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“机”本义是弓弩上的发射机关 。 《说文解 字》云 : “主发谓之机 ” ; 《资治通鉴》云 : “成败 之机，在于今日” ，均表明 “机”指事物发生变化 的关键所在。 何谓病机 ? 《景岳全书》曰 : “机者，要也， 变也，病变所由出也。 ”病机是疾病发生、发展与 变化的机理、机要、机转，从临证的角度说，病机 是辨证论治的关键，是中医认识疾病的关键，是用 审证求因的中医临床思维方法归纳出来的，其从分 析临床证候群开始，是高度概括的临证抽象，规范 了相应治则、治法和方药，是理、法、方、药的依 据 ［1 ］ 。 1 中医病机证素 辨证体系的形成肇始于张仲景 《伤寒论》 ，不 同的辨证方法具有不同的适用范围和特点，但其共 性在于把握病机。周仲瑛教授由 《素问·至真要 大论 》“病机十九条”得到启示，认为审察病机是 辨证论治的前提，谨守病机则是论治必须遵守的原 则。不同辨证方法的共性在于把握病机，辨证应首 重分析病机，从病机层次解析中医辨证过程，符合 中医临床辨证思维认识过程。周老师回顾自身临证 实践，反复质疑，逐渐感悟到若能应用病机理论指 导辨证，既能反映病情的复杂多样性、个体性和辨 证的灵活性，又可执简驭繁，以免陷于僵化的固定 分型思维，达到活化辨证的目的，充实、完善和发 展中医学理论。病机是指疾病发生、发展、变化的 机理。其内涵包括病理因素、病性、病位、病势， 并由此构成病机辨证的基本要素，简称病机证 素 ［2 ］ 。病机证素的核心内容是病理因素，病理因 素是疾病病变过程中因脏腑功能失调所产生的致病 因子，又可直接或间接地导致多种病证，应注意与 病因的区分。从中医学理论体系而言，病理因素属 病机概念的范畴，常见的有风、寒、湿、燥、火、 热、痰、水、饮、瘀、郁、毒等。在疾病过程中， 多种病理因素常相互复合、兼夹、转化为患，从而 表现为不同而复杂的致病特点。依据病机证素分析 病机，从而揭示疾病发生、发展、演变的规律，是 病机辨证的目的所在。 2 类风湿关节炎致痹因子的形成与致病机制 类风湿关节炎 ( rheumatoid arthritis，ＲA) 是 一种以对称性多关节炎为主要临床表现、以关节滑 膜慢性炎症和关节的进行性破坏为特征的自身免疫 性疾病 ［3 ］ 。本病属于中医学 “痹病” “历节” “尪 痹”等范畴，发病原因与风、寒、湿邪关系密切。 《素问·痹论》云 : “风、寒、湿三气杂至， 合而为痹 ” ; “所谓痹者，各以其时重感于风、寒、 湿之气也 ” ; “卫者，水谷之悍气也，……逆其气 则病，从其气则愈，不与风、寒、湿气合，故不为 痹 ” ; “六腑亦各有俞，风、寒、湿气中其俞，而 食饮应之，循俞而入，各舍其腑也” 。 《诸病源候 论·风痹候》曰 : “痹者，风、寒、湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠 理开，故受风邪也。 ”叶天士 《临证指南医案》 曰 : “痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏 腑经络，不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁， 风、寒、湿三气，得以乘虚外袭，留滞于内，致湿 痰浊血，流注凝涩而得之” 。从上述文献论述可 见，风、寒、湿是导致痹病的原因，自 《黄帝内 经》首倡此说，历代医家莫不认同。那么风、寒、 湿邪在什么情况下引起类风湿关节炎? 我们结合临 床实践体会，就此问题进行了深入的思考。 2. 1 风、寒、湿诸邪单独侵袭人体，不足以形成 类风湿关节炎 《素问·痹论》云 : “风、寒、湿三气杂至， 合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛 痹，湿气胜者为著痹也 。 ” “杂”者 ，《说文解字》 曰 : “五彩相合也” ; 《广韵》曰 : “集也” ，皆有 多物集合之义。故依照 《黄帝内经》经文原意， 致痹之邪显然并非单独之邪。邪气盛则实，单纯的 外邪侵袭多致实证，与虚实夹杂多发的类风湿关节 炎明显不同，可见风、寒、湿邪单独侵袭人体，均 不足以形成类风湿关节炎。另外，张婷等 ［4 ］ 通过 文献挖掘发现，类风湿关节炎发病可能是遗传、性 别、感染、免疫紊乱等多因素共同作用的结果，吸 烟、饮食、职业暴露等也与该病发病相关。以上种 种表明了类风湿关节炎的发生与风、寒、湿糅杂形 成的复合性因素有关。 2. 2 风、寒、湿邪杂至形成致痹因子，是类风湿 关节炎的发病条件 《黄帝内经》云 : “风、寒、湿三气杂至，合 而为痹也。 ”文中 “杂至”是问题的关键，正是 “杂至” ，使风、寒、湿由六淫邪气成为了类风湿 关节炎的复合性致病因子，成为了本病发生的关键 因素。 风、寒、湿在何种情况下 “杂至” ? 我们认 为，可能与特定的气候反常有关 。《黄帝内经》中 没有明确提出气候反常会使风、寒、湿气杂至，但 从 《素问·本病论》可窥见一斑，曰 “谓其上下 升降，迁正退位，各有经论，上下各有不前，故名 失守也。是故气交失易位，气交乃变，变易非常， 即四时失序，万化不安，变民病也” ，指出气候反 常，邪气丛生而百姓多病。 在 《素问·本病论》中还记载了气候异常与 痹病发生的关系，曰 “是故辰戌之岁，木气升之， 主逢天柱，胜而不前，清生风少，肃杀于春，露霜 复降，草木乃萎。民病温疫早发，咽嗌乃干，四肢 满，肢节皆痛，……民病卒中偏痹，手足不仁” 。 此处说的是在木气当升的年岁，忽然霜露复降，百 姓容易得 “四肢满，肢节皆痛，卒中偏痹，手足 不仁”一类疾病，类似于今日的类风湿关节炎。 分析此篇论述，可知在 “清生风少，肃杀于春， 露霜复降”情况下，人可患痹。其中 “风、霜、 露”与 “风、寒、湿”呼应，故 “三气杂至”可 能是在气候反常的情况下糅杂成复合致病因子，称 之为致痹因子，正是这种致痹因子，成为了类风湿 关节炎的发病条件。 2. 3 致痹因子乘虚侵入人体聚合，是类风湿关节 炎发病的决定因素 宋代严用和 《济生方》曰 : “皆因体虚，腠理 空疏，受风、寒、湿气而成痹也 。 ” 《灵枢·百病 始生》云 : “风、雨、寒、热，不得虚邪，不能独 伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不 能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相 得，乃客其形。 ”指出疾病必定是在 “虚”的条件 下发 生。那 么 类 风 湿 关 节 炎 发 病 会 是 哪 一 种 “虚” ? 我们认为是 “荣卫俱虚” 。 《灵枢·本脏》 曰 : “是故血和则经脉流行，荥覆阴阳，筋骨劲 强，关节清利矣。卫气和则分肉解利，皮肤调柔， 腠理致密矣 ” ; 《灵枢·五变》云 : “粗理而肉不坚 者，善病痹 ” ; 《素问·逆调论》云 : “荣气虚则不 仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉 如故也” 。上三者表示了荣卫和满则筋强节利，荣 卫俱虚则筋骨关节不仁不用。值得注意的是文中的 荣卫与气血应为意同名异，胡希恕认为，此处从本 体上来说，就是血与气; 就作用上来说，就是营与 卫 ［5 ］ 。《灵枢·营卫生会》曰 : “人受气于谷，谷 入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为 营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不 休……” 。可知脾胃为营卫之源，脾胃弱则荣卫 虚 ，《素问·痹论》云 : “此亦其食饮居处，为其 病本也” 。另外，女性的经、带、胎、产亦可致气 血不足、荣卫俱虚。 综上可知，风、寒、湿杂至促生的致痹因子是 类风湿关节炎发病的关键因素，但只有在机体荣卫 俱虚的条件下，类风湿关节炎才会被触发，也就是 “邪之所凑，其气必虚” ，最终 “合而为痹” 。此处 的 “凑”与 “合”需准确地理解其内涵 ， 《广韵》 云 : “凑，水会也，聚也” ; 《楚辞·九叹·逢纷》 中的 “顺波凑而下降”注为 : “聚也 ” ; 《淮南子· 原道》中的 “趋舍相凑”注为 : “所合也” 。可见 其中的 “凑”并非指入侵，而是聚也、合也，聚合之意。所以合而为痹指的应是在痹证发生过程 中，由于荣卫俱虚导致致痹因子聚合入体，从量变 到质变，类似于雪崩效应的一个触发反应。故类风 湿关节炎疾病全过程是致痹因子与荣卫之气斗争的 过程，疾病的进展与预后取决于致痹因子的积聚部 位与程度。这个关系可称之为类风湿关节炎的发生 与发展的平衡态模型，又可称之为致痹因子- 荣卫 较量模型 。“致痹因子”与荣卫之气无时无刻不处 于动态变化中，而临床通过把握二者较量的转机是 类风湿关节炎治疗的关键。对于致痹因子广泛存在 而未必致病这一现象，依据致痹因子- 荣卫较量模 型理解为，在未发病人群中，由于自身的荣卫气旺 或致痹因子相对较弱，致痹因子可能以 “过客” 的形式在体外游走，并未聚合、累积，已被清除。 3 基于致痹因子认识的类风湿关节炎分期论治 根据上述的致痹因子- 荣卫较量模型，我们以 类风湿关节炎患者的临床表现为依据，以此判定致 痹因子积聚部位与程度，把类风湿关节炎分为起病 期、发病期、发作期、高峰期 4 个时期，并确立相 应的治法和用药。 3. 1 起病期 患者以四肢关节轻度麻木、疼痛为主要临床表 现。本期患者多气血亏虚，营卫不固，少量致痹因 子聚合于肌肤腠理之间，使气血痹阻而起病。治宜 补益气血、袪风散寒除湿，药用八珍汤加袪风散寒 除湿之品。 3. 2 发病期 以患者有时出现类风湿关节炎的相关症状 ( 如小关节疼痛) 但可较快缓解为主要临床表现。 本期由于起病期治疗不及时或不当，致痹因子留恋 不去，进一步损伤气血，聚合于脏腑，导致脾胃受 损，或肝肾受伤，邪留正伤而致病情加重。治宜健 运脾胃、益气养血、袪风散寒除湿或补益肝肾、益 气养血、袪风散寒除湿。药用参苓白术散、四物汤 加大秦艽汤或六味地黄丸 ( 或左归饮、右归饮、 独活寄生汤) 、四物汤加大秦艽汤。 3. 3 发作期 以出现类风湿关节炎的典型表现如晨僵、对称 性小关节痛且缓解时间较长为主要临床表现。本期 乃致痹因子深入，聚合于经络、肌肉、筋骨、关 节，导致气血运行受阻，气血不营则麻、经脉不通 则痛，而出现肌肉关节麻木、疼痛诸症。治宜补养 气血，补益肝肾，活血化瘀，袪风散寒除湿。药用 八珍汤加六味地黄丸 ( 左归饮、右归饮、独活寄 生汤) 加活血化瘀、袪风散寒除湿之品。 3. 4 高峰期 以持续出现类风湿关节炎症状且病情难以缓解 为主要临床表现。本期因大量致痹因子聚合于经 络、肌肉、筋骨、关节日久，导致气滞血瘀，瘀血 入络，水津运行失畅，聚而成痰，痰瘀互结，流窜 经络，走注关节，患者可出现疼痛加剧、关节肿大 变形、屈伸不利等顽症。治宜补益肝肾，活血化 瘀，化痰通络，袪风散寒除湿。药用八珍汤 + 六味 地黄丸 ( 左归饮、右归饮、大补元煎、独活寄生 汤) 加藤类、虫类活血化瘀、化痰通络、袪风散 寒除湿药物。 在基于致痹因子的类风湿关节炎分期论治中， 虽然不同时期有不同的治则，但袪风散寒除湿以清 除致痹因子应贯穿整个治疗过程。 4 结语 我们通过学习中医经典并结合临床实践，尝试 性地提出类风湿关节炎中医病机证素— — —致痹因子 这一概念和致痹因子- 荣卫较量模型的设想，并在 此基础上引申出了基于致痹因子的类风湿关节炎分 期及治疗原则，为中医治疗类风湿关节炎提供了新 思路。 致痹因子- 荣卫较量模型仅是我们基于临床观 察及对类风湿关节炎多年思索的一个初步探讨，目 前仍不能完善地从中医角度去解释类风湿关节炎的 发生和发展，正如 《灵枢·贼风》曰 : “不出室穴 之中，卒然病者，非不离贼风邪气，其故何也? 岐 伯曰: 此皆尝有所伤于湿气，……卒然喜怒不节， 饮食不适，寒温不时，……则为寒痹，……虽不遇 贼风邪气，必有因加而发焉” 。其中的 “必有因” 并无具体所指，这也是致痹因子- 荣卫较量模型下 一步需要探究的问题。 来源：中医杂志 作者：庞宇舟 罗志洪 汤倩倩 张青槐 |
