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产后风湿是指妇人产后(产褥期和产后百日 内)出现肢体、关节、肌肉麻木、疼痛、肿胀等病 症，又称为 “产后痹” 。中医古籍多称为 “产后身 痛 ” “产后关节痛” “产后痛风” “产后中风” 等 ［1 ］ 。胡荫奇教授，国家级名老中医，第三、第 四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老 师，世界中医药联合会风湿病专业委员会、中华 中医药学会风湿病分会副主任委员，从事临床、 科研、教学工作近 50 年，在风湿病辨证论治方面 造诣颇丰。 1 辨治思路 1. 1 虚则补之，辨证加减 产后风湿临床表现与发病特点的最早记载见 于隋代 《诸病源候论·产后中风候》 : “产则伤动 血气，劳损腑脏，其后未平复，起早劳动，气虚 而风寒外邪乘虚伤之，致发病者，故曰中风。 ”并 将本病命名为 “产后中风” ［2 ］ 。胡荫奇老师指出， 产后风湿是因产后百节开张，气血大亏，百脉空 虚，关节、肌肉、筋脉失于濡养或腠理疏松、营 卫不和，外邪乘虚而入，日久入里，与体内瘀血 痰湿互结，痹阻经脉关节，内外合而为痹。多以 气血亏虚为主，当以虚补之 。 《妇科玉天》曰: “产后真元大损，气血空虚” ，此时常用四物汤、 当归补血汤等益气补血，并用玉屏风散等固护正 气。临床上亦有脾肾阳虚、肝肾阴虚为主者，故 应辨证加减给药，常用温补脾肾之品如附子、细 辛、桂枝、鹿角胶、淫羊藿、巴戟天等。胡老师 指出，此时大热劫阴之品如肉桂、吴茱萸、干姜 应少用，宜在温补之品中加少量清补敛阴之品， 如白芍、黄精、玄参等以防温热耗伤阴血。补益 肝肾之品常用桑寄生、杜仲、牛膝、狗脊、熟地 黄等，并配以砂仁、陈皮等防其过于滋腻。 1. 2 虚实兼顾，用药平和 产后痹病机以虚为本，因实邪(内邪、外邪) 引动，虚实夹杂，胡荫奇老师治疗产后风湿善于 虚实兼顾、标本同治，寒热平调。胡老师根据多 年临床经验，认为产后风湿虚者有气血亏虚、脾 肾阳虚、肝肾阴虚，以气血亏虚为主; 实者有外邪侵袭、寒湿内蕴、湿热阻络、瘀血痹阻、肝气 郁滞之分 。 《妇人大全良方》 曰: “产后中风， 筋脉挛急，乃血气不足，脏腑俱虚或风邪客于皮 肤则令人顽痹不仁，羸乏少气，风气入于筋脉， 挟寒则挛急。 ”胡老师指出气血亏虚、外邪内侵是 本病发病的根本，因此在固护正气的同时，应调 和营卫、祛除外邪— — —风寒、寒湿、湿热。以风 寒为主者常用药性相对平和之防风、荆芥、桂枝、 羌活、紫苏梗等，而不用峻烈发汗之麻黄，恐其 进一步耗伤津血; 以寒湿为主加独活、木瓜、海 风藤、老鹳草等; 以湿热为主者加秦艽、络石藤、 防己、忍冬藤等。 产后风湿发病特点是多虚、多瘀，胡老师临 证时紧扣产后风湿的病机特点灵活加减辨证。根 据具体表现并结合舌脉，将产后风湿分为气血亏 虚、风寒外袭; 脾肾阳虚、寒湿阻络; 肝肾阴虚、 湿热痹阻 3 类 ［3 ］ ，但不可拘泥于此，应审查病机， 以实际表现辨证论治。治疗时以虚实同治、扶正 祛邪为基本大法，注意寒热平调，忌过于寒凉过 于辛热，不可大吐大汗大泻，用药时应遵循补益 勿过壅滞、风药勿过辛散、祛湿勿过干燥、清热 勿过寒凉等原则。胡老师用药讲究寒热平调，因 产后痹以气血亏虚为本，正如 《医宗金鉴》所言 “产后中风唯风药大补” ，产妇体质多虚，用药宜 平和，过寒则可寒凝血瘀，过热则会伤津耗血。 每于温阳散寒药中加白芍、黄精、知母等制其温 燥; 于清热利湿剂中加桂枝、细辛、鸡血藤等防 其凉遏血液。 1. 3 活血化瘀，兼以疏肝行气 瘀血既是产后风湿的病理产物又是致病因素， 《三因极一病证方论》云 : “产后百节开张，血脉 流走，遇气弱则经络分肉之间血多留滞，累月不 散，则骨节不利，筋脉引急，故腰背转侧不得。 ” 胡老师临证常用补血活血之品如当归、丹参、鸡 血藤等。随着现代社会的发展，情志因素在产后 风湿的发病中日趋重要 ［4 ］ ，因此胡荫奇老师重视 调畅情志。因产后妇女身份特殊，又机体变化大、 体内激素紊乱，加之某些社会、家庭因素的影响， 情绪波动大，容易肝气郁结，而肝郁气滞进而气 滞血瘀可诱发本病又能加重本病，因此治疗时常 加入疏肝柔肝之品如佛手、香橼、玫瑰花、白芍、 郁金、赤芍等，其中玫瑰花芳香解气郁，又活血 散瘀止痛，而祛风痹。 因疾病的发展是变化的、复杂的，胡老师遵 循 “勿拘于产后，勿忘于产后”的原则，审其虚 实及标本轻重，根据具体临床表现与舌脉辨证而 斟酌加减用药。 2 病案举例 例 1. 患者，女，30 岁，2016 年 4 月 19 日初 诊。患者手足痛 6 月余，加重 1 周。患者自产后 (顺产一女婴)1 个月开始出现手足疼痛，呈游走 性，屈伸不利，恶风怕冷，得温痛减，并伴有心 悸气短，曾在当地医院做肌电图、心电图及风湿 病相关检查，均未见明显异常，间断服中药及拔 罐治疗效果不佳。就诊 1 周前受寒后上述症状加 重。刻下症见: 手足及腰背部游走性疼痛，恶风 恶寒，微汗出，头痛，心悸气短，乏力，饥饿感 明显，各关节无红肿、无皮疹瘙痒、无胸痛腹痛 等，胃纳可，夜寐可，二便调，现处哺乳期，舌 淡苔薄白，脉濡。中医诊断: 产后中风; 辨证: 气血亏虚、风寒外袭证; 立法: 益气养血固表， 疏风散邪，兼活血通脉，忌寒凉、收敛之品。方 药组成: 黄精 30 g，太子参30 g，生黄芪30 g，葛 根 30 g，当归 15 g，白芍 30 g，防风 10 g，白术 10 g，桂枝 10 g，白芷 10 g，鸡血藤 30 g，威灵仙 15 g，川芎10 g，穿山龙15 g。14 剂，水煎服，日 1 剂，早晚分服。嘱其注意保暖，忌食辛辣之品。 2016 年 5 月 10 日二诊: 患者手足疼痛及腰痛 症状明显减轻，恶风恶寒现象好转，头痛减轻， 偶有头晕，口干，乳汁少，舌淡红苔薄白，脉细。 于上方减威灵仙、白芷，改生黄芪为炙黄芪 30 g， 鸡血藤增加为 45 g，加漏芦 10 g、王不留行 10 g、 天麻 10 g。14 剂，水煎服。2016 年 5 月 25 日三 诊: 诉关节疼痛症状已消失，心悸气短明显好转， 头晕减轻，乳汁分泌正常，口干减轻，胃稍有不 适，余无异常。遂于上方减川芎，加白及 15 g。 1 个月后，诸症均消失，随访至今，患者情况一直 稳定，病情未见复发。 按: 本案患者产后气血亏虚，全身筋脉、关 节失于濡养，卫气不固，风寒湿之邪乘虚入侵， 营卫失和，气血痹阻，而发为产后痹。此时虽应 补益气血，但因外邪未散，不可过于滋补，以防 “闭门留寇” ，因此选用性平清补之黄精、太子参 等益气养精; 当归、白芍养血柔筋; 生黄芪配防 风、白术同用以益卫固表，驱邪外出，为虚人外 感常用之药，而配伍当归又有补气生血之意，若气血亏虚重症，黄芪用量常在 60 g 以上，此即 “有形之血不能速生，无形之气所当急固”之意。 “太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛 根汤主之” ，葛根甘辛平，本方用之目的有三: 一 是升阳发表，助桂枝以解肌祛风; 二是宣通筋脉， 解除气血郁滞; 三则生津液，起阴气，合白芍以 解除筋脉拘急。另外，将活血祛瘀通络法贯穿于 整个治疗过程。需注意: 威灵仙、川芎相对辛燥， 对于阴虚明显、肠胃不适患者不宜长期使用，而 现代药理学实验表明白及有保护胃黏膜作用 ［5 ］ ， 常用 10 ～ 15 g，适当配伍使用。对于产后乳汁少 者，首选王不留行、漏芦、穿山甲等，既能通经 下乳又可活血化瘀。 例 2. 患者，女，32 岁，2014 年 12 月 3 日初 诊。全身关节麻木、酸痛 2 个月。患者 3 月前经剖 宫产一名男婴，2 月前开始出现全身各关节麻木、 酸痛，遇冷则双手发胀，膝以上肌肉窜痛，夜间 双手僵硬感明显，晨起活动后减轻，期间未系统 诊治。刻下症见: 全身各关节麻木、酸痛，遇冷 则双手发胀，得温症轻，夜间双手僵硬，晨起活 动后减轻，关节无红肿，胃纳一般，夜寐可，小 便清长，次数较多，大便正常，现处哺乳期，舌 淡胖苔白腻，脉弦细。中医诊断: 产后中风; 辨 证: 脾肾阳虚，寒湿内蕴; 立法: 温补脾肾，散 寒祛湿，兼疏肝活血，忌大苦大寒、过于滋腻之 品。方药组成: 鹿角胶 10 g(烊化)、巴戟天10 g， 豨莶草 30 g，淡附片 6 g，桂枝 10 g，细辛3 g，鸡 血藤 30 g，当归15 g，白芍30 g，生地黄10 g，茯 苓 30 g，生黄芪 15 g，防风 10 g，白术15 g，威灵 仙 15 g，玫瑰花 15 g，佛手 10 g。14 剂，水煎服， 日 1 剂，早晚分服。嘱其调畅情志，注意保暖，忌 食寒凉之品。 2014 年 12 月 17 日二诊: 关节疼痛已不明显， 麻木感已减轻，但遇冷后关节仍感不适，小便次 数减少，嗜睡，于上方基础上减豨莶草、威灵仙， 加淫羊藿 10 g、何首乌15 g、天麻15 g，巴戟天改 15 g，生黄芪改 30 g。14 剂，水煎服。2015 年 1 月 7 日三诊: 关节麻木、疼痛症状已消失，嗜睡改 善，畏寒怕风明显好转，稍有口干，舌淡红苔薄 黄，脉弦细。将上方鹿角胶改鹿角霜 10 g，减淡附 片、巴戟天、淫羊藿、桑枝，加葛根 30 g、知母 10 g、木瓜 15 g、炙甘草 10 g、石斛 15 g。14 剂。 服药后上述症状已无，至今未再复发。 按: 本例患者素体阳虚，而产后气血耗伤， 则进一步加重阳虚症状，阳虚则津液运化无能， 湿阻寒凝，气血运行受阻，故出现周身关节疼痛。 首先应温阳散寒祛湿，予大队温补脾肾之品如鹿 角胶、淡附片、细辛、巴戟天等，阳气得复，津 液运化正常，寒散湿祛，气顺血调，则痹证自除， 但温阳之品不可久服，以免阳胜化火、劫伤阴液， 故应中病即止，其中鹿角胶可用鹿角霜代替，补 益之力虽减，但不过于滋腻，适合长期服用。方 中当归、白芍、生地黄既补血养阴，又可制约大 队温阳之品过于辛燥; 豨莶草祛风湿止痹痛效果 好，可迅速控制急性期关节疼痛症状，现代药理 学研究 ［6 ］ 表明，豨莶草作用广泛，其中所含成分 奇任醇具有抗炎镇痛作用，但因其苦寒，有小毒， 故不宜久服; 鸡血藤、威灵仙配当归、玫瑰花可 活血通络止痛，而玫瑰花配佛手又可疏肝解郁。 “诸湿肿满，皆属于脾” ，茯苓、白术、黄芪相配 以健脾利水祛湿，黄芪、白术配防风以卫固表， 以防外邪侵袭，有 “治未病”之意。后患者出现 口干、苔黄之症，此乃阳气恢复后，温阳之品伤 及阴液的表现，故及时祛大量温补之药，予葛根、 知母、石斛等清热养阴，以期寒热平调。 来源：北京中医药 作者： 夏淑洁 王义军 胡荫奇 |
