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痛风是由于体内嘌呤类物质代谢异常，导致尿 酸产生过多和 ( 或) 排泄减少，使尿酸盐浓度超 过机体正常范围而诱发的一种晶体性关节炎。根据 其病程发展特点分为三个阶段，即急性发作期、临 床缓解期和慢性迁延期 ［1 ］ 。当机体内过量的尿酸 钠微晶体在关节周围沉积时，可诱发机体产生异物 性炎症反应 ［2 ］ 。痛风发作的急性期表现为突发单 关节或远端关节的红肿热痛，半数以上首发于第一 跖趾关节，以夜间发病为多，严重者可出现功能障 碍 ［3 ］ 。结合痛风急性期患者的症状体征，通过总 结急性期的病机特点，拟定二金汤，辨证施治。现 结合临床典型病案总结如下。 1 痛风急性期病机 痛风患者大多具有中焦脾虚不运的特点，表现 为口干不欲饮、便溏、苔腻等症状，其发病根源在 脾。脾乃 “仓廪之官，营之居也” ，脾土中焦，主 运化水湿，将水谷转化为精微转运至全身，化生气 血，四肢百骸依赖气血精微的濡养得以 “筋骨隆 盛，肌肉满壮” 。先天脾胃不足或后天 “饮食失 节，寒温不适”易导致脾胃受损，运化失司，使 水液代谢失常，若过食肥甘厚腻或易生湿热之品， 则加重脾胃负担，使津液不得输布，聚生湿浊。湿 热搏结，郁久成毒，阻滞于筋脉关节，沉积于四肢 肌肉，脉络不通，随即出现关节红肿热痛，甚至活 动障碍。湿浊之邪黏滞，炼浊成痰，痰湿胶结，困 阻气血，使局部焮热，疼痛进行性加重，且湿性趋 下，出现 “独足肿大” ，热灼阴血，则于夜间发作 为甚 ［4 ］ 。此期热毒明显，邪热嚣张。 2 从病机出发创立二金汤 痛风急性期以浊毒结聚，气血不通为主，邪正 相争，可耐攻伐。急则治标，以清热解毒、消肿泄 浊、通络止痛为法，同时不忘顾护胃气，以此创立 二金汤 ( 金银花、海金沙、牡丹皮、玄参、土大 黄、金钱草、滑石、红花、川牛膝、赤小豆、薏苡 仁、党参、甘草) 。方以金银花、海金沙为君，金 银花有 “祛风除湿，散热疗痹” ( 《本草汇言》 ) 之效，此药也是祛瘀生新之良品，在 《本草正义》 中言其 “补中有动，动中有补” ; 海金沙在 《本草 纲目》中记载其能 “治湿热肿满” ，利湿祛浊，二 者清利兼施，共为君药。加入玄参、牡丹皮，助金 银花清热解毒，同时可以活血化瘀、推陈出新，外 加土大黄、土茯苓助海金沙通腑泄浊，四药合用助 君为臣。配合金钱草、滑石助海金沙逐所拔之毒， 使邪有出路，有助于尿酸排出。此外红花、川牛膝 活血，引药下行，赤小豆、薏苡仁利湿消肿、清热 排脓，党参健脾、补益护中，佐诸清热解毒之品以 防苦寒败胃，此上诸药共为佐药。再加甘草缓急和 中，共奏解毒清热、泄浊活血、通经活络之功，使 浊热得除，脉络得通，红肿渐消，疼痛自止。 3 典型病例 患者，男，60 岁，2016 年 2 月 25 日初诊。主 诉: 间断右足第一跖趾关节红肿疼痛两个月。两个 月前患者因暴饮暴食，当晚突发右足第一跖趾红肿 疼痛，未服药治疗，自行缓解，之后症状偶有反 复，自述服用药酒后疼痛加重。查血尿酸 ( UA) : 573μmol/L。刻诊: 右足第一跖趾关节肿痛，大便偏稀，每日 1 次，舌暗苔少，脉滑。既往有冠心病 病史，糖尿病病史，自述血糖控制尚可。吸烟、饮 酒史多年。西医诊断: 痛风性关节炎; 中医诊断: 痹证，证属浊热痹阻; 治法: 解毒清热，祛湿活 血，通络止痛。处方以二金汤加减: 金银花 30g， 海金沙 30g，玄参 10g，牡丹皮 10g，当归 15g， 金钱草 30g，滑石 10g，土茯苓 15g，土大黄 15g， 薏苡仁 30g，赤小豆 30g，川牛膝 15g，红花 10g， 浙贝母 10g，党参 10g，甘草 10g。7 剂，每日 1 剂，水煎服。 2016 年 3 月 3 日二诊: 肿痛基本消失，大便 成形，舌暗、苔薄白，脉平。去金银花、玄参、赤 小豆、牡丹皮，加白芥子 10g、法半夏 10g、陈皮 10g、白术 30g。14 剂，每日 1 剂，水煎服。随诊 3 个月，患者症状未见反复。 按: 患者为老年男性，已渐至 “形体皆极” 时期，常年的饮食不节伤胃败脾致脾虚转化失司， 水湿难运，瘀而成浊，加之多年的烟酒之品，湿热 内积，热浊胶结为痰，日久趋下，沉于四肢末端， 暴饮暴食之时，困乏之脾气负重难运，日久沉积之 浊热郁结成毒，表现为跖趾关节红肿热痛的急性体 征，兼有便溏，结合四诊，辨证为浊热痹阻证。治 疗以二金汤解毒清热、通经活络、泄浊活血。二诊 时患者红肿疼痛明显减轻，热毒易解，痰浊胶结， 去金银花、玄参、牡丹皮及赤小豆，减轻解毒清热 力度，保留适量泄浊利湿之药，防过食苦寒加重脾 胃负担，并加入白芥子、法半夏、白术、陈皮温化 痰浊，健脾助运。同时嘱患者餐后服药，节制饮 食，减少高嘌呤食物的摄入，慎起居，畅情志。 4 讨论 目前西医对痛风急性期的处理主要以抗炎止痛 为原则，一线用药大致分三种，即非甾体类抗炎 药、糖皮质激素及秋水仙碱。非甾体类抗炎药是目 前治疗痛风急性发作的常用药，通过抑制炎症反 应，起到解热镇痛的效果，但此类药物多有胃肠道 副作用，不适合长期服用 ［5 ］ 。糖皮质激素较非甾 体类抗炎药安全性更高，且效果相似，但需合理减 量才能减少症状反复。秋水仙碱因其肝肾毒性及骨 髓抑制等副作用目前已逐渐被其他药物取代 ［6 ］ 。 另外，目前研制的生物制剂具有安全性高、耐受性 好的优势，适合不耐受以上药物的患者 ［6 ］ ，但其 价格昂贵、半衰期短，难以推广使用。虽然痛风的 病理基础在于体内的尿酸产生过多和 ( 或) 排泄 减少，使其超过体内的饱和度，但是传统观点认 为，痛风发作的急性期不主张降尿酸，应至少在炎 症控制 2 周后开始降尿酸治疗，若发病前已经使用 了降尿酸药物则可以继续使用 ［7 ］ 。 中药治疗痛风可以从缓解药物毒副作用、降低 痛风反复发作方面发挥优势，并且用药得当可以明 显提高患者依从性。痛风急性期以关节红肿热痛为 典型表现，灼痛难忍，皮温升高，可伴有发热、汗 出、昼轻夜重，口苦口黏，小便黄赤，大便干结或 稀溏，舌质红或暗红，脉多滑数。此时期以浊毒结 聚为主，湿热浊毒既是致病因素，又是代谢产 物 ［8 ］ 。脾胃素虚者，脾运失司，水液转运不利易 生湿浊。若此时过食膏粱厚味，使脾气困厄，更难 运化邪毒。毒浊郁久，流注于关节肌肉，聚而成 实，化生有形实邪，蕴结血分，使血行不畅，表现 出急性期的红肿热痛。此时期急则治标，中药运用 得当也可以起到立竿见影的止痛疗效。以解毒清 热，泄浊通络为法，创立二金汤，解毒祛瘀，推陈 出新，从上述病例可见，患者服药 1 周左右疼痛可 明显缓解，并且未见明显反复。此外，急性期热毒 与痰湿胶结，加入适量白芥子、浙贝母、法半夏等 祛痰药，有助于痰动湿运。祛邪同时适时加入党 参、白术等药，可防止清热解毒之品败胃之弊。 目前中医领域仍需要更多的数据来支持，中药 治疗痛风急性期也具有起效快的作用，且需要更长 期的随访观察来确定中药在减少痛风复发频率和减 轻复发程度方面具有优势。 参考文献 ［ 1］ 黄峻， 张缪佳． 风湿性疾病诊断流程与治疗策略［M］ ． 北京: 科学出版社， 2007: 270- 272． ［ 2］ 李振彬． 痛风的病机与中医治疗［ J］ ． 中国中西医结合 杂志， 2011， 31( 4) : 459． ［ 3］ 舒晓芳， 孙素平． 周翠英教授治疗痛风发作期经验［ J］ ． 中国民族民间医药， 2014， 22( 10) : 131． ［ 4］ 雷瑗琳， 吉海旺． 吉海旺治疗痛风经验［ J］ ． 中医杂志， 2011， 52( 12) : 1061- 1062． ［ 5］ 张利， 郭晔堃， 钟静芬． 抗痛风药物的临床研究进展 ［ J］ ． 上海医药， 2015， 36( 17) : 19- 22． ［ 6］ 李海峰， 董莎莎， 方丽萍． 老年痛风患者的药物治疗新 进展［ J］ ． 中国处方药， 2016， 14( 3) : 20- 21． ［ 7］ 吴若琪． 用好降尿酸的 “两把刷子” : 专家提示个体化选 药对痛风的防治至关重要［ N］ ． 中国医药报， 2013- 09- 10 ( 5) ． ［ 8］ 朱婉华， 张爱红， 顾冬梅， 等． 痛风性关节炎中医证候分 布规律探讨［ J］ ． 中医杂志， 2012， 53( 19) : 1667- 1670． ( 收稿日期: 2016 －08 －01; 修回日期: 2016 －11 －15) 【作者】 石晗； 方宜梅； 寇秋爱； |
