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该患者患腰脊疼痛伴腰部伸屈、转侧活动受限1年余，舌质淡，苔白腻，脉沉细。四诊合参，郭剑华辨证为“肝肾亏虚、寒湿痹阻、气滞血瘀”之“背偻病”；给予自拟之“脊舒丸”口服，以达“补益肝肾、驱寒除湿、益气活血、化瘀通络”的功效，临床取得满意疗效。 冯某，男，58岁，2011年12月8日初诊。 患者因“腰脊疼痛伴腰部伸屈、转侧活动受限1年余”前来就诊。诉2010年11月起腰骶部周围开始出现疼痛症状，自行热敷后有所减轻，但稍久坐及受凉后疼痛仍反复发作，并逐渐出现腰骶部僵硬和酸软感，同时左下肢偶感牵扯样疼痛，在私人诊所接受针刺及按摩治疗数月未见明显疗效，近段时间腰背部出现僵硬感，夜间和晨起时较甚，腰背部前屈、后伸及转侧活动受限，伴有腰膝酸软乏力，纳差等症状。 查体：腰背部肌肉僵硬，伸屈及转侧活动受限，胸8至腰5椎两侧均有不同程度压痛，双侧骶髂关节处压痛，尤以左侧为甚，左下肢放射痛，骶髂关节定位实验阳性，骶髂关节扭转实验阳性，左侧“4”字试验阳性，胸廓扩张度2.5厘米。HLA B27（人体白细胞抗原）阳性；ESR（血沉）38mm/分钟，胸腰椎CR片检查示：双侧骶髂关节间隙模糊（局部有虫蚀样改变），下腰椎小关节模糊，尤以左侧明显。其舌质淡，苔白腻，脉沉细，舌脉合参，故中医辨病为“背偻病”，辨证为“肝肾亏虚、寒湿痹阻、气滞血瘀”。西医诊断：强直性脊柱炎（早期）。 处方：熟地黄20克，淫羊藿20克，鹿角胶20克，当归20克，白芍30克，杜仲20克，羌活20克，独活20克，桂枝20克，炮穿山甲20克，狗脊20克，山茱萸20克，桑寄生20克，丹参30克，续断20克，红参20克，赤芍20克，枸杞子30克。 以上诸药研细末蜜炼为丸，每丸9克，早晚各服2丸。1个月为一疗程，每个疗程间隔2天，一般服用2～3个疗程。 同时医嘱患者在服药期间可配合电针、温针灸、按摩、理疗等治疗能增强疗效。指导患者加强自我功能锻炼，勿负重，避免外伤，避免久坐、久站、久行，适寒温，免劳累，忌食烟酒及肥甘厚腻之品。 二诊（2012年1月10日）：患者复诊述腰骶部疼痛症状较前有所改善，左下肢偶感牵扯样疼痛基本消失，腰膝酸软乏力感减轻，腰背部僵硬感稍缓解，腰背部前屈、后伸及转侧活动度增加。舌淡红，苔黄稍腻，脉弦涩，原方去红参，加入薏苡仁50克，茯苓50克，丹参50克，用法同前。嘱其注意休息，调节情志。 三诊（2012年2月12日）：患者述经上方治疗两月后，腰骶部疼痛症状减轻六成，腰膝酸软乏力感明显缓解，腰背部僵硬感改善大半，腰背部前屈、后伸及转侧活动度进一步增加，纳食增。舌质淡，苔薄白，脉弦涩，前方加骨碎补50克，继续治疗，嘱患者加强腰背部自我功能锻炼。 四诊（2012年3月20日）患者临床症状明显减轻，胸腰椎活动度明显改善。精神好转，体力较前增加，纳食增，二便调。复查血沉恢复正常，HLAB27阴性。胸腰椎CR片检查示：局部虫蚀样改变较前有所改善，其余无明显变化。医嘱患者加强自我功能锻炼，随访一年病情未见加重。 按：强直性脊柱炎，简称“强脊炎”，是脊椎及其附属组织的一种慢性自身免疫性疾病。历代医家类似“强脊炎”症状的病名记载有“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“尪痹”、“大偻”、“背偻”等。《中华人民共和国中医临床诊疗术语》于1997年将强脊炎定名为脊痹。郭剑华认为该病的发生与先天禀赋不足及肾和督脉有关。病在脊柱属督脉，督脉起于胞中，行于脊里，上通于脑，并与肾相络，与六阳经相会，统帅一身阳气。“强脊炎”的病位在肌腱与骨膜附着点，累及筋骨。肾主骨，肝主筋，筋骨之病乃肝肾之病。肾主精，肝主血，肝肾同源，精血互化，互为补充。郭剑华认为强脊炎的发病机理，主要是因肾与督脉阳气衰弱，不能温煦腰脊，肝肾精血亏虚，不能濡养筋骨，风寒湿诸邪乘虚侵袭腰部而成。在此认识基础上拟定“脊舒丸”方，证之临床，每获良效。 脊舒丸能补肾强督、驱寒化湿、活血化瘀、通经止痛。用于强直性脊柱炎所致的腰背部、骶髂关节、髋关节疼痛，脊柱不能前后左右屈伸、转侧等症。 方中熟地补肾填精，生精养血；淫羊藿补肝肾，益精气；鹿角胶补督脉，养精血，共为君药。狗脊补肾壮腰膝，利俯仰，《神农本草经》云其“主腰背强，关机缓急、周痹、寒湿膝痛”。《别录》谓：“坚脊、利俛仰、女子伤中、关节重。” 羌活主治督脉为病脊强而厥，鼓动阳气，通痹止痛，共为臣药。川断补肝肾，强筋骨；山茱萸既滋养肝肾之阴，又温肾阳，为一味平补阴阳的要药。现代药理研究证实山茱萸总甙，具有免疫调节及抗炎作用，对大鼠佐剂性关节炎有明显防治作用。 杜仲甘温，归肝、肾经。具有补肝肾、强筋骨之功。《神农本草经》云：“主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。”说明本药不仅有补肝肾强筋骨的作用，而且还有利湿的作用。现代药理研究证明，该药有镇痛及抗炎作用；桂枝和营卫，温经通阳，助阳气；白芍化瘀补血，配桂枝温经和营。 独活搜少阴伏风，白芍提取物对大鼠蛋清性急性炎症有显著抑制作用，对棉球肉芽肿亦有抑制增生作用，白芍总甙对大鼠佐剂性关节炎有明显防治作用，具有明显的抗炎及免疫调节作用；当归养血活血，通络止痛；红参益气养阳，合熟地益气生血；枸杞滋补肝肾，养血补精，共为佐药。丹参活血养血，通络止痛，且其性微寒，以防止温热药燥血生热；甲珠通经络，引药直达病所；甘草调和诸药，共为使药。 若兼湿热阻滞，加黄柏20克，苍术30克，薏苡仁50克。热盛者加生石膏20克，土茯苓20克。 本方对强直性脊柱炎所表现为腰背部及骶髂关节、髋关节疼痛，脊柱前后左右不能屈伸、转侧等症之“肝肾亏虚、寒湿痹阻、气滞血瘀”型，疗效较佳。在服药期间，结合督脉灸、电针、按摩等治疗能增加疗效。同时应指导患者加强自我保健和功能锻炼，告诫患者行走时尽量挺直腰背部，站立时尽量收服挺胸，坐位时尽量坐直背靠椅背，不可久坐沙发、软椅、矮凳，尽量不坐躺椅，睡姿仰卧或俯卧较为适宜，避免屈曲侧卧，以保持腰、胸、颈部的生理曲度，防止脊柱及髋关节变形。若骨质发生损伤，关节畸形已经发生，则难以逆转。 值得一提的是，HLAB27是人类白细胞抗原（HLA）的B位点，是人类主要组织相容性符合体I类基因表达于白细胞表面的产物，西医认为HLAB27阳性多数终生不会发生改变。经郭剑华治疗的多位“强脊炎”患者，服用中药治疗后HLAB27由阳性转为阴性，究竟是中药从基因水平干预人体基因表达发挥治疗作用呢，还是由于检验误差所致，还有待进一步深入研究。 |
