嗜睡1年余 治以清热化痰息风止痉

主诉：嗜睡1年余。患儿嗜睡，多梦，弄舌，易急躁。兴奋时全身乏力，纳馨，大便日1次、成形，有时小便黄。近日外感，察其涕黄稠，口唇红，舌体胖大，质暗红，苔薄白腻，诊其脉滑小数。

此为痰热内扰、风邪内动使然，首当治以清热化痰、息风止痉之剂。

方药： 钩藤12克（后下），金蝉花10克，炒蒺藜10克，赤白芍各10克，生山药15克，玉竹10克，紫菀10克，枇杷叶10克，荷叶8克，生白术15克， 炒黄芩8克，炒枳实12克，连翘10克，甘草6克。14剂，水煎服，日1剂。

二诊：服药后，夜寐易醒、不安，四肢多动，弄舌，易急躁，纳馨，咽中不爽，大便成形，小便略黄；时见少痰，多梦。望其舌体肿，质淡，尖红，苔薄根微黄，诊其脉沉滑小数。

路志正认为此为痰热内扰为主、夹有湿热，当以升清降浊、清热化痰、利湿和胃为治 。

方药：竹茹12克，浙贝母10克（打），僵蚕12克，姜半夏12克，茯苓30克，炒枳实15克， 黄连10克，陈皮9克，郁金10克， 炒白术12克，夏枯草15克，连翘10克，婆罗子10克，青蒿12克，碧玉散20克。14剂，水煎服，日1剂。

三诊：述服药后诸症稍有改变，胆怯，不安，弄舌，涕黄，咽中不爽，大便2日1次，偏干，小便微黄。望其舌体胖大，质暗红，苔薄欠润，诊其脉沉细小数。

辨证为：清热利湿过伐，则有伤阴之弊，临证应根据疾病不同时期的病机变化灵活化裁，方收桴鼓之效。故上方去黄连、浙贝母、茯苓、碧玉散、青蒿清热利湿之品，加炒黄芩10克，厚朴花6克，菖蒲10克，火麻仁12克，八月扎10克化浊利湿（润便）之剂。此外，妙在将“炒白术”改为“生白术”12克，一防其燥性伤阴、二取其润通之功。

共服24剂，水煎服，日1剂。

四诊：黄涕多，痰难出，不喜面食，多梦，易急躁，纳馨，大小便调，看电视时弄舌。望其舌体胖大，质淡红，苔薄白，诊其脉滑小数。上方略事化裁继以清热化痰、和胃理气诸药继服。

方药：菊花12克，金蝉花10克，僵蚕10克，炒黄芩8克，青蒿12克，莲心5克，竹茹10克，砂仁6克（后下），姜半夏8克，前胡10克，炒枳实12克，赤茯苓30克，浙贝母8克（打），炒莱菔子12克。

共21剂，水煎服，日1剂。

五诊：服药后咽中不爽，梦多有改善，纳馨，指背皮肤增厚，色暗，弄舌，易急躁，二便调。望其舌体胖大，质淡红，苔薄欠润，诊其脉沉滑，尺弦滑。

上方去浙贝母、前胡、青蒿、竹茹，“茯苓”改“土茯苓”20克，菖蒲9克，郁金9克，厚朴花10克，陈皮6克，炒白术9克。共21剂，水煎服，日1剂。

六诊：服药后有所好转，睡眠不安，多梦，在安静的状态下易入睡，易怒，弄舌，咽中不爽，有痰色白，易咳。近10日外感，流黄涕，纳谷不馨，大便调。望其面色萎黄、舌质暗红、少苔，诊其脉细滑小数。

治法：轻清宣肺，和胃降逆。

方药：荆芥穗12克，蝉蜕12克，炒蒺藜12克，牛蒡子12克，黄芩8克，枇杷叶12克，炒杏仁10克，僵蚕10克，黛蛤散8克（包），川贝母10克，薄荷8克（后下），炒三仙各12克，炒莱菔子10克，半夏曲12克，甘草6克，生姜1片，炒薏仁30克，竹沥汁30毫升（分2次兑入）。

共14剂，水煎服，日1剂。

七诊：家人复诊时代述，服药后诸症皆减，嘱其再进10剂善后。

按：嗜睡、多动证多属痰浊蒙蔽清窍、致清阳不升、浊阴不降，或痰浊内扰，或热邪伤津耗液、风邪内动而然。热邪、痰浊不清、则风动肢摇，故本案立升清降浊、清热息风之法而收显效。

路志正根据嗜睡、多动症不同时期的病机变化，首诊选用升清降浊、清热化痰、息风止痉之剂；二诊依据痰热内扰夹有湿热之病机，又佐以利湿和胃之治；三诊路志正辨证后认为，清热利湿过伐，则有伤阴之弊，临证应根据疾病不同时期的病机变化灵活化裁，方不致误。故去清热利湿之品，加化浊利湿（润便）之剂；四诊随机化裁又调以清热化痰、和胃理气诸药。

最后，又据兼证以轻清宣肺，和胃降逆法收功。此案可以窥见国医大师的立法、遣方、用药之妙。