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房定亚运用“治未病”思想防治痛风性关节炎经验 房定亚 ( 1937—) ，男，主任医师，博士研究生导师， 中国中医科学院西苑医院风湿病科创始人、学术带头人， 第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国 家中医药管理局传承博士后指导老师。行医 50 载，学术造 诣深厚，临床重视辨病与辨证相结合，擅长中西医结合治 疗风湿免疫疾病，经验丰富。 痛风性关节炎是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶 体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及 ( 或) 尿酸 排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性 风湿病范畴。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛 风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破 坏、肾功能受损 ［1 ］ 。随着人民生活水平的不断提 高，痛风的患病率逐年上升，并呈现年轻化发展趋 势。现将房定亚教授运用中医学 “治未病”思想 指导痛风性关节炎的临证经验介绍如下。 1 “治未病”思想 “治未病”思想是中医学基本理论之一，亦是 中医学重要的防治思想 。《黄帝内经》首次明确提 出 “治未病”的概念 ， 《素问·四气调神大论》 曰 : “是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未 乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治 之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎” 。 《素 问·刺热》亦云 : “肝热病者，左颊先赤; 心热病 者，颜先赤; 脾热病者，鼻先赤; 肺热病者，右颊 先赤; 肾热病者，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺 之，名曰治未病。 ”可以看出中医学很早就重视对 疾病的预防，强调早期诊治，防止疾病的发生、发 展与传变。张仲景在 《金匮要略》中也强调要实 施预见性治疗，已病早治、防其传变，曰 “夫治 未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾” 。中医 学 “治未病”的思想经过历代医家的不断研究， 其理论得到了逐渐深化和提高，在慢性疾病的预 防、治疗和康复中，未病先防、既病防变和瘥后防 复这三个 “治未病”的内容得到了广泛重视和应 用。 2 “治未病”思想指导痛风性关节炎的防治 痛风性关节炎呈慢性进展，可分为四个阶段， 即无症状高尿酸血症期、痛风急性发作期、间歇 期、慢性期。根据其临床表现，本病属于中医学 “痹证 ” “历节病”等范畴。痛风发病有内因和外 因，其外因包括饮酒、过食膏粱厚味及海腥发物、 感受外邪、劳累、情志过极等，内因指素体脾肾两 虚，湿浊内蕴，化热成毒; 本病病机特点为本虚标 实，脾肾亏虚为本，湿热、浊毒、痰瘀腐蚀经脉、 骨节为标 ［2 ］ 。运用中医学 “治未病”理论指导痛 风性关节炎的治疗，能有效预防痛风的发生、减少 复发、预防并发症的发生。 2. 1 未病先防 痛风发病前为无症状高尿酸血症期，因无典型症状，经常不被患者重视。现代医学认为，高尿酸 血症是痛风发病的重要基础和直接病因，血尿酸水 平越高，出现痛风危险性越大。据统计，我国普通 人群高尿酸血症的患病率约为 10% ［3 ］ 。 2. 1. 1 重视诱因，避免痛风发生 高尿酸血症是 痛风发病的先决条件，由无症状高尿酸血症期的代 谢指标异常发展到有典型临床表现的痛风性关节 炎，即由量变到质变，需要一些重要的诱发因素， 包括饮食不节、外感邪气、情志不畅、劳累过度 等。房老师认为，血尿酸为体内水液代谢产物，高 血尿酸属于中医学 “湿浊之毒” ，多因素体脾肾不 足，水液运化失调，水湿内停，反生痰浊，病情久 延，蕴生湿热，湿浊酿毒，致尿酸盐浸润于机体关 节、组织、血管，每每待机而发，一旦嗜酒过度、 过食膏粱厚味及海腥发物、感受风寒湿之邪、情志 过极、劳倦过度，内外合邪，致血尿酸水平显著升 高，超过其在血液中的饱和度，产生尿酸盐晶体沉 积在组织中引起炎症反应，则诱发痛风发作，因 此，当临床诊疗高尿酸血症患者时，房老师非常重 视对患者的健康教育及生活方式的干预，让其尽量 避免诱因，防止痛风发作。 首先，避免高嘌呤饮食。中医认为 ， “膏粱之 变，足生大疔” ，凡恣食膏粱厚味或嗜酒过度，损 伤脾胃，脾失健运，内生痰湿，日久湿热、痰浊内 蕴，流注于关节、肌肤、下焦则发为痛风。嘱患者 戒酒，避免海鲜、动物内脏、豆制品等高嘌呤饮食 摄入，鼓励多吃蔬菜、水果，多饮水。其次，对于 怕热贪凉者，嘱其防寒保暖。因外遇风寒，阴邪凝 滞痹阻气血，或寒湿之邪入里化热，变生湿热，阻 碍气机运行，不通则痛。再次，对于因紧张、郁闷 诱发痛风者，嘱其保持心情舒畅，并予心理疏导。 因情志不畅，郁怒伤肝，肝气犯脾，脾失健运，湿 热内聚也可发病。最后，对于素体虚弱，因劳累而 出现关节肿痛发作者，则嘱其适当劳作，避免劳 累。因劳倦过度，脾肾两虚，脏腑功能失调，湿热 内生并下注而出现关节红肿疼痛。 2. 1. 2 控制血尿酸，预防痛风石形成 高尿酸血 症患者血清尿酸水平长期高于正常值，不仅痛风的 患病风险增加，而且尿酸盐结晶长期在肾脏沉积可 出现泌尿系结石，甚至有些患者在痛风发病数年前 已经出现肾结石，严重者结石梗阻可引起肾功能受 损。房老师指出，在高尿酸血症期，湿热浊毒内 蕴，湿热下注，停于肾脏，湿热郁蒸，则出现尿酸 性肾结石，久渍不去，严重者嵌顿尿路，以致肾系 积水，可使肾功能衰竭。如 《古今名医汇粹》所 说 : “醇酒、厚味者，酿成湿热也。积热既久，热 积下焦，所以小便淋沥，……久则煎熬水液，稠浊 如膏，如沙如石” ［4 ］ 。因此，高尿酸血症患者降尿 酸治疗非常重要，清除体内尿酸晶体，不仅能更有 效地控制痛风急性发作，并且能够减少痛风石的发 生。美国风湿病学会 ( ACＲ) 也已经提出了血尿 酸 “达标治疗”的概念 ［5 ］ 。从未病先防的理念出 发，房老师治疗高尿酸血症总的治则为清热利湿、 泻浊排石。常用治疗高尿酸血症的中药包括: 葛 根、马齿苋、土茯苓、金钱草、海金沙等。其中葛 根性凉，味甘、辛 ， 《神农本草经》谓其 “主消 渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒” ，现 代药理研究表明，葛根素具有双重作用，既可通过 抑制黄嘌呤氧化酶的活性抑制体内尿酸生成，还可 促进尿酸排泄，降低高尿酸血症机体血尿酸水平， 并对高尿酸血症所致肾损害具有一定的预防和缓解 作用 ［6 ］ 。马齿苋具有清热解毒、散血消肿之功， 可消炎止痛。土茯苓泄浊解毒、健脾除湿、通利关 节，其单药对高尿酸症小鼠尿酸有明显的治疗作 用 ［7 ］ 。金钱草、海金沙常相须为用，其清热利尿、 通淋排石功效显著。上述药物为清热利湿、通淋排 石之品，能通利水道，促进结石排出，可有效预防 高尿酸血症时痛风的发生及痛风结石的形成。 2. 2 既病防变 痛风性关节炎已经发病且病程久者，由于长期 尿酸盐结晶沉积可导致骨关节破坏、变形，严重者 出现关节致残，同时易并发冠心病、高血压病、糖 尿病等，并且为上述疾病发生发展的一个独立危险 因素。房老师指出，痛风间歇期和慢性期常见关节 肿痛反复发作、肿大变形，关节局部皮肤色暗，口 唇紫暗，舌下静脉迂曲、舌暗红，脉细涩等瘀血阻 络表现。有学者也认为，血瘀是痛风性关节炎病机 关键 ［8 ］ 。瘀血的形成多因素体湿热、浊毒内蕴， 气血运行失调，滞而生瘀。 为防止痛风病情深入，房老师提出，在痛风间 歇期和慢性期重视理气活血、化瘀通络，减轻患者 关节症状，缓解疼痛，并且改善血液循环，保护重 要脏器，达到 “先安未受邪之地”的目的。临床 常选血府逐瘀汤加减，具有理气活血、祛瘀止痛之 功效。 2. 3 瘥后防复 痛风性关节炎为慢性病程，易反复发作，即使 病情缓解仍需巩固治疗，使血尿酸水平达标，防止 复发，对痛风患者的长期预后尤为重要。血尿酸升高属中医学 “内生之湿热” ，与脾肾关系最为密 切。脾主升清、主运化，脾气虚弱，健运无权而水 湿停聚。肾主气化，肾气虚，气化不利，湿浊排泄 不畅，水湿内停，则津液、痰浊凝聚。 高尿酸血症及痛风有一定家族遗传性，即禀赋 不足，脾肾两虚或平素饮食不节，嗜食肥甘厚味， 日久伤脾或久病不愈，久病及肾，脾肾阳虚，脾失 健运则升清降浊无权，肾失气化，开阖不利，则分 清泌浊失司，水液不能正常运化，湿邪随之而生， 导致痰湿、浊毒内生，嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障 碍，阻于骨骼、经脉、关节，导致血行不畅，血滞 为瘀，痰瘀互结而成，发为痛风，甚则发为关格之 变 ［2 ］ 。 痛风病机特点为本虚标实，脾肾亏虚为本，湿 热、浊毒、痰瘀痹阻经脉、骨节为标，因此，痛风 缓解期补益脾肾以治其本，辅以化湿通利，选方用 药以扶正为主，兼以祛邪。其中在健脾药物的使用 方面，善用既能补气健脾，又可燥湿、利湿、泻浊 之品，常用人参、苍术、麸炒白术、茯苓、薏苡仁 等，同时配合具有除湿泻浊、通利关节功效的葛 根、萆薢、土茯苓等，增加尿酸盐排泄 ［9 ］ 。 同时房老师建议患者服用具有补肾生精、益元 强壮的中成药清宫寿桃丸，由驴肾、鹿肾、狗肾、 人参、天冬、麦冬、枸杞子、地黄、当归、益智 ( 盐制) 、酸枣仁 ( 炒) 、分心木 ( 炒焦) 组成， 可加强补肾之力，减少痛风复发。房老师用其治疗 痛风缓解期，取其益肾补虚扶正、阴阳并补之功， 通过加强补肾，调节机体尿酸的代谢，从而使血尿 酸达标。 3 典型病例 患者，男，56 岁，2015 年 3 月 25 日初诊。主 诉: 双足间断红肿疼痛 9 年，左膝关节疼痛加重 1 个月。患者 2006 年进食海鲜后出现左足第一跖趾 关节红肿疼痛，血尿酸升高，医生考虑为痛风性关 节炎，经抗炎止痛治疗后病情缓解。患者未控制饮 食，反复出现双足红肿疼痛，间断服用非甾体抗炎 药、别嘌醇、苯溴马隆，血尿酸最高达 800μmol/ L。1 个月前患者进食海鲜后出现左膝关节红肿疼 痛，服用双氯芬酸钠缓释片后症状缓解。刻诊: 左 膝关节略疼痛，无红肿，局部肤色暗红，活动不受 限，已停用双氯芬酸钠缓释片，纳可，小便黄，大 便 调。 舌 暗 红、 苔 黄 腻， 脉 弦 滑。 血 尿 酸 508μmol/L。高血压病史 8 年，长期服用硝苯地平 控释片降压，每日 1 次，每次 30mg，血压控制在 130/90mmHg; 高脂血症病史 8 年，长期服用阿托 伐他汀钙片，每日睡前 20mg，胆固醇近 1 年正常; 2 型糖尿病病史 2 年，长期服用二甲双胍肠溶片， 每日 3 次，每次 0. 25g，空腹血糖 8 ～ 9mmol/L; 有脂肪肝病史。中医诊断: 痹证; 证属湿热、浊毒 内蕴，瘀血阻络; 治法: 清热利湿、泻浊，活血化 瘀通络。处方以血府逐瘀汤加减: 北柴胡 10g，赤 芍 15g，桃仁 10g，红花 10g，生地黄 15g，川牛 膝 15g，川芎 10g，枳壳 10g，葛根 30g，土茯苓 30g，金钱草 20g，豨莶草 30g，茵陈 10g。7 剂， 每日 1 剂，水煎服。忌食高嘌呤食物。 2015 年 4 月 2 日二诊: 药后无明显关节肿痛， 纳可，寐安，二便调。舌暗红、苔薄黄，脉弦。上 方去豨莶草。7 剂，每日 1 剂，水煎服。忌食高嘌 呤食物。 2015 年 4 月 9 日三诊: 患者病情稳定，无明 显关节肿痛，纳可，寐安，二便调，舌暗红、苔薄 黄，脉弦。复查血尿酸已恢复正常 ( 360μmol/L) 。 上方去土茯苓。7 剂，每日 1 剂，水煎服，原方随 症加减。同时间断服用清宫寿桃丸，每次 7g，每 日两次，口服。随诊 1 年病情稳定，关节肿痛未复 发，血尿酸水平维持在正常范围。 按: 本患者为中老年男性，痛风病史较长，每 次痛风急性发作均由饮食不节诱发，急性发作时 “未病先防” ，嘱患者忌食高嘌呤饮食，防止急性 发作。初诊时患者属于痛风间歇期，故 “既病防 变”予血府逐瘀汤加减，以理气活血、化瘀通络， 改善血液循环，阻止动脉粥样硬化的发展，并加葛 根、土茯苓、金钱草等以清热利湿、泻浊排石。痛 风缓解期时 “瘥后防复” ，予清宫寿桃丸口服补益 脾肾，使血尿酸能长期维持在正常水平。 来源：中医杂志 作者： 王鑫 唐今扬 周彩云 马芳 韩淑花 房定亚 |
