为1条，全蝎5 g，僵蚕10 g，地龙10 g，鸡血藤25 g，海风藤25 g，忍冬藤25 g，络石藤25 g。加地蟞虫、钩藤为五虫五藤饮。
当代名医朱良春所创益肾蠲痹丸亦将虫类药与草本药融为一炉,一以通络，一以补肾，用治顽痹。熊老指出，凡虫类药物大多性偏辛温，且有小毒，其作用较猛，故运用时必须审视患者的体质情况。若气血虚弱者，则应在补气血的方药之中再酌加虫类药；若肝肾之虚者，又应在补肝肾的方药中再酌加虫类药。且用量不可过大，亦不宜久服，应当中病即止。他常用黄芪虫藤饮，重用黄芪30-40 g，以益气活血通络。
参考文献
[1] 王永炎.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：352
[2] 江扬清.中西医结合内科研究[M].北京：北京出版社，1997：1008
[3] 姚欣艳.身痛逐瘀汤治疗坐骨神经痛58例小结[J].甘肃中医,2001,14(3):45
作者：姚欣艳
改编自：熊继柏教授诊治痹证经验
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